1、脑卒中患者的心理及干预脑卒中患者的心理及干预l兰州军区兰州总医院神经内科侯雪湄 脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素不可控因素：年龄、性别、遗传、天不可控因素：年龄、性别、遗传、天气气;可控因素：高血压、糖尿病、脑动脉可控因素：高血压、糖尿病、脑动脉粥样硬化、高脂血症、吸烟、饮酒等粥样硬化、高脂血症、吸烟、饮酒等。A 型行为是脑血管病独立危险因素？型行为是脑血管病独立危险因素？l在A型行为型式的人群中,脑卒中发病率增高,且出血性脑卒中更多见,说明A行为是导致人群患脑卒中的危险因素。l脑血管病患者,A 型性格者占优势lA型行为的人长期处于应激状态,交感神经兴奋,导致神经内分泌系统改变和脑皮质功能
2、失调,诱发脑卒中发生。lA 型行为是指有时间紧迫感，敌意常备，竞争性高，反应快速的行为方式。高血压、冠心病经证实分别是脑卒中的危险因素，A 型行为之间的关系已得到医学界的普遍认可，特别是冠心病，现认为A 型行为是其独立的危险因素。社会心理因素影响脑血管病的发生！社会心理因素影响脑血管病的发生！l社会心理因素分两大类:慢性压力和情绪障碍。l慢性压力包括:工作压力、婚姻压力、社会经济状况和社会支持等,l情绪障碍:抑郁、焦虑、敌视和愤怒,这些因素的负性效应可以通过行为途径,如不健康的生活方式和生物学机制(内分泌紊乱、自主神经功能调节障碍、代谢异常、炎症和血液高凝状态等)直接参与心脑血管病的发病过程。
3、社会心理因素影响脑血管病的发生！社会心理因素影响脑血管病的发生！ l情绪是急性脑血管病发病的诱因已成事实，消极情绪是重要诱因l近期不健康心理因素增加脑梗 死的发病危险：负性生活事件多的患者,脑卒中发病率也增高,二者成正相关l具有焦虑和抑郁情绪的患者,患脑卒中风险性增高,且二者之间可能具有很强的相关性,可能互为因果,互相加重社会心理因素对脑卒中患者发病的影响社会心理因素对脑卒中患者发病的影响l个性：个性：l艾森克人格问卷：脑卒中患者具有明显的外倾行为， 精神质和情绪不稳定的特点。高神经质个性可增加个体对生活事件的心理紧张度， 应激反应易于产生并持续时间较久。l个性可能是通过血压、粥样硬化增加卒中
4、的危险性， 从而促进脑卒中的发生。l社会支持社会支持l社会支持系统增强自我心理防御能力，消除或减轻应激所带来的精神紧张。社会支持是应激与疾病之间的重要的中介因素l研究认为脑卒中患者的客观支持、主观支持及对支持的利用度均明显低于正常组。l缺乏社会支持的个体容易遭遇负性的生活事件，多采用消极的应对方式，负性情绪易于产生并持续时间较久。l应对方式应对方式l个体对事件所表现出的消极的应对风格对应激的结果有重要影响，可加重生活事件对个体造成的影响，易使负性情绪持续存在或导致个体形成不良的行为方式。l研究认为脑卒中患者多采用屈服为主的消极应对方式，较少采用面对为主的积极的应对方式。l研究同样显示脑卒中患者
5、的应对方式问卷中自责和退避的评分显著高于正常对照组， 而求助评分低于正常对照组。心理社会因素与脑卒中发生关系的可能机心理社会因素与脑卒中发生关系的可能机制制l长期慢性压力和情绪障碍使下丘脑- 垂体- 肾上腺轴(HPA轴)的过度兴奋l长期处于应激状态,交感神经兴奋,导致神经内分泌系统改变和脑皮质功能失调,诱发脑卒中发生。l心理应激可造成机体免疫系统功能紊乱,皮质醇水平升高,促进动脉粥样硬化形成,导致脑卒中发生。脑卒中患者心理状况与人格特征的相关研脑卒中患者心理状况与人格特征的相关研究究l症状自评量表：总分、躯体化、强迫、抑郁、焦虑、恐惧、精神病性因子分高于常模,人际关系低于正常人;l艾森克人格问
6、卷：神经质维度分高于中国常模,内外向和精神质维度分低于中国常模;脑卒中患者与正常人社会心理因素和负性情脑卒中患者与正常人社会心理因素和负性情绪的对照研究：绪的对照研究：l简明智能状况检查表(MMSE)l生活事件量表(LES) l社会支持评定量表( SSRS) l艾森克个性问卷l汉密顿抑郁量表(HAMD) l汉密顿焦虑量表(HAMA) 脑卒中后心理障碍发生率高脑卒中后心理障碍发生率高l不进入角色l 外向投射性心理反应：绝望,急躁和责怪l内向投射性心理反应：消极,抑郁,自卑、自杀脑卒中患者心理障碍的原因脑卒中患者心理障碍的原因l认知认知活动的影响活动的影响：l否认疾病：侥幸心理,求医诊治不及时,延
7、误病情;l过分强调自己的患者身份：不重视自我调节和自我训练;l文化程度高,自我意识较强,感觉良好,有偏执情绪-干预医生的治疗方案,作出不利于康复的行为l命中注定,丧失与疾病抗衡的信心l情绪的影响情绪的影响l情绪障碍-卒中后抑郁,即失眠、食欲和性欲减退,主观能力缺乏以及焦虑性自主神经症状。l 脑梗死的不健康心理因素以生气后的抑郁、恐惧、情绪低落为主 脑卒中患者心理障碍的原因脑卒中患者心理障碍的原因l社会因素的影响社会因素的影响l社会对残疾人藐视、怜悯的态度-患者消极情绪l家庭成员对患者百般体贴的照顾,希望早日康复,医治后不见有效,就开始灰心丧失,失去信心,甚至采取放弃态度l患者自身入院后-环境陌
8、生、疾病威胁、缺少信息、丧失自尊、不被重视,这些都会影响患者康复。l医源性因素的影响医源性因素的影响 l医务人员可能使患者产生怀疑、焦虑、悲观的情绪,从而影响康复。脑卒中后常见的心理状态脑卒中后常见的心理状态l焦虑和恐惧：l悲观心理：青年卒中较老年者发生率更高。l依赖心理：老年组明显高于青年组。l敏感心理：青年组明显高于老年组。l求知欲心理：脑血管病患者心理障碍的心理分型脑血管病患者心理障碍的心理分型l1焦虑型-60岁以下居多，紧张、担心、疑虑、求医心切。l2抑郁型-女性较多l3乐观型-60 岁以上患者偏多,盲目乐观l4依赖型-70 岁以上老年人偏多,处于康复期间最多, 脑卒中的心理障碍类型脑
9、卒中的心理障碍类型l精神病性障碍:对异常心理表现丧失自我辨认能力，不主动接受治疗。l心境障碍:持久的心境高涨或低落为主。l疾病否认:患肢否认、左右失定向,实用症患者更易出现。l神经症性障碍:烦恼、紧张、焦虑、头痛、恐惧、强迫、疑病、失眠或睡眠颠倒l人格改变:偏执、强迫、人格分裂、戏剧性人格等。l生理障碍:心理原因致进食障碍、心悸、出汗增多、尿频、神经性呕吐等。l应激障碍:应激性高血糖症、内分泌失调、抑郁、情绪低落、缺乏主动性等。卒中后抑郁卒中后抑郁l生物致病原因：病灶破坏了去甲肾上腺素能( NE) 和5 羟色胺能( 5 HT) 神经及其通路，使这两种递质低下所致抑郁。但是与生理性抑郁症不同，脑
10、梗死后抑郁通过心理干预很快好转，焦虑情绪也转轻，因此考虑脑梗死后导致的NE 和5 HT 失衡是暂时的，容易恢复。l在脑卒中的6 24 个月是抑郁发生的高峰，症状大多持续6 个月。l急性期：对突如其来的疾病和环境变化所产生的恐怖体会l恢复期：对功能缺陷的康复程度所产生的担忧l后遗症期：面临社会地位、经济来源及生活自理能力永久性丧失的前景所产生现实焦虑。l脑卒中后发生抑郁的多因素: l生活事件的应激l脑卒中后恢复早期大脑病灶的病损尚未完全修复。l躯体神经功能缺损仍然明显，其所致的继发性心理压力仍未消除。l急性期发生的抑郁未经有效治疗而延续下来。l社会或家庭地位的改变、支持的减少等因素，可能起着催化
11、剂的作用。脑卒中患者心理障碍的心理分期脑卒中患者心理障碍的心理分期 l急性期急性期：恐惧、绝望、焦虑等心理反应。l稳定期稳定期：睡眠规律改变、急躁、失望的心理反应。l康复期康复期：悲观、失望、急躁、焦虑，有偏瘫和语言障碍的患者更突出。心理障碍对脑卒中恢复期患者预后的影响心理障碍对脑卒中恢复期患者预后的影响：l严重的焦虑、躁动可能导致患者病情加重或继发再卒中。l被动退缩行为导致延缓各种功能康复和继发残疾。l脑卒中后心理障碍患者易出现心理反向投射，发生人际关系紧张，导致心理支持的缺乏。l心理障碍不能消除，在脑卒中后36 个月，可能出现严重的适应障碍，使患者及其家属生存质量受到影响。l患者可因心理障
12、碍反复就医，增加就医次数和医疗费用。脑卒中的心理治疗，不同时期侧重点不同脑卒中的心理治疗，不同时期侧重点不同。l急性期：充分理解患者的心态，允许患者情感宣泄。l稳定期：针对性的、客观全面的心理疏导，有意识地将情绪开朗，语言和活动恢复良好的患者与消极型、语言和活动恢复较差的进行合理搭配，注意睡眠规律的训练。l康复期：脑梗死作为一种影响患者生存质量、生活行为和生理功能的疾病,其发病是一种严重的心理应激,运用心理干预的方法帮助患者协调家庭和社会关系,应对患者在社会层面上可能出现的社会能力障碍以及患者与家庭成员间和社会其他成员间的冲突。在社会的层次上调整环境,改善条件,加快康复进程。脑梗死患者康复需要
13、漫长的过程,而多数留有不同程度功能障碍,需要家人的关怀和支持,患者心理得到安慰,特别是高龄老人,才能体会生命的重要性,增强生活的信心。同时进一步建立健全医疗保障制度,如参加医疗保险、农村合作医疗等以减轻患者的后顾之忧。脑卒中后心理治疗的方法脑卒中后心理治疗的方法l行为性心理治疗：从指导患者进行肢体的摆放到翻身、坐立、坐到站、站立平衡、步行训练等，培养患者良好的行为习惯，使患者认识到只要坚持训练，积极配合治疗，就会取得良好的康复效果。l支持性心理治疗：针对在各种康复治疗中出现心理疲劳的患者进行安慰、鼓励、启发，由心理治疗师通过语言、表情及治疗师本身的人格魅力为患者提供情感支持，帮助患者树立康复信
14、心，使其建立良好的人际关系，解决患者在康复治疗过程中出现的问题。如做好患者家属及其单位领导的工作，给予患者精神、经济支持，帮助患者完善家庭支持系统，从而避免患者因脑卒中后缺乏家庭支持出现继发性心理问题。l认知性心理治疗：通过患者的倾诉，了解患者的心理需求及偏瘫后的心理变化，通过对患者进行健康教育，纠正患者的一些错误观念，给予患者心理支持，缓解患者因脑卒中引起的恐惧不安心理；使患者以积极的心态配合治疗，缓解不良情绪。l精神分析治疗：与患者进行交谈，采取倾听、疏导、启发、劝解等方法，为患者提供情感支持。l心理干预心理干预l一心理干预的五性原则l1心理评估与诊治观念的互动性对抑郁的护理尤应注意心理评
15、估,现代医学模式的转变,疾病的发生与转归不仅与生物因素有关,而且与心理和社会等因素有关,应针对他们的生理、心理、社会问题进行系统的评估分析,而不能简单地看作疾病的病理生理变化,然后确定护理诊断,采取有效的护理措施,及时调整心理状态。l2心理护理与社会环境的统一性心理护理重要方法之一就是交流,尤其是情感交流,交流中会发现许多影响患者心态的社会环境因素。例如,许多卒中患者来自低收入家庭,难以负担过重的费用,他们对疾病的康复,渴望痊愈的要求和其他患者是一样的,但在经济负担能力上则有着许多差异,故在疾病中其抑郁症状常有明显表现。l3 心理治疗与常规治疗的结合性卒中一般病情较重,躯体功能受损,会产生强烈
16、的应激反应。因此,应在有效的心理护理同时,加强常规治疗的指导,积极帮助其料理日常生活指导合理饮食,在病情的允许下,加强生活技能的训练,劳逸结合,避免生物钟紊乱,神经内分泌失调,使躯体保持最佳状态,从而减轻抑郁症状,为提高患者训练兴趣,减少卧床时间,利用多种形式进行上肢功能训练,如编织、书法等。l4 心理宽松与外界宽松的一致性护士要具有良好的素质,工作要细心、耐心,举止大方,指导患者保持开朗豁达的胸怀,避免焦躁、忧愁、思虑、恼怒等不良情绪刺激,解除由疾病带来的思想负担。对有轻型抑郁症状患者,特别是内向、沉闷、抑郁寡欢者,应创造舒适宽松的治疗环境,积极开展健康教育,增强家属及患者的亲密度和支持度,
17、帮助患者分析、认识抑郁症状,鼓励患者树立正确的人生观,引导关注外界事物,从而减少恐惧心理及抑郁症状。l5 心理稳定与社会变动的影响性护理人员要善于观察、分析患者的表情,判断患者的情绪,恰当处理患者的要求。当听不懂患者所说的内容时,护理人员要耐心启发,消除心理压力,深入了解患者病前的家庭背景、工作环境、社会因素等,积极指导患者接受常规治疗。l二关注社会支持较低的弱势群体社会支持与人类健康存在着肯定的联系,多数学者认为良好的社会支持有利于健康,而劣性的社会关系的存在损害身体健康,脑卒中是伴随着一系列神经系统症状的疾病,严重者会严重影响患者的生理功能和日常生活,而漫长的康复过程会给患者及家属带来沉重
18、的生活和心理负担,有可能随着康复病程的延长,患者所获得的社会支持逐渐减少,社会支持既有缓冲刺激作用,又有直接的独立保护作用。入院时要全面了解患者情况,并积极与家属联系,鼓励家属多探视,给予情感上的支持,使患者感受到家人的照顾,从而维护良好的情绪体验,以利于康复。鼓励患者积极利用社会支持系统,对于有低水平社会支持的老年患者、丧偶患者应给予情感上的支持与照顾,帮助患者维持与建立自己的非正式支持,并寻求社会团体的支持,从而提高卒中患者的生活质量。l三掌握与家属沟通的技巧“家属系统理论”12 为患者发生变化时,家庭成员也必定出现变化。护士应满足患者家属了解有关患者信息的要求,并应当利用探视时间对忍受着
19、不安和烦脑的患者给予心理方面的关怀,由于患者及其家属的心理总是不稳定的,所以医护人员的语言十分重要。护士的问候性语言能使患者安心,还有利于与患者及其家属建立相互信任的关系。l支持疗法：医护人员与患者接触时有意识地与患者建立一种良好的人际关系， 让患者感到温暖和关心，赢得患者信任，从而取得患者的配合，了解患者的内心感受，进行安慰和鼓励，让患者与他人分担情感反应，对他们取得的任何进步和学会任何一种技能都要给以肯定和表扬。认知疗法：为患者讲解脑卒中的发病机制、注意事项、治疗前景，使其认识自身的情况、潜能和需求，帮助患者缓解压力，矫正其不良情绪和行为，使其能冷静全面地看问题，认识到机体通过功能训练是可
20、以改善的， 找到自己努力的方向，逐渐消除对他人的依赖，尽早投入到康复训练中去。合理情绪疗法：对运动性激越的患者，指导其学会调节情绪，并为其创造能表达情绪的环境，如听音乐、散步、深呼吸等。介绍意志坚强的患者与其他患者进行交流，树立患者信心，积极配合治疗。行为矫正疗法：对于严重焦虑、抑郁、恐惧、行为被动以及失眠的患者，采用行为治疗的方法，如给患者安排一项适中的作业，在完成作业的过程中，对患者取得的进步及时给予表扬、鼓励或奖励等，不良行为逐渐消除。有时也采用放松训练的方法，使患者学会自我调节训练，通过身体放松进而导致整个身心放松，由此对抗由于心理应激而引起的紧张、抑郁和睡眠方面的障碍。对兴趣丧失或缺
21、如的患者，鼓励患者多参加文娱活动及健康知识讲座。家庭关心及社会支持：取得家庭成员的关心和支持，教育家庭成员在生活上给予患者周到细致的照顾，并充分满足其合理的要求，让患者感到家庭的温暖和亲人的理解与关心。有意识地安排患者外出活动，与亲戚、朋友和同事进行交流，根据患者的实际能力，让其完成力所能及的劳动，如自己穿衣、洗漱、行走、进食等ADL 训练，通过劳动使患者看到自己的潜力。团体心理治疗团体心理治疗ll团体心理咨询是在团体情境中提供心理帮助与指导的一种心理咨询与治疗形式,它是通过团体内人际交互作用,促使个体在交往中通过观察、学习、体验,认识自我、探讨自我、接纳自我,调整和改善与他人的关系,学习新的
22、态度与行为方式,以发展良好生活适应的助人过程。l4 个阶段:l 团体咨询前阶段：单独会见每例患者,通过会谈评估患者的抑郁症状和程度,向患者解释抑郁是一种精神疾病,并不是患者自身造成的错误;向患者解释是某一些原因导致了抑郁的发生,团体治疗的目的正是为了找到并解决这些原因,鼓励患者在知情同意下加入团体。l团体咨询第1 阶段(第12 次治疗) ：团体成员之间相互问候、介绍,使患者相互认识,并因此感到舒适、温暖、安全;说明团体中每个成员都有抑郁症状,希望彼此能够相互帮助;向患者解释,由于抑郁症状,他们的表现可能不如从前,但经过治疗后他们可以回到从前的状态甚至更好;说明团体治疗的方法,并鼓励患者谈论自己的故事,鼓励他们通过观察、学习、思考,寻找共鸣。l团体咨询中间阶段(第35 次治疗) 。指导患者进行心理放松游戏,在舒适轻松的状态下讨论有关抑郁的困扰,并彼此交换各种解决的方法;帮助患者以一种关怀的态度对待彼此;同时,咨询师帮助患者澄清适应不良的认知,并共同探讨适宜患者的解决方法。l团体咨询终止阶段(第6 次治疗) 。鼓励患者说出接受治疗后自己生活中的变化,以及对这些改变的看法,如哪些症状减轻或消失,哪些症状依然存在以及对未来担忧的事情;咨询师藉此给予鼓励帮助患者坚持继续治疗。
