1、 脑脑 出出 血血intracerebral hemorrhage，ICH. 概概 述述n是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 n好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人n脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为81/1081/10万，万，n高致死率和高致残率，高致死率和高致残率，n死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成 病病 因因n高血压和动脉粥样硬化：高血压和动脉粥样硬化：最常见最常见n颅内动脉瘤颅内动脉瘤n脑动静脉畸形脑动静脉畸形 n其他：脑动脉炎、其他：脑动脉炎
2、、 血液病等血液病等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤发病机制发病机制临床表现临床表现n高血压病史高血压病史n多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病, ,迅速进展迅速进展n有明显的全脑症状有明显的全脑症状, ,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍n血压明显增高血压明显增高n有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征n可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征临床表现临床表现n壳核出血（内
3、囊外侧壳核出血（内囊外侧型出血）型出血）：最常见：最常见v头和眼转向出血病灶头和眼转向出血病灶侧，呈双眼侧，呈双眼“凝视病凝视病灶灶”侧侧v三偏三偏：出血灶对侧偏出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲对侧同向偏盲 v出血灶在优势半球，出血灶在优势半球，可伴有失可伴有失语语临床表现n丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）v占脑出血占脑出血15-24%15-24%v向外向外压迫内囊压迫内囊-三偏症状三偏症状v向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最
4、后继发脑干功高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。能衰竭而死亡。临床表现临床表现n脑干出血脑干出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 、 凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 昏迷昏迷 死亡死亡 临床表现临床表现n小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛、枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。但无肢体瘫痪。大量出血常破入大量出血常破入第四脑室第四脑室 昏昏迷迷 死亡死亡 临床表现临床表现n脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm1.5 cm内内出血破入脑室者。出血破入
5、脑室者。 原发性脑室出血：占脑出血的原发性脑室出血：占脑出血的3 35 5。 轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，KernigKernig（），（）， 酷似蛛网膜下腔出血；酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，重型：全部脑室均被血液充满，发病即深发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。重，多迅速死亡。辅助检查辅助检查n常规检查
6、：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等n头部头部 CT CT ：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影, , 并可显示血肿的部位、大并可显示血肿的部位、大 小、小、 临近水肿带、有否移位及是否破入脑室临近水肿带、有否移位及是否破入脑室n腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性n血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因主要护理诊断主要护理诊断n疼痛疼痛：头痛头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关与出血性脑血管病致颅内压增高有关 n急性意识障碍急性意识障碍 与脑出血有关与脑出血有关 n有受伤的危险有受伤的危险 与脑血管破裂形成的血
7、肿使锥体束受损导致肢与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关体瘫痪有关 n潜在并发症潜在并发症： 脑疝、上消化道出血脑疝、上消化道出血 护理措施护理措施n避免颅内压升高避免颅内压升高 1 1绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周周, ,避免搬动避免搬动, ,保持环境安静保持环境安静2 2避免各种刺激，并限制亲友探视避免各种刺激，并限制亲友探视 3 3患者取侧卧位、颈部抬高患者取侧卧位、颈部抬高15153030，以利颅内，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅静脉回流和保持呼吸道通畅 4 4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均
8、进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔需动作轻柔6 6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 护理措施护理措施n饮食饮食n急性脑出血病人在发病急性脑出血病人在发病2424小时内禁食小时内禁食n此后开始流质饮食此后开始流质饮食n昏迷者可鼻饲。昏迷者可鼻饲。n保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入；n一般每日不超过一般每日不超过150015002000ml2000ml护理措施护理措施n脑疝观察：脑疝观察： 脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等意识障碍进行
9、性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则吸不规则急救：迅速降颅压急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素避免引起颅内压增高的各种因素治疗治疗n急性期治疗原则急性期治疗原则: :防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压降低颅内压, ,控制脑水肿控制脑水肿 维持生命体征维持生命体征 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗n恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复治疗治疗1.1.就地治疗就地治疗, ,安静卧床安静卧床, ,如许搬
10、动应尽量保持平稳。如许搬动应尽量保持平稳。 . .根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有: : 20% 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等等2.2.调控血压：调控血压：收缩压收缩压220mmHg或舒张压或舒张压120mmHg120mmHg 可适当给温和的降压药，血压不宜降得过可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低低3 3、止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血、止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。药。4.4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感注意离子，酸
11、碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症染等并发症5.5.手术适应症：手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过小脑出血血肿超过10ml10ml；壳核出血血肿超过壳核出血血肿超过30ml30ml，或有脑疝迹象，或有脑疝迹象的；的；脑叶出血超过脑叶出血超过30ml30ml；阻塞性脑积水阻塞性脑积水 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH .概述n概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原
12、发性蛛网膜下腔出血。下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。n以以先天性动脉瘤先天性动脉瘤多见。多见。n动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁临床特点临床特点n突然发病突然发病, ,剧烈头痛呈胀痛或爆裂痛剧烈头痛呈胀痛或爆裂痛 持持续不缓解或进行性加重续不缓解或进行性加重 n最具特征体征最具特征体征: :脑膜刺激征脑膜刺激征n最具特征性检查最具特征性检查: :腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液临床表现临床表现n青壮年多发青壮年多发n活动或情绪激动时急性发病活动或情绪激动时急性发病n突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可
13、有精神症状一过性意识障碍，少数可有精神症状n脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性n少数可见玻璃体膜下片块状出血少数可见玻璃体膜下片块状出血n老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍障碍辅助检查辅助检查nCTCT：脑沟、脑池内高密度灶：脑沟、脑池内高密度灶n血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术位、大小，决定能否手术n腰穿：脑脊液压力增高，腰穿：脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性外观呈均匀一致的血性护理诊断n1、头痛n2、潜在并发症 再出血n3、自理缺陷 与长期卧床有关n4、恐惧n1、活动与休息n绝对卧
14、床4-6周、抬高床头10-20度勤翻身避免肺不张和深静脉血栓形成。根据病情循序渐进进行活动。n2、饮食护理n 高纤维素、高能量饮食，保持尿便通畅，意识障碍者给予鼻饲补充能量。治疗治疗n治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发挛，去除出血的原因和防止复发1.1.镇静止痛治疗镇静止痛治疗2 2、脱水，减轻脑水肿，降低颅内压。脱水，减轻脑水肿，降低颅内压。3 3、止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成、止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等4.4.控制血压：钙拮抗剂，可降血压
15、也可防止血管控制血压：钙拮抗剂，可降血压也可防止血管痉挛。尼莫地平等痉挛。尼莫地平等5.5.手术手术 脑出血和脑梗塞的鉴别要点脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞1.发病年龄发病年龄 60岁以下岁以下 多多60岁以上岁以上2.TIA史史 多无多无 常有常有3.起病状态起病状态 活动中活动中 安静状态或睡眠中安静状态或睡眠中4.起病速起病速 急急(分、时分、时) 较缓较缓(时、日时、日)5.血压血压 明显增高明显增高 正常或增高正常或增高6.全脑症状全脑症状 明显明显 多无多无7.意识障碍意识障碍 较重较重 较轻或无较轻或无8.颈强直颈强直 可有可有 无无9.头颅头颅CT 高密度病灶高密度病灶 低密度病灶低密度病灶10.脑脊液脑脊液 血性血性,洗肉水样洗肉水样 无色透明无色透明其中最重要的是其中最重要的是2、3.两条。两条。
