1、脑出血个案查房脑出血个案查房 急诊科急诊科 主要内容主要内容u1 1、病例介绍病例介绍u2 2、脑出血、脑出血相关医学知识介绍相关医学知识介绍u3 3、脑出血患者的、脑出血患者的抢救护理要点抢救护理要点u4 4、脑出血患者的、脑出血患者的用药护理用药护理u5 5、脑出血患者的、脑出血患者的病情观察病情观察u6 6、脑出血患者的、脑出血患者的护理诊断与护理措施护理诊断与护理措施u7 7、脑出血患者急性期的、脑出血患者急性期的健康宣教健康宣教学习目标：学习目标：u1 1、了解脑出血的了解脑出血的发病机制、病理生理、治疗要点发病机制、病理生理、治疗要点u2 2、熟悉脑出血的、熟悉脑出血的临床表现、并
2、发症临床表现、并发症u3 3、掌握脑出血患者的、掌握脑出血患者的抢救流程抢救流程：急救处理及医护配合：急救处理及医护配合 u4 4、掌握脑出血患者的、掌握脑出血患者的病情观察要点病情观察要点u5 5、掌握、掌握脱水药、降压药脱水药、降压药的正确用法与注意事项的正确用法与注意事项u6 6、掌握、掌握低温疗法的注意事项低温疗法的注意事项u7 7、掌握该病人的、掌握该病人的护理诊断、护理措施护理诊断、护理措施u8 8、掌握危重患者、掌握危重患者外出送检外出送检的注意事项的注意事项病历介绍病历介绍uICU-15 ICU-15 郑演郑演6262岁岁 住院号：住院号：369377369377u患者患者 男
3、性男性 6262岁岁 因突发神志障碍半小时于因突发神志障碍半小时于20112011年年5 5月月1313日日8:008:00急诊抬急诊抬送入院。患者入院前半小时，无明显诱因突发神志不清，无明显呕吐、送入院。患者入院前半小时，无明显诱因突发神志不清，无明显呕吐、大小便失禁等，在家未行特殊诊治，急诊送入我院，查头部大小便失禁等，在家未行特殊诊治，急诊送入我院，查头部CTCT提示脑提示脑干出血，为诊治，收住我科，患者起病来，精神差，未进食，大小便干出血，为诊治，收住我科，患者起病来，精神差，未进食，大小便未解。未解。u入院时体查：入院时体查：T T：36.2 R36.2 R：6 6次次/ /分分 P
4、 P：8484次次/ /分分 BPBP：178/110mmHg Spo2:94% 178/110mmHg Spo2:94% 神志呈深昏迷状，呼吸慢，双侧瞳孔等大神志呈深昏迷状，呼吸慢，双侧瞳孔等大等圆，等圆，2mm2mm大小，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，嘴角不歪，伸舌大小，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，嘴角不歪，伸舌检查不合作，颈软，四肢刺激后无明显活动，肌张力正常，指鼻试验检查不合作，颈软，四肢刺激后无明显活动，肌张力正常，指鼻试验不配合，四肢深浅感觉不合作，双巴氏征阳性，克布氏征阴性。不配合，四肢深浅感觉不合作，双巴氏征阳性，克布氏征阴性。u既往史：有高血压病既往史：有高血压病3 3级及
5、糖尿病病史，在家服用药物控制（具体不级及糖尿病病史，在家服用药物控制（具体不详）。无药物过敏史及输血史，无外伤及手术史，否认详）。无药物过敏史及输血史，无外伤及手术史，否认”伤寒、痢疾、伤寒、痢疾、结核结核“等传染病史，预防接种史不详。等传染病史，预防接种史不详。u辅助资料：（辅助资料：（2011.5.132011.5.13本院）头部本院）头部CT:CT:脑干出血（出血量脑干出血（出血量3.5ml3.5ml）u实验室检查：实验室检查：u血气分析：血气分析：Pco2:6.13kpaPco2:6.13kpa、Po2:14.49kpaPo2:14.49kpa， 胃胃内容物内容物OB(+)OB(+)u
6、血糖：血糖：11.28mmol/L11.28mmol/Lu血常规：白细胞血常规：白细胞11.211.2* *10E9/L10E9/LuE5AE5A、肝肾功能、凝血功能基本正常。、肝肾功能、凝血功能基本正常。u疾病诊断：疾病诊断：1.1.脑干出血脑干出血2.2.高血压病高血压病3 3级（极高危级（极高危组）组）3.3.糖尿病糖尿病治疗经过：治疗经过：u5-13 5-13 入院后告病危，予重症监护，心电、血压、血氧监测。急予入院后告病危，予重症监护，心电、血压、血氧监测。急予气管插管，呼吸机辅助呼吸，予输液脱水、护脑、护胃、预防感染、气管插管，呼吸机辅助呼吸，予输液脱水、护脑、护胃、预防感染、控制
7、血糖等对症支持治疗，完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝控制血糖等对症支持治疗，完善三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气、心电图，予留置导尿管，予留置胃管回抽出咖啡色血功能、血气、心电图，予留置导尿管，予留置胃管回抽出咖啡色液体液体15ml15ml予鼻饲云南白药。予鼻饲云南白药。15:10 T:39.415:10 T:39.4C C予冰毯降温。予气压治予冰毯降温。予气压治疗、中频脉冲电治疗。疗、中频脉冲电治疗。治疗经过：治疗经过：u5-14 BP:150/82mmHg,5-14 BP:150/82mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm2mm大小，对光反射迟大小，对光反
8、射迟钝，呼吸机辅助呼吸，未见自主呼吸，气管插管中吸出黄色黏稠痰液。钝，呼吸机辅助呼吸，未见自主呼吸，气管插管中吸出黄色黏稠痰液。 11:5011:50予气管切开术。患者体温高，继续冰毯降温。予气管切开术。患者体温高，继续冰毯降温。治疗经过：治疗经过：u5 515 BP:168/100mmHg,15 BP:168/100mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm2mm大小，对光反大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，1010次次/ /分，双肺呼吸音低，分，双肺呼吸音低，少许湿罗音。予记出入水量，予鼻饲流质，予红霉素眼膏护眼，继续少许
9、湿罗音。予记出入水量，予鼻饲流质，予红霉素眼膏护眼，继续冰毯降温。冰毯降温。治疗经过：治疗经过：u5 516 BP:141/87mmHg,16 BP:141/87mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm2mm大小，对光反射大小，对光反射迟钝。凝血功能、电解质基本正常，血常规：白细胞：迟钝。凝血功能、电解质基本正常，血常规：白细胞：10.810.8* *10E9/L10E9/L，血红蛋白：血红蛋白：126g/l,126g/l,血气：血气：PH:7.45,PCO2:4.53KpaPH:7.45,PCO2:4.53Kpa，PO2:6.29KpaPO2:6.29Kpa。加强胃管内营
10、养。加强胃管内营养。 治疗经过：治疗经过：u5-17 5-17 体查体查BP:165/83mmHg,BP:165/83mmHg,神志呈深昏迷状，双瞳孔神志呈深昏迷状，双瞳孔2mm2mm大小，对光反大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，1010次次/ /分，双肺呼吸音低，分，双肺呼吸音低，少许湿罗音，少许湿罗音，HR:85HR:85次次/ /分，律齐，腹软，四肢刺激后无明显活动，双分，律齐，腹软，四肢刺激后无明显活动，双巴氏征阳性，双下肢不肿。肾功能、电解质、血气基本正常。巴氏征阳性，双下肢不肿。肾功能、电解质、血气基本正常。治疗经过：治疗经过： 患
11、者经过患者经过1717天的精心治疗，目前神志呈昏睡状，双瞳孔天的精心治疗，目前神志呈昏睡状，双瞳孔2mm2mm大小，大小，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，体温波动在正常范围，对光反射迟钝，呼吸机辅助呼吸，有自主呼吸，体温波动在正常范围，血糖波动于血糖波动于10.3-12.1mmol/l10.3-12.1mmol/l。四肢刺激后无明显活动，双巴氏征阳。四肢刺激后无明显活动，双巴氏征阳性，双下肢不肿。痰培养：金黄色葡萄菌菌性，双下肢不肿。痰培养：金黄色葡萄菌菌(+)(+)，血常规：白细胞：，血常规：白细胞：10.410.4* *10E9/L10E9/L。肝肾功能、电解质、凝血功能正常。肝
12、肾功能、电解质、凝血功能正常。 相关医学知识相关医学知识1、定义：脑出血是指非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的20-30，死亡率高。 2、病因：高血压合并动脉硬化；先天性血管畸形；动脉瘤；血液病（白血病、再障、血小板减少性紫癜和血友病）；梗塞性出血；抗凝或溶栓治疗；类淀粉样血管病；脑底异常血管网（moyamoya病）；动脉炎；瘤卒中。3、病理 80位于大脑半球，主要在基底节附近（大脑中动脉的深穿支破裂），其次是各脑叶的皮质下白质，其余见于脑干和小脑。 粟粒样血管瘤；小血管坏死，溶合出血 壳核出血： 内内囊-破入脑室 丘脑出血： 内-破入脑室-外-内囊 脑疝：小脑幕疝 枕骨大孔疝4、临床表现
13、 50岁以上的高血压患者多见 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病前多无预感，仅少数患者有头痛等表现 u 发病突然，一般数分钟到数小时达到高峰发病突然，一般数分钟到数小时达到高峰u 多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高。根据出血部位，临床表现各异。血压多增高。根据出血部位，临床表现各异。临床表现u临床表现临床表现u颅高压症状：颅高压症状：( (颅高压三主征：头痛、呕吐、视颅高压三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿乳头水肿) )，多表现为突然头痛、呕吐、视物模多表现为突然头痛、呕吐、视物模糊或视力障碍。糊或
14、视力障碍。u神经系统定位体征：根据出血部位，表现各异。神经系统定位体征：根据出血部位，表现各异。偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高高u几个重要的概念1、意识水平（神志）：大脑的觉醒程度，机体对环境的感知能力及反应能力。 清醒（清楚） 嗜睡 昏睡 昏迷 模糊（朦胧）：轻度意识障碍，意识范围缩小，定向力障碍，错觉和情感反应。u2 2、意识内容：高级神经活动，定向力，感知力，注意力，记忆力，、意识内容：高级神经活动，定向力，感知力，注意力，记忆力，思维，情绪，行为。思维，情绪，行为。 谵妄：意识范围增加，定向力、自制力、注意力均障碍，丰富的谵妄：意
15、识范围增加，定向力、自制力、注意力均障碍，丰富的错觉错视。错觉错视。u特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍：u醒状昏迷醒状昏迷( (睁眼昏迷睁眼昏迷) )：u去皮层综合征去皮层综合征u无动性缄默症无动性缄默症u* *意识缺乏症：见于额叶病变意识缺乏症：见于额叶病变u* *闭锁综合征：脑桥病变多见闭锁综合征：脑桥病变多见u（* *不属于常规的意识障碍不属于常规的意识障碍）Glasgow 评分u对脑部对脑部急性急性损伤所致的神志障碍进行的评估。损伤所致的神志障碍进行的评估。u可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作为意识障碍程度（浅昏迷、可以评估脑损伤的轻、中、重度，不能作为意识障碍程度（浅昏迷、深
16、昏迷）的评估标准深昏迷）的评估标准u对慢性脑损伤的不能采取对慢性脑损伤的不能采取GCSGCS评分标准评分标准u脑疝：颅内局部或整体压力改变致使正常的结构出现在异常的位置。脑疝：颅内局部或整体压力改变致使正常的结构出现在异常的位置。1 1、颞叶沟回疝、颞叶沟回疝2 2、小脑幕切迹疝、小脑幕切迹疝3 3、枕骨大孔疝、枕骨大孔疝4 4、倒疝、倒疝基底节出血：轻型和重型基底节出血：轻型和重型脑叶出血：无瘫痪及感觉障碍者脑叶出血：无瘫痪及感觉障碍者 有瘫痪和感觉障碍者有瘫痪和感觉障碍者 发病即昏迷发病即昏迷脑干出血：脑干出血：WeberWeber综合征（中脑）综合征（中脑）小脑出血：小脑出血：脑室出血：
17、脑室出血：5 5、诊断和鉴别诊断 与神经系统疾病鉴别 与全身疾病鉴别6、治疗 保持安静，防继续出血；积极抗脑水肿，减低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。外科治疗适应征：前题：能耐受手术、家属同意小脑出血10ml,直径3厘米，血肿 大于 20毫升紧急手术基底节出血30ml脑叶出血50ml 脑室出血注意事项：1、 血压的调控 2、脱水药物的应用 3、止血药的应用 4、脑代谢药物的应用 5、 高度重视不稳定型脑出血（超早期、持续高血压、凝血功能障碍、过度用力、精神紧张、恐惧、不正确搬运、大量脱水药致颅内压过低、出血部位、形态）护理过程中的要点：护理过程中的要点：u常规护理要点：安静、
18、卧床、保持通畅的呼吸道、肢体的功能位。常规护理要点：安静、卧床、保持通畅的呼吸道、肢体的功能位。u平衡要点：水、电解质、酸碱、营养平衡要点：水、电解质、酸碱、营养控制脑水肿控制脑水肿u脑水肿脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（脑细胞水肿）：一般第三天（4848小时以后）进入高峰期，小时以后）进入高峰期，710710天为顶峰，天为顶峰，1414天左右逐渐消退，可持续到天左右逐渐消退，可持续到3 3周周u药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）药物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，胶体（白蛋白）甘露醇的脱水作用甘露醇的脱水作用u渗透性利尿，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅内水分。约渗透性利尿
19、，形成血与脑组织的渗透压差，带走颅内水分。约20302030分钟起效，（每分钟起效，（每8g8g甘露醇可脱水甘露醇可脱水100ml100ml）。持续）。持续4646小时。小时。710710天逐渐天逐渐失效。肾功能、心功能不全者需慎用。失效。肾功能、心功能不全者需慎用。u在静滴甘露醇后必须在静滴甘露醇后必须连续观测尿量连续观测尿量控制高血压控制高血压u保持适当的血压高可保证足够的脑灌注保持适当的血压高可保证足够的脑灌注u180/105mmHg180/105mmHg以下可以下可酌情酌情不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适不予降压，如无颅高压症状而血压高，需适当降压。当降压。u血压骤降：大量脱水所
20、致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中血压骤降：大量脱水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中枢调节机制障碍。多为生命垂危。枢调节机制障碍。多为生命垂危。并发症的防治并发症的防治：u感染：肺部、泌尿系感染感染：肺部、泌尿系感染u应激性溃疡应激性溃疡u压疮压疮u深静脉血栓，栓塞风险深静脉血栓，栓塞风险u中枢性高热：物理降温、冬眠或溴隐亭中枢性高热：物理降温、冬眠或溴隐亭u中枢性低钠（稀释性低钠，抗利尿激素分泌异常综合征）：缓慢补钠中枢性低钠（稀释性低钠，抗利尿激素分泌异常综合征）：缓慢补钠u中枢性尿崩：每日尿量中枢性尿崩：每日尿量4000ml4000ml，或每小时尿量，或每小时尿量200m
21、l200ml连续连续2 2小时，伴小时，伴有尿比重的降低。可使用卡马西平，垂体后叶素或鞣氨加压素。有尿比重的降低。可使用卡马西平，垂体后叶素或鞣氨加压素。u以上如排除下丘脑以上如排除下丘脑- -垂体损伤则提示预后不良垂体损伤则提示预后不良注意事项注意事项u急性高血压可致脑出血急性高血压可致脑出血u脑出血有活动型和稳定型两种脑出血有活动型和稳定型两种u多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等u4848小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于脑梗死小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于脑梗死u高血压脑出血好发部位：豆纹动脉、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉
22、、高血压脑出血好发部位：豆纹动脉、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞叶白质分支顶枕叶及颞叶白质分支影像检查影像检查u磁共振：超急性期（磁共振：超急性期（0-20-2小时）小时）T1T1低信号低信号T2T2高信号，与梗死不易区分；高信号，与梗死不易区分；急性期（急性期（2-482-48小时）小时）T1T1等信号、等信号、T2T2低信号；亚急性期（低信号；亚急性期（3D-3W3D-3W）T1T2T1T2均成高信号；慢性期（均成高信号；慢性期（3W3W）T1T1低信号低信号T2T2高信号（受血红蛋白影响）高信号（受血红蛋白影响）护理评估护理评估u病史病史u高危因素、诱因、局灶和全脑症状、高危因
23、素、诱因、局灶和全脑症状、CTCT所见所见u身体评估身体评估u肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。u辅助检查辅助检查u头颅头颅CTCT或或MRIMRI 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼运动言语反应运动反应自动睁眼 4分定向力正常 5分能按指令动作 6分言语呼唤后睁眼反应 3分应答错误 4分对针痛能定位 5分 痛刺激后睁眼反应 2分言语错乱 3分对针痛能躲避 4分痛刺激后无睁眼反应 1分言语难辨 2分刺痛肢体屈曲反应 3分 无言语反应 1分刺痛肢体过伸反应2分肢体无反应 1分护理问题护理问题 uP1 P1 低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损
24、有关。低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。uP2 P2 急性意识障碍急性意识障碍 ：与疾病本身及颅高压有关：与疾病本身及颅高压有关uP3 PCP3 PC：脑再出血：脑再出血uP4 P4 生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。uP5 P5 体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。uP6 PCP6 PC：应激性溃疡：应激性溃疡uP7 P7 营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。不足及机体高代谢状态有关。uP8 P8 有感染
25、的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。有关。uP9P9有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床及留置各种管道有关有皮肤黏膜受损的危险与长期卧床及留置各种管道有关uP10 PCP10 PC：静脉血栓形成：静脉血栓形成uP11 PCP11 PC：废用综合征：废用综合征P1P1低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。1 1、给氧、给氧2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅3 3、抢救用物备于床旁、抢救用物备于床旁4 4、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，
26、做好相应的抢救配合。5 5、做好呼吸机的管理。、做好呼吸机的管理。6 6、心理支持、心理支持 呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频率、节呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频率、节律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白、还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白、发绀等。若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；发绀等。若呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于若呼吸过慢少于1010次次分，常提示脑疝。窒息性分，常提示脑疝。窒息性呼吸主要见于危重患者，脑干呼吸中枢损伤。潮呼吸主要见于危重患者，脑干呼吸中枢损伤。潮式
27、呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼吸是式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼吸是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示脑干脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示脑干下部功能障碍，预示病情危重。下部功能障碍，预示病情危重。P2P2急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关。1 1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。旦出现应立即报告医生。2 2、
28、配合抢救、配合抢救: :保持呼吸道通畅，防止舌根后坠保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在水降颅压药物如静滴甘露醇应在15153030分钟分钟内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物监护仪、呼吸机和抢救药物。 脱水药的使用脱水药的使用1 1、方法正确。（、方法正确。（9 9号以上针头快速滴入）号以上针头快速滴入）2 2、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压
29、监护仪时根据颅、时间正确。（严格遵医嘱规定时间滴入，有颅内压监护仪时根据颅压调整使用时间）压调整使用时间）3 3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4 4、注意有无过度脱水症状。、注意有无过度脱水症状。5 5、观察滴注甘露醇引起的并发症。、观察滴注甘露醇引起的并发症。甘露醇的不良反应甘露醇的不良反应u1 1、静脉炎、静脉炎u2 2、肾功能损害、肾功能损害u3 3、电解质紊乱、电解质紊乱u4 4、容量改变引起心衰、容量改变引起心衰u5 5、过敏性荨麻疹、休克等、过敏性荨麻疹、休克等脑出血抢救患者的医护配合抢救分工脑出血抢救患者的医护配合抢救分工u号：负责组织抢
30、救，负责循环复苏。如胸外心脏按压、号：负责组织抢救，负责循环复苏。如胸外心脏按压、除颤等，一般由医生担任除颤等，一般由医生担任u号：负责保持呼吸道通畅，如气管插管、应用呼吸机、号：负责保持呼吸道通畅，如气管插管、应用呼吸机、给氧等，由急诊护士、护士长或医生担任。给氧等，由急诊护士、护士长或医生担任。u号：负责开放静脉通道，推药，包括深静脉插管，由护号：负责开放静脉通道，推药，包括深静脉插管，由护士担任。士担任。u号：负责配制药液，核查口服医嘱，由护士担任。号：负责配制药液，核查口服医嘱，由护士担任。u号：负责抢救记录，维持秩序，由护士担任。号：负责抢救记录，维持秩序，由护士担任。u如果如果5
31、5人抢救，则按以上分工，各自到位。人抢救，则按以上分工，各自到位。u如果如果4 4人抢救，号由一人担任。人抢救，号由一人担任。u如果如果3 3人抢救，号由一人担任。人抢救，号由一人担任。u如果如果2 2人抢救，号由一人担任，号由一人担任。人抢救，号由一人担任，号由一人担任。 P3 PCP3 PC：脑再出血：脑再出血1 1、监测意识、瞳孔、呼吸频率、节律形态变化，定、监测意识、瞳孔、呼吸频率、节律形态变化，定时监测生命体征变化、血氧饱和度及血气指标，时监测生命体征变化、血氧饱和度及血气指标，出现异常应及时处理。遵医嘱正确使用脱水降颅出现异常应及时处理。遵医嘱正确使用脱水降颅压药物。压药物。2 2
32、、急性期严格卧床休息、急性期严格卧床休息2-32-3周周, ,抬高床头抬高床头15-3015-30度度, ,以以减轻脑水肿。保持环境安静、安全，避免各种刺减轻脑水肿。保持环境安静、安全，避免各种刺激，各项治疗护理集中进行。激，各项治疗护理集中进行。3 3、保持大便通畅：因脑出血患者需严格卧床，由于、保持大便通畅：因脑出血患者需严格卧床，由于肠蠕动减慢，患者容易出现排便困难、便秘。因肠蠕动减慢，患者容易出现排便困难、便秘。因此，排便护理对于出血患者至关重要。因排便用此，排便护理对于出血患者至关重要。因排便用力诱发患者脑疝的出现，加重患者病情。力诱发患者脑疝的出现，加重患者病情。颅内压的观察要点颅
33、内压的观察要点u颅内压增高的特异性表现有头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征。颅内压增高的特异性表现有头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征。u其他症状可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、复视等。其他症状可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、复视等。u颅内压增高严重时有生命体征变化如血压升高、脉搏及呼吸减慢。颅内压增高严重时有生命体征变化如血压升高、脉搏及呼吸减慢。u对脑出血患者进行监测的过程中结合这些临床表现及生命体征即可判对脑出血患者进行监测的过程中结合这些临床表现及生命体征即可判断颅内压有无增高。断颅内压有无增高。 降低颅内压的方法降低颅内压的方法u抬高床头抬高床头1515-30-3
34、0u冬眠降温冬眠降温u脑室穿刺引流脑室穿刺引流u激素和脱水利尿药应用激素和脱水利尿药应用u尽可能减少盐、水的摄入，不给麻醉药和血管扩张药等尽可能减少盐、水的摄入，不给麻醉药和血管扩张药等P4P4生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。限制有关。1 1、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的化饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给。充分和均衡供给。2 2、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生等生活上照顾
35、，满足病人生活需求；做好口腔生等生活上照顾，满足病人生活需求；做好口腔护理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防护理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者压疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激。衣被干燥整洁以减少机械性刺激。3 3、安全护理：、安全护理：4 4、康复护理：急性期协助患肢取良肢位，、康复护理：急性期协助患肢取良肢位， 协助关协助关节被动运动。康复期辅以针灸、理疗、按摩，防节被动运动。康复期辅以针灸、理疗、按摩，防止肌肉萎缩和关节挛缩，促进知觉恢复。止肌肉萎缩和关节挛缩，促进知觉恢复。P5P5体温异常体温异常
36、高热：与体温调节中枢受损有关。高热：与体温调节中枢受损有关。1 1、降温：选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。、降温：选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。2 2、加强观察：一般每天测量体温、加强观察：一般每天测量体温4 4次，高热时每次，高热时每4 4小时测量小时测量1 1次。注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的次。注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。变化。3 3、补充营养与水分：予高热量、高蛋白、高维生素且易消、补充营养与水分：予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮食，少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体化的流质饮食，少量多餐，以补充高热的消耗，
37、提高机体抵抗力。每日补水抵抗力。每日补水250025003000ml3000ml为宜，以补充高热消耗的为宜，以补充高热消耗的大量水分并促进毒素和代谢产物的排出。大量水分并促进毒素和代谢产物的排出。4 4、保证休息：绝对卧床休息。为患者提供安静、室温适宜、保证休息：绝对卧床休息。为患者提供安静、室温适宜的休息环境。的休息环境。5 5、保持清洁舒适：做好口腔护理、皮肤护理。、保持清洁舒适：做好口腔护理、皮肤护理。中枢性发热的特点 是指因中枢神经系统病变引起体温调节中是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性高热主要有下列特枢异常所产生的发热。中枢性高热主要有下列特点：点：u突然
38、高热，体温可直线上升达突然高热，体温可直线上升达4040以上，持续高以上，持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降到正热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降到正常。常。u躯干温度高，肢体温度次之，两侧温度可不对称，躯干温度高，肢体温度次之，两侧温度可不对称，相差可超相差可超0.5.0.5.u体温易随外界温度变化而波动。体温易随外界温度变化而波动。u虽然高热但中毒症状不明显，不伴寒战，无感染虽然高热但中毒症状不明显，不伴寒战，无感染证据，一般不伴有白细胞增高或总数升高。证据，一般不伴有白细胞增高或总数升高。u无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全无颜面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全
39、身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。u一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。中枢性发热的护理中枢性发热的护理 中枢性高热患者使用抗生素及解热药一般无效，这是因为体温调中枢性高热患者使用抗生素及解热药一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响。所以不产生降温的临床效果。节中枢受损，解热药难以对其产生影响。所以不产生降温的临床效果。但用物理降温效果较好，效果差者需及时采用冬眠低温疗法。但用物理降温效果较好，效果差者需及时采用冬眠低温疗法。P6 PCP6 PC：应激性溃疡：应激性溃疡1 1、病情监测：观察病
40、人有无胃痛、呕血便血等症状和体、病情监测：观察病人有无胃痛、呕血便血等症状和体征，通过胃管回抽胃液观察胃液的颜色与性状如有异征，通过胃管回抽胃液观察胃液的颜色与性状如有异常及时留取标本查隐血试验，及时留取大便标本查隐常及时留取标本查隐血试验，及时留取大便标本查隐血试验。观察有无上消化道出血和出血性休克表现并血试验。观察有无上消化道出血和出血性休克表现并做好相应的防护处置措施。做好相应的防护处置措施。2 2、饮食护理：遵医嘱禁食或给予清淡易消化无刺激性营、饮食护理：遵医嘱禁食或给予清淡易消化无刺激性营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜。养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜。 3 3、用
41、药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物并密、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物并密切观察用药后反应。切观察用药后反应。4 4、心理护理：向患者家属做好解释宣教和安慰工作，创、心理护理：向患者家属做好解释宣教和安慰工作，创造安静舒适环境保证病人休息。造安静舒适环境保证病人休息。P7P7有营养失调有营养失调低于机体需要量的危险：与意低于机体需要量的危险：与意识障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。识障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。 1 1、昏迷不能进食者鼻饲流质，、昏迷不能进食者鼻饲流质，4-54-5次次/ /天，每次天，每次200-300ml,200-300ml,如牛奶、豆浆
42、、藕粉、蒸蛋或混合匀如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无胃潴留、上消化浆等。定时回抽胃液，观察有无胃潴留、上消化道出血等情况。保持口腔清洁。道出血等情况。保持口腔清洁。2 2、遵医嘱予静脉补充营养。、遵医嘱予静脉补充营养。3 3、密切关注水、电解质的平衡。、密切关注水、电解质的平衡。4 4、观察大便的颜色、性状及量，、观察大便的颜色、性状及量，保持大便通畅。保持大便通畅。P8P8有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。性操作影响有关。1 1、监测感染征象。、监测感染征象。2 2、预防感染：采取切实可行的措施预防感染的发生：
43、、预防感染：采取切实可行的措施预防感染的发生：A A将患者安置于单将患者安置于单人房间，病室定期通风并作空气消毒。人房间，病室定期通风并作空气消毒。B B各项检查治疗严格无菌操作，各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。C C加强生活护理，加强生活护理，尤其是口腔和会阴部皮肤黏膜的卫生。尤其是口腔和会阴部皮肤黏膜的卫生。D D做好管道常规护理。做好管道常规护理。3 3、用药护理：遵医嘱合理使用抗菌药物并观察药物的疗效和不良反应。、用药护理：遵医嘱合理使用抗菌药物并观察药物的疗效和不良反应。P9P9有皮肤黏膜受损的危险
44、：与长期卧床及留有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床及留置各种管道有关置各种管道有关1 1、评估皮肤黏膜情况检查受压部位有无发红、脱屑、感染等。、评估皮肤黏膜情况检查受压部位有无发红、脱屑、感染等。2 2、皮肤的一般护理。、皮肤的一般护理。3 3、做好口腔护理。、做好口腔护理。4 4、眼睑闭合不全者予以眼罩遮挡及点眼药涂眼膏等保护以防止角膜炎症、眼睑闭合不全者予以眼罩遮挡及点眼药涂眼膏等保护以防止角膜炎症、溃疡。溃疡。P10 PCP10 PC：下肢静脉血栓形成：下肢静脉血栓形成1 1、动态观察患者皮肤黏膜色泽、肢端温度、动态观察患者皮肤黏膜色泽、肢端温度、 双侧肢体功能、腿围大小；双侧肢体功能、腿
45、围大小；凝血功能、血常规及相关生化指标。凝血功能、血常规及相关生化指标。2 2、早期根据病情进行床上肢体被动功能锻炼，促进局部血液循环。、早期根据病情进行床上肢体被动功能锻炼，促进局部血液循环。3 3、遵医嘱给予双下肢气压治疗。、遵医嘱给予双下肢气压治疗。P11 PCP11 PC：废用综合征：废用综合征 偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。健康教育健康教育u避免诱因，保持情绪稳定避免诱因，保持情绪稳定u控制血压，减少危险因素控制血压，减少危险因素u康复指导，肢体锻炼康复指导，肢体锻炼u遵医嘱按时服药，定期复查遵医嘱按时服药，定期复查
