1、 l肝性脑病又称为肝性昏迷肝性脑病又称为肝性昏迷(hepatic coma)l是是严重的肝病严重的肝病引起的以引起的以代谢紊乱代谢紊乱为为基础的基础的神经、精神综合征神经、精神综合征，其主要，其主要的临床表现为的临床表现为意识障碍、行为失常意识障碍、行为失常和昏迷和昏迷。l大部分是由各型肝硬化大部分是由各型肝硬化(70%)l部分由门体分流手术部分由门体分流手术l小部分见于各种肝炎的小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭肝功能衰竭阶段阶段l极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致脂肪肝、严重胆道感染所致l氨中毒学说氨中毒学说l假性神经递质与氨基酸不平衡
2、学说假性神经递质与氨基酸不平衡学说l-氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓（苯二氮卓（GABA/BZ)GABA/BZ)复合复合体学说体学说l氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用l星形细胞功能异常学说星形细胞功能异常学说l其他学说其他学说 锰离子、锰离子、5-5-羟色氨、内源性羟色氨、内源性阿片系统。阿片系统。l（一）氨中毒的诱发因素（一）氨中毒的诱发因素l（二）氨对神经系统的毒性作用（二）氨对神经系统的毒性作用氨的形成和代谢氨的形成和代谢机体清除氨的主要途径机体清除氨的主要途径氨对神经系统的毒性机理氨对神经系统的毒性机理l主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨主要来自肠道、
3、肾和骨骼肌生成的氨肠道最重要，每日产氨大约，每日产氨大约4g4g，大部分，大部分是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧部分是食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道pHpH值的影响。值的影响。肾脏产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰肾脏产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，也受肾小管液胺为氨，也受肾小管液pHpH值的影响。值的影响。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。l主要是主要是干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰血氨
4、过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶辅酶A A的生成，干扰大脑的三羧酸循环。的生成，干扰大脑的三羧酸循环。大脑在解毒过程中消耗大脑在解毒过程中消耗-酮戊二酸和酮戊二酸和ATPATP导致大导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。病。l急性肝衰者，脑组织可无病理改变，但多有脑急性肝衰者，脑组织可无病理改变，但多有脑水肿。水肿。l慢性肝病者，可有明显的病理改变。慢性肝病者，可有明显的病理改变。 大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形大脑、小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神经元及神经纤细胞肥大和增多、皮质变薄、神
5、经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至会累及小维消失，皮质深部有片状坏死，甚至会累及小脑和基底部。脑和基底部。l取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。及诱因的不同而不一致。l一般根据一般根据意识障碍的程度意识障碍的程度，神经系统表现神经系统表现和和脑脑电图的改变电图的改变，将肝性脑病分为四期。，将肝性脑病分为四期。一、血氨一、血氨正常人空腹静脉血氨为正常人空腹静脉血氨为40-7040-70微克微克/dl/dl动脉血氨含量为静脉血氨的动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-20.5-2倍倍慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血慢性肝性脑病
6、尤其是门体分流者多有血氨增高氨增高急性肝性脑病血氨多正常急性肝性脑病血氨多正常二、血清氨基酸测定二、血清氨基酸测定 支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨酸的增多有助色氨酸）增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。于肝性脑病的诊断。三、脑脊液的检查三、脑脊液的检查 l压力一般正常压力一般正常l蛋白可能增高蛋白可能增高l细胞数正常细胞数正常l谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密切相关
7、。切相关。四、脑电图检查四、脑电图检查 l脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。有早期发现和判断治疗效果的作用。 I 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的常的节律（节律（8-13次次/秒）变为秒）变为节律（节律（4-7次次/秒）秒） II期脑病出现期脑病出现波波 （1-5次次/秒）秒） III期脑病常出现三相波，期脑病常出现三相波， 并在昏迷期消失。并在昏迷期消失。三相波的出现常提示预后不良三相波的出现常提示预后不良五、诱发电位五、诱发电位在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入
8、大在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视觉诱发电位（觉诱发电位（VEP)VEP)、听觉诱发电位（、听觉诱发电位（AEP) AEP) 和和躯体诱发电位（躯体诱发电位（SEP)SEP)。SEPSEP诊断亚临床肝性脑诊断亚临床肝性脑病价值较大。病价值较大。六、心理智能测定六、心理智能测定对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计算，便于随访。其结果容易计算，便于随访。严重肝病和（或）广泛门体
9、侧支循环严重肝病和（或）广泛门体侧支循环有肝性脑病的诱因有肝性脑病的诱因精神紊乱、昏睡或昏迷精神紊乱、昏睡或昏迷明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼震明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼震颤，典型的脑电图改变有重要的参考价颤，典型的脑电图改变有重要的参考价值。值。u对肝硬化患者进行常规的心理智能检测可发现亚临床肝性脑病（隐性肝性脑病）。l以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，精神错乱患者应注意肝性脑病的可能。为精神病，精神错乱患者应注意肝性脑病的可能。l肝昏迷还应与中枢神经系统病变（感染，脑血管肝昏迷还应与中枢神经系统病变（感染，脑血管意外、肿瘤
10、、外伤）、糖尿病昏迷、中毒等相鉴意外、肿瘤、外伤）、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。别。一、消除诱因一、消除诱因l禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪可用东莨菪碱、异丙嗪l及时控制感染及上消化道出血及时控制感染及上消化道出血l避免快速和大量、排钾利尿和放腹水避免快速和大量、排钾利尿和放腹水l纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调二、减少肠内有毒物的生成和吸收减少肠内有毒物的生成和吸收l饮食：饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至用必需氨
11、基酸。神清后逐步增加蛋白质至404060g/d60g/d，以植物蛋白最好以植物蛋白最好l灌肠或导泻：灌肠或导泻：清除肠内积食、积血清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%33%硫酸镁硫酸镁303060ml60ml导泻导泻 乳果糖灌肠：首选乳果糖灌肠：首选l抑制细菌生长：抑制细菌生长： 抗生素应用抗生素应用 乳果糖口服：乳果糖口服：303060g/d60g/d，分，分3 3次次三、促进氨的代谢清除三、促进氨的代谢清除 l鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸 20g/dl精氨酸精氨酸l鸟氨酸鸟氨酸-酮戊二酸酮戊二酸l谷氨酸钠和谷氨酸钾谷氨酸钠和谷氨酸钾l苯甲酸钠苯甲酸钠
12、l苯乙酸钠苯乙酸钠l四、四、纠正氨基酸代谢紊乱纠正氨基酸代谢紊乱l五、五、GABA/BZ GABA/BZ 复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂l六六、防治防治脑水肿脑水肿l七七、人工肝、人工肝支持系统支持系统l八八、肝移植、肝移植l诱发因素明确且容易消除者预后较好。诱发因素明确且容易消除者预后较好。l肝功能较好，作过分流手术，由于进肝功能较好，作过分流手术，由于进 食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑 病预后较好。病预后较好。l有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能较差，预后差。较差，预后差。l由爆发性肝衰竭所致者预后最差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。l1.1.肝性脑病的常见诱因有哪些？肝性脑病的常见诱因有哪些？l2.2.肝性脑病各期的临床特点。肝性脑病各期的临床特点。l3.3.肝性脑病诊断的主要依据。肝性脑病诊断的主要依据。l4.4.肝性脑病的治疗原则。肝性脑病的治疗原则。l5.5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？有哪些？l6.6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？l7.7.肝性脑病的定义？肝性脑病的定义？ 谢谢 谢！谢！
