1、脑出血术后护理脑出血术后护理基本资料基本资料 患者张三，男性，50岁，XX人，小学文化，自费。患者育有1子，家庭关系和睦，家属关心。患者未发现过敏史。社会支持系统完善。简要病史简要病史主诉：因“突发头疼10小时余，被发现昏迷1小时余”入院。 入科诊断：1.右侧自发性脑出血破入脑室 2.高血压病 3.急性冠脉综合征 在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”简要病史简要病史入科查体： 患者昏迷，气管插管接呼吸皮囊辅助通气带入，耳温36.1，心率72次/分，血压166/78mmHg，经皮血氧饱和度98%。左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔不规则，对光反射均消失。听诊双肺呼吸音粗/对称，从气道内吸出中等量黄白色痰
2、液，肌张力正常，四肢肌力不配合。肠鸣音1次/分。头部术区敷料包扎干燥，左右脑室引流管一根带入，导尿管带入，尿色清，固定妥，全身受压处皮肤完整。GCS总评分1+T+1，ADL评分四级，Braden评分11分，跌倒评分8分。简要病史简要病史治疗情况： 入科后予ICU护理常规，重症监护，告病危，特别护理，气管插管接机械通气(模式 BIPAP，PS 12cmH2O，PC 24cmH2O，PEEP 4cmH2O，f 14次/分，FiO2 50%)，右锁骨下静脉置管，并予消炎、抑酸护胃、降颅压、止血、促醒等治疗。简要病史简要病史血气分析血气分析PHPHPOPO2 2mmHgmmHgPCOPCO2 2mmH
3、gmmHgK K+ +mmol/Lmmol/LNaNa+ + mmol/Lmmol/LCaCa2+2+ mmol/Lmmol/L6-1 17:006-1 17:007.497.49213.0213.027.027.03.53.51361360.990.996-1 19:006-1 19:007.437.43163.0163.034.034.03.63.61431431.161.16简要病史简要病史血常规、凝血功能血常规、凝血功能血红蛋白血红蛋白g/Lg/L血小板血小板1010* *9 9PTPT秒秒APTTAPTT秒秒D-D-二聚体二聚体6-1 18:006-1 18:001121129595
4、121232320.270.27简要病史简要病史目前情况： 患者昏迷，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔不规则，对光反射均消失，气管插管接呼吸机辅助通气，经皮氧饱和度100%，听诊双肺呼吸音粗/对称，经气管插管可吸出中等量黄白色痰液。耳温37.037.7，心率6772次分，有创血压120-150/60-90mmHg 。四肢肌张力高，四肢肌力不配合。导尿管通畅在位，留置第3天，尿量2000-2500ml/d，尿色清。芬太尼针0.05mg泵入，CPOT评分1分。简要病史简要病史 胃管通畅，置入60cm，留置第3天，瑞代500mlQD，以30ml/h维持下胃内无潴留。腹平软，肠鸣音2-3次/分，大便未解
5、。左脑室引流管置管第3天，置入12cm，每日可引流出70-155ml淡血性液体，敷料干燥，右脑室引流管置管第3天，置入11cm，每日可引流出30-135ml淡血性液体，敷料干燥。全身受压处皮肤完整。 GCS总评分1+T+3， ADL评分四级，Braden评分11分，跌倒评分8分。 可能存在护理问题可能存在护理问题 昏迷 气道管理（误吸等） 营养 感染 高热 活动相关 皮肤相关 并发症等等护理诊断和措施护理诊断和措施一、急性意识障碍：与脑出血有关 1、做好患者的全部生活护理，预防压疮，定时翻身，翻身时不可拖、拉、拽。预防压疮和肺部感染。做好各导管护理，观察引流液的色、质、量，并记录，确保引流管的
6、妥善固定、密闭、通畅。发现异常及时汇报并处理。 2、绝对卧床休息，床头部抬高，降低颅内压，减轻脑水肿。保持病室环境整洁安静，控制噪音，维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3、密切观察生命体征、瞳孔、意识、肌力、出入量等变化，发现异常，及时汇报医生并处理。4、做好气道管理，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，加强翻身和鼓肺，观察痰液的色量质，做好气道湿化。5、保持肢体功能位，做好肢体功能锻炼一日三次。6、给予冰帽使用，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。7、保护眼睛，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。护理诊断和措施护理诊断和措施护理诊断和措施护理诊断和措施二、清理呼
7、吸道无效：与咳痰无力、痰液粘稠有关1、保持呼吸道通畅，及时清理气道分泌物，无菌操作。加强气道湿化。2、密切观察患者呼吸、意识、瞳孔变化。3、观察及记录患者痰液色、性、量情况。4、加强翻身鼓肺。5、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。6、遵医嘱使用化痰、抗生素等药物。三、有感染的危险：与各导管留置等有关1、监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。2、严格无菌操作，避免感染。3、定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理。4、尿袋位置合理，翻身时注意不要高于耻骨联合以免逆行感染，根据PH值定时更换导尿管，做好会阴护理。5、床头抬高30度，做好手卫生，及时清
8、理呼吸机管道积水，保证合适的湿化，做好肢体功能锻炼预防血栓形成，保持气囊压力合适，每周更换呼吸机管路，平时注意保证管路任一部份均不高于病人端，尽早停用应激性溃疡溃疡预防药物，做好呼吸道分泌物培养等。护理诊断和措施护理诊断和措施四、活动无耐力：与脑出血引起的肢体功能障碍有关1、保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩。2、肢体功能锻炼护理：按摩可促进局部的血液、淋巴液回流， 防止和减轻浮肿。每日3次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围，下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。3、气压泵治疗等。护理诊断和措施护理诊断和措施
9、护理诊断和措施护理诊断和措施五、有皮肤粘膜完整性受损的危险：与长期卧床有关1、保持皮肤清洁避免摩擦，清洁时用轻拍式或冲洗式。2、经常改变体位。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压,促进局部血液循环。防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。3、保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。维持足够的营养及体液摄入以保持体内充足的水分。4、做到勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。5、评估患者营养状况、皮肤完整性情况。护理诊断和措施护理诊断和措施六、还有哪些可能发生的护理诊断1、体温过高2、营养失调（低于机体需求量）3、其他并发症并发症七、潜在并发症
10、:脑疝、猝死、MODS、消化道出血、血栓、压 疮、肺不张、误吸、心率失常等等健康宣教健康宣教 避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。 饮食清淡，多吃含水分、纤维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物。 生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。 避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。 康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下康复训练循序渐进，持之以恒。 定期测量血液，复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。脑出血术后相关护理脑出血术后相关护理（一）神经系统观察（一）神经系统观察 嗜睡嗜睡：是
11、一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。 模糊：模糊：意识障碍较嗜睡深、表现为定向力障碍、思维和语言不连贯、可有错觉幻觉、躁动不安、谵妄和精神错乱等表现 昏睡昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射存在。 浅昏迷浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 深昏迷深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。（一）神经系统观察（一）神经系统观察睁眼反应睁眼反应
12、言语反应言语反应 运动反应运动反应自动睁眼 4 回答切题 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 回答不切题4 刺痛能定位 5 刺激睁眼 2 言语含糊 3 刺痛能躲避 4不能睁眼 1 呻吟声 2 刺痛能屈曲 3 不能言语 1 刺痛能伸直 2 不能运动 1 （一）神经系统观察（一）神经系统观察正常的瞳孔：正常的瞳孔： 自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆，边缘整齐 对光反射灵敏：亮光下可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可复原。 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大 副交感神经兴奋时，如表
13、现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小（一）神经系统观察（一）神经系统观察瞳孔的观察瞳孔的观察 大小 形状 对光反射：直接反射 间接反射 灵敏 迟钝 消失 检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面，最好用较聚光的光源看 用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔 应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称（一）神经系统观察（一）神经系统观察 临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状 双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现 双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损 双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也
14、可以出现 使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大 因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较（一）神经系统观察（一）神经系统观察肌力的分级：肌力的分级：0-50-5级共六级级共六级 0级：完全瘫痪 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常（二）生命体征观察（二）生命体征观察体温：脑出血高热常见中枢性高热。 体温39-40以上，持续高热不退，无寒战。 体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。 全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降 温有效。 （二）生命体征观
15、察（二）生命体征观察 脉搏：由快而弱转为慢而有力，提示可能发生脑疝 血压：维持正常血压保证脑灌注压预防颅内压增高 呼吸：可以通过观察呼吸频率、节律、幅度、血氧饱和 度来判断病情变化，不规则的呼吸往往提示 脑干出血 ；颅内压增高初期，呼吸变浅变慢，脑疝发展到中晚期 ，呼吸转为深而漫，最后出现潮式或叹息样呼吸。加强 巡视，不能依赖于监护仪。 。（三）脑室引流管护理（三）脑室引流管护理 正常脑脊液无色透明，无沉淀。 术后1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。 如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血。 发现脑脊液混浊
16、，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检。（三）脑室引流管护理（三）脑室引流管护理 更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。 严格无菌操作，严防逆行感染，搬动病人时应夹闭引流管，防止引流液逆流。用碘酒消毒穿刺点，遵医嘱服用抗生素抗头部感染，引流时间开颅术后3-4天，一般不超过7天。 每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。（三）脑室引流管护理（三）脑室引流管护理 严格保持引流袋无菌，引流袋悬挂于床头，高于脑室10-15 cm处或遵医嘱，切不可随意移动引流袋的高度，
17、位置过高影响脑脊液引流，使颅内压增高，过低使脑脊液流失，导致颅内压低。 切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量。保持引流管的通畅保持引流管的通畅 引流管不可受压、扭曲、打折、成角。 肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通畅。 在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。拔管护理拔管护理 一般术后3-4 d，脑水
18、肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过7 d。 拔管前1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高。 拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生。相关并发症的观察及预防相关并发症的观察及预防 颅内感染：可因操作中无菌观念不强、穿刺器械及引流装置消毒不严、穿刺部位有炎症或感染，持续引流时间过长等引起。相关并发症的观察及预防相关并发症的观察及预防 预防措施 ： (1)进行各种操作时应严格遵守无菌技术要求，整个引流系统应保持密闭和无菌，不可任意拆卸或在引流袋上穿刺 (2) 预防脑脊液倒流，更换引流袋时应先夹紧引流管
19、，引流袋应悬挂于床头，不可过高或过低，引流不畅时，及时查清原因并通知医生相关并发症的观察及预防相关并发症的观察及预防 脑疝：因引流袋位置过低或变化体位时，接头脱落，使脑脊液流出过多、过快，颅内压力突然降低，引起脑脊液动力浮上的巨大变化，使脑干上移而发生小脑疝;也可因引流不畅，高颅压得不到纠正，而发生枕骨大孔疝。相关并发症的观察及预防相关并发症的观察及预防 预防措施 ： (1)更换引流袋和调节引流袋高度时，应避免大幅度升降 (2)保持引流管通畅，勿使引流管受压、曲折，观察引流 管是否通畅 (3)观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，床头抬高避免 一切颅内压增高的因素：呼吸道梗阻、高热、剧烈咳 嗽、便
20、秘等。合理使用镇静镇痛药物，监测颅内压整体护理整体护理 环境环境：保持病室安静，避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累，避免声、光刺激等诱发再出血的因素 体位体位：绝对卧床休息4-6周，尽量少搬动病人，避免震动其头部，采取头部抬高 15-30促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿 饮食饮食：入院后予暂禁食，逐步给予高热量、高维生素和蛋白质的流质、半流质饮食过度到软食，观察进食时有无恶心呕吐，吞咽功能，有无呛咳不适，昏迷及吞咽障碍患者给予早期鼻饲。整体护理整体护理 病情观察病情观察：意识、瞳孔、生命体征、格拉斯评分、肌力、肌张力及头痛、呕吐、视乳头水肿或躁动不安、患者主诉等。 躁动护理：躁动护理：分析躁动的因素：有无发生颅内高压、呼吸道不畅所致缺氧、尿潴留引起膀胱过度充盈等；观察患者是否由安静转躁动或躁动转安静，应提高警惕；躁动明显者给予适当约束，必要时按医嘱使用镇静剂。 球结膜出血、水肿：球结膜出血、水肿：用红霉素眼膏涂敷,并以无菌纱布或凡士林纱布覆盖,保护角膜,防止角膜溃疡。整体护理整体护理 运动和感觉障碍的护理运动和感觉障碍的护理: :应注意保持良好的肢体功能位，防止足下垂，爪形手，髋外翻等后遗症，恢复期指导病人积极进行肢体功能锻炼，用温水擦洗患肢，改善血液循环，促进肢体知觉的恢复。 导管护理导管护理 心理护理、健康宣教心理护理、健康宣教
