1、脑出血病人的护理查房主讲人：XXX目录Contents主要内容病历简介护理原则疾病介绍1 1病历简介一一病例简介基本情况：姓名：谷德锁 科别：ICU 床号：9病历号：A051595 性别：男 年龄：81岁入院时间：2015年12月18日 住址：马鞍山市婚姻：已婚 病情叙述者：患者本人 可靠 主诉：突发左侧肢体活动失灵口齿不清3小时。现病史：患者自述3小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体无力伴口齿不清，摔倒在地，家人发现后急送入我院，给予头颅CT“右基底节脑出血”，本次发病于今日上午8:30左右在户外活动时，突发左侧肢体活动失灵，持物不能，伴口齿不清。急诊左侧血压 160/100mmHg；门诊拟“
2、脑出血 高血压病”收住入院治疗。病程中无发热、抽搐，无恶心呕吐，有意识障碍，无二便失禁。平素睡眠、饮食尚可。既往史： 平素健康状况一般，否认疾病史；否认传染病史；预防接种不详；有手术外伤史，否认输血，否认药物过敏史。余病史无特殊。二二病例简介查体：T 36.5 P 80次/分 R 15次/分 BP 150/80 mmHg意识模糊 ，发育正常，营养一般，推入病房。自主体位，查体不合作。头颈查体正常。瞳孔大小左2.0mm，右2.0mm，左右眼直接对光反射及间接对光反射都敏感。双眼向右侧凝视。唇红，湿润，口角左偏，无紫绀。心肺腹部（-）。余查体未见异常。神经专科检查：意识：模糊，言语：含糊；失语：无
3、。脑神经：无异常；运动系统：左上肢肌力近端0级远端0级，左下肢肌力近端0级远端0级。右上、下肢肌力近端5级远端5级。肌张力：左侧降低，右侧正常。不自足运动：无；肌束震颤：无。二二病例简介辅助检查：头颅CT（12-18）：1.右侧基底节区脑出血。并馈入脑室；2.两侧大脑皮层下动脉供血不足伴老年性脑改变；3.左侧基底区腔梗。头颅CT(12-21)：1.右侧基底节区出血术后改变，伴破入两侧侧脑室。2.左侧基底节区腔隙性梗塞。3.皮层下动脉供血不足；4.右颞顶骨质缺损，邻近皮下少量积气；5.右颞顶叶低密度影，水肿？缺血灶？请结合临床。二二病例简介二二病例简介实验室检查：凝血检验（12-18）：凝血酶原
4、时间22.3s 部分凝血活酶时间 64.2s 血常规（12-18）：血红蛋白106g/L 血生化(12-21)：血糖7.52mmol/L 脂蛋白 467.00mg/L 钾 3.30mmol/L 二氧化碳19.50mmol/L 阴离子间隙 21.80 钙1.95mmol/L C 反应蛋白111.90mg/L 载脂蛋白A1 1.02g/L 同型半胱氨酸 21.4umol/L 胱抑素C2.08mg/L 血常规（12-21）：淋巴细胞比率 4.8 中性粒细胞比率 90.8 淋巴细胞计数0.4 血红蛋白92g/L 红细胞压积0.293 血小板75x109个/L凝血检验（12-21）：纤维蛋白原5.03s
5、 部分凝血活酶时间 51.4s D-二聚体 3.1s 初步诊断：1. 脑出血2. 高血压病诊疗过程： ICU护理常规，特级护理 完善相关检查 予以脱水，降低颅内压，支持对症处理对症治疗二二病例简介目前用药： 头孢地嗪 沐舒坦 神经节苷脂 醒脑静 丙泊酚（持续泵入）二二病例简介2 2护理原则三三护理原则绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持病室安静，空气流通；床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。 保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，预防压疮和肺部感染保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。做好患者的皮肤护理、心理护理，口腔护理及生活护理，并
6、保持大便通畅，预防并发症。基础护理 1三三护理原则 躯体移动障碍 ：与肌力下降，肢体偏瘫有关 自理缺陷：与肢体偏瘫有关 语言沟通障碍 脑组织灌注量不足 意识障碍 潜在并发症-脑疝 潜在并发症-上消化道出血 患者烦躁明显 有自行拔管的危险 有营养不良的可能 ：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关护理诊断2护理措施： 保持病人舒适体位。 翻身拍背，每2小时1次。 做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次
7、。 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 1. 躯体移动障碍 护理诊断与措施护理措施： 1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。 2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。护理目标： 1 病人卧床期间的生活需要得到满足。 2 病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。 2. 自理缺陷 护理诊断与措施护理措施： 1 热情
8、接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。 2 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。 3 气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4 文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。 5 对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。 护理目标： 1 病人主动表达自己的感受和需要。 2 病人表达需要的要求得到理解。 3. 语言沟通障碍 护理诊断与措施护理措施： 1 病人静卧，取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅2 高流量输氧，保持呼吸道通畅。 3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。 4 监护
9、仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等5 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重。及时报告医师处理。 6 视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。 7 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常，及时报告医师，并协助处理。护理目标： 1 病人脑组织灌注不足的表现减轻。 2 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 4. 脑组织灌注量不足 护理诊断与措施护理措施： 1 监测神志2 保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）吞咽、咳
10、嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。 5 做好生理护理。 （1）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 （2）翻身时注意保持肢体功能位置。 护理目标： 1 病人意识障碍程度减轻。 2 病人无继发性损伤。 5. 意识障碍 护理诊断与措施护理措施： 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。 掌握脑疝的前驱症状，异常情况，及时通知医师处理。 急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。 将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 护理目标：1. 避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 2.
11、 减轻脑疝对脑实质的损伤。 争取抢救时间：挽救病人生命。 6. 潜在并发症-脑疝 护理诊断与措施护理措施 密切监测血压和脉搏，必要时记录出入水量。 嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人 出现症状时，迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液 及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物 监测大便的性质、颜色、量，及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现 做好饮食指导护理目标：1.防止发生失血性休克。防止病情恶化。 2.使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。 7. 潜在并发症-上消化道出血 护理诊断与措施护理措施： 1. 针对烦躁的
12、原因进行对症处理。2. 作好对病人的沟通，讲解管道留置对他病情恢复的重要性。3. 调整患者的睡眠时间，白天叫醒患者，给他听新闻、看电视。把睡觉时间放在晚上。这也利于家属的休息。4. 加强对患者家属的宣教。5. 值班护士应加强巡视，分析烦躁的原因，做好相应的护理。护理目标： 1 病人烦躁情绪缓解8. 患者烦躁明显 有自行拔管的危险护理诊断与措施护理措施： 1 术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者，予以少量流质饮食。 2 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。 3 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂。 4 保证胃肠营养的热卡供给。流质饮食6
13、-8次/d，每次200mL；软食4-5次/d；高蛋白饮食3次/d；以使每天热量供给在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。 5 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500mL，20%白蛋白50mL等。 护理目标： 1 病人的营养需要得到满足。 2 造成营养不良的因素减少或被控制。 9. 有营养不良的可能 护理诊断与措施护理措施： 1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。限制体位者，受压部位轮流减压。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时擦洗局部。 4 为病人擦澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、
14、搓，受压部位扑爽身粉。 5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6 勤剪指甲，防止自伤。 7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。护理目标：病人无皮肤损伤。 10. 有皮肤受损的可能 护理诊断与措施三三护理原则引流装置的安放严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口的高度距侧脑室平面 10-20cm，以维持正常脑脊液压力。 严密观察引流管是否通畅当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做好记录 详细观察引流液的量、颜色及引流速度在颅内有继发感染、
15、出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时其引流量将增加。正常脑脊液是无色、亮、透明的，若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为再出血。引流管的护理33 3疾病介绍三三疾病介绍大脑的结构1大脑 分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑。三三疾病介绍脑部血管的组成2 供应大脑血液的血管主要有两对，一对是颈内动脉，组成颈内动脉系统；另一对是椎动脉，组成椎一基底动脉系统。脑组织的血液供应由4条大动脉完成，即两条颈总动脉构成的颈内动脉系统和两条椎动脉构成的椎基底动脉系统。颈内动脉供应大脑半球所需血流量的3/5。脑出血概念3 脑出血 亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血
16、管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。 三三疾病介绍病因4大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。三三疾病介绍三三疾病介绍病因4糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因 危险因素三三疾病介绍发病机制5脑出血 的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因
17、素使血压进一步骤升所致。高血压脑内动脉硬化微动脉瘤破裂出血（血压剧烈波动）血压进一步升高血管痉挛坏死、破裂（缺血缺氧） 高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。临床表现61、基底节区（内囊）出血-轻型壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏症）双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致三三疾病介绍1、基底节区（内囊）出血-重型壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物
18、（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 三三疾病介绍临床表现62、脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。 三三疾病介绍临床表现63、小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）三三疾病介绍临床表现64、脑室出血（最为严重）轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅
19、速 死亡。三三疾病介绍临床表现65、脑叶出血顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。三三疾病介绍临床表现6辅助检查71.血液检查：重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。 2.影像学检查： CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。 MRI检查： 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。 数字减影脑血管造影（DSA）：怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血
20、管炎等可行DSA检查。3.腰椎穿刺检查：脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。DSA三三疾病介绍诊断要点8 50岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫，失语等体征，应考虑本病。CT等检查科明确诊断。三三疾病介绍治疗原则91. 控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；2. 使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；3. 手术治疗。三三疾病介绍治疗原则91、控制血压随着颅内压下降血压也降低血压高于220/120mmHg时行降压处理常用硫酸镁、速尿、卡托普利、倍他乐克等（其作用较
21、缓和）三三疾病介绍应将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提示病情危重根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药 治疗原则92、控制脑水肿20甘露醇、速尿、10复方甘油、地塞米松10白蛋白。注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡作用三三疾病介绍治疗原则93、止血药物：目前意见不一，但多数常规应用6-氨基己酸、对羟基苄胺及止血环酸等止血药。三三疾病介绍治疗原则9手术指证： 基底节区出血：出血量 30ml，可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血：易形成脑疝，出血量 10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗； 重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 三三疾病介绍
