1、第五章 脑器质性精神障碍 1阿尔茨海默病阿尔茨海默病血管性痴呆血管性痴呆脑外伤所致精神障碍脑外伤所致精神障碍颅内感染所致的精神障碍颅内感染所致的精神障碍脑肿瘤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍梅毒所致精神障碍梅毒所致精神障碍癫癎性精神障碍癫癎性精神障碍HIV/AIDSHIV/AIDS所致精神障碍所致精神障碍疾病分类疾病分类231 1、阿尔茨海默病、阿尔茨海默病 定义定义一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆地多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆地进展进展临床上以智能损害为主临床上以智能损害为主病理改变主要为皮质弥漫性萎缩、沟回增
2、宽，病理改变主要为皮质弥漫性萎缩、沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变 4 流行病学流行病学6565岁以上老年人中痴呆患病率为岁以上老年人中痴呆患病率为4%4%7%7%患病率随着年龄增加而增加，患病率随着年龄增加而增加，8080岁以上患岁以上患病率可达病率可达20%20%以上以上现有研究较一致提示，增龄、女性、低受现有研究较一致提示，增龄、女性、低受教育水平、遗传因素等与教育水平、遗传因素等与ADAD发病风险有关发病风险有关阿尔茨海默病阿尔茨海默病5病因和发病机制病因和
3、发病机制分子遗传学研究分子遗传学研究n确定与AD 相关的基因有4种（分别位于21号、14 号、1 号、19 号染色体上）神经病理研究神经病理研究n患者大脑皮层萎缩，脑回变平，脑沟增宽，脑室扩大，脑重量减轻。n大量特征性老年斑，即神经嗜银性斑。皮质老年斑的数目与临床症状有关n大量神经元纤维缠结。阿尔茨海默病阿尔茨海默病6阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床分期临床分期轻度：持续轻度：持续2 2年，记忆损害，日常生活活动正常，年，记忆损害，日常生活活动正常，可能有复杂的社交和职业功能受损可能有复杂的社交和职业功能受损中度：穿衣、理财、做饭、定向力有问题，缺中度：穿衣、理财、做饭、定向力有问题，缺乏独立性
4、乏独立性较重：在帮助下洗澡、穿衣、如厕、缓慢行走，较重：在帮助下洗澡、穿衣、如厕、缓慢行走，不能倒数数字，行为紊乱不能倒数数字，行为紊乱严重严重 ：大小便失禁，尖叫，少语，常死于肺炎：大小便失禁，尖叫，少语，常死于肺炎7阿尔茨海默病阿尔茨海默病认知认知日常生活能力日常生活能力精神与行为症状精神与行为症状n AD的核心症状的核心症状8认知能力下降认知能力下降记忆力减退记忆力减退注意力不能集中注意力不能集中对时间、地点不能分辨对时间、地点不能分辨思维和判断能力下降，不符合常识思维和判断能力下降，不符合常识n AD的核心症状的核心症状阿尔茨海默病阿尔茨海默病9 精神行为异常精神行为异常定义：痴呆患者
5、经常出现的紊乱的知觉、思定义：痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境或行为症状维内容、心境或行为症状发生率：发生率：70%70%90%90%影响患者与照料者生活质量影响患者与照料者生活质量容易成为痴呆患者住院的主要原因容易成为痴呆患者住院的主要原因阿尔茨海默病阿尔茨海默病10 ICD-10ICD-10诊断标准诊断标准存在如上所述的痴呆存在如上所述的痴呆潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在但他人会突然察觉到症状的存在无临床依据或特殊检查的结果能提示精神障碍是由无临床依据或特殊检查的结果能提示精神障碍是由其他可引
6、起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致其他可引起痴呆的全身性疾病或脑的疾病所致缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统损害的体征经系统损害的体征部分病例，部分病例，ADAD的特点和的特点和VDVD的特点会同时出现，这些的特点会同时出现，这些病例应作双重诊断。如果病例应作双重诊断。如果VDVD发生在发生在ADAD之前，则根据之前，则根据临床表现也许无法作出临床表现也许无法作出ADAD的诊断的诊断阿尔茨海默病阿尔茨海默病11 鉴别诊断鉴别诊断老年轻度认知功能损害（老年轻度认知功能损害（MCIMCI） MCI认知受损的特点与早期AD相似，但程度较轻，其
7、认知功能的衰退较正常人快，但较AD为慢 认知损害症状主要表现为词汇记忆、执行功能和视觉空间功能障碍，其他的认知损害症状相对较轻血管性痴呆血管性痴呆本病有高血压或脑动脉硬化并有卒中或脑供血不足史CT检查发现多发性脑梗死病灶，Hachinski缺血量表（总分为18分）评分7分（4分为AD，56分为混合性痴呆）阿尔茨海默病阿尔茨海默病12 鉴别诊断鉴别诊断其他导致痴呆的疾病其他导致痴呆的疾病许多躯体疾病及脑部病变可以引起痴呆的征象，如维生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤以及其他脑原发性退行性病变所引起的痴呆如额颞叶痴呆、路易小体痴呆、帕金森病等特别是其中有些疾病如能及时早期诊断
8、和治疗，痴呆是可以缓解的临床上需结合病史、体格检查及辅助检查，加以鉴别阿尔茨海默病阿尔茨海默病13 鉴别诊断鉴别诊断老年抑郁症老年抑郁症老年抑郁症患者有精神运动性抑制、思维困难、老年抑郁症患者有精神运动性抑制、思维困难、行动迟缓，可表现为假性痴呆，易与行动迟缓，可表现为假性痴呆，易与ADAD相混淆相混淆但老年抑郁的假性痴呆患者既往有心境障碍的病但老年抑郁的假性痴呆患者既往有心境障碍的病史，有明确的发病时间史，有明确的发病时间详细精神检查可发现有抑郁情绪，症状呈晨重夜详细精神检查可发现有抑郁情绪，症状呈晨重夜轻的节律改变，定向力完好，病前智能和人格完轻的节律改变，定向力完好，病前智能和人格完好，
9、用抗抑郁药疗效好好，用抗抑郁药疗效好阿尔茨海默病阿尔茨海默病14 治疗原则治疗原则对症性治疗对症性治疗行为和精神症状的治疗行为和精神症状的治疗 可短时间、小剂量使用抗精神病药控制幻可短时间、小剂量使用抗精神病药控制幻觉、妄想等精神行为症状觉、妄想等精神行为症状伴有淡漠、抑郁、敌意攻击、易激惹的患伴有淡漠、抑郁、敌意攻击、易激惹的患者，可给予抗抑郁药如者，可给予抗抑郁药如SSRISSRI应慎用可以加重认知损害的抗惊厥剂和苯应慎用可以加重认知损害的抗惊厥剂和苯二氮卓类药物二氮卓类药物应注意药物不良反应特别是药物相互作用。应注意药物不良反应特别是药物相互作用。当症状改善后，宜及时停药当症状改善后，宜
10、及时停药阿尔茨海默病阿尔茨海默病15 治疗原则治疗原则 对症性治疗对症性治疗改善认知功能的药物改善认知功能的药物 ： 目的在于改善认知功能和延缓变性目的在于改善认知功能和延缓变性过程。尽管有的药物能改善认知功能测验评分，但仍不足以过程。尽管有的药物能改善认知功能测验评分，但仍不足以改善患者的实际生活、工作能力。疗效比较好药物有：改善患者的实际生活、工作能力。疗效比较好药物有：多奈哌齐：系乙酰胆碱酯酶抑制剂，常用剂量5mg10mg/d。不良反应较轻，主要有腹泻、恶心、睡眠障碍，无明显肝脏毒性作用。美金刚：是低亲和力、非竞争性N-甲基-d-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，也被推荐用于治疗中、重度
11、AD。常用剂量1020mg/d 心理社会与生物学治疗结合心理社会与生物学治疗结合阿尔茨海默病阿尔茨海默病162 2、血管性痴呆、血管性痴呆 概念概念由脑血管病变导致的痴呆由脑血管病变导致的痴呆包括多发梗塞性痴呆、大面积梗死性、关包括多发梗塞性痴呆、大面积梗死性、关键部位梗死性、低灌注性痴呆、小血管病键部位梗死性、低灌注性痴呆、小血管病变、出血性痴呆引起的痴呆等变、出血性痴呆引起的痴呆等 危险因素危险因素与卒中的危险因素类似与卒中的危险因素类似17 临床表现临床表现常与脑血管病损部位、大小及次数有关常与脑血管病损部位、大小及次数有关主要分为两大类，一是痴呆症状，二是主要分为两大类，一是痴呆症状，
12、二是血管病脑损害的局灶性症状血管病脑损害的局灶性症状起病急缓不一，有的病人在一次或多次起病急缓不一，有的病人在一次或多次卒中发作后起病，而有些病人却没有明卒中发作后起病，而有些病人却没有明显的卒中发作显的卒中发作多为阶梯式发展，一次一次叠加，直至多为阶梯式发展，一次一次叠加，直至出现全面痴呆出现全面痴呆血管性痴呆血管性痴呆18 临床表现临床表现早期症状早期症状脑衰弱综合征脑衰弱综合征轻度认知障碍轻度认知障碍 局限性神经系统的症状体征局限性神经系统的症状体征痴呆症状痴呆症状局限性局限性 血管性痴呆血管性痴呆19 药物治疗药物治疗对对VDVD危险因素的预防和治疗危险因素的预防和治疗控制血压和其它危
13、险因素控制血压和其它危险因素目前尚无特效药治疗目前尚无特效药治疗VaDVaD脑血管扩张剂脑血管扩张剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂脑代谢赋活剂脑代谢赋活剂血管性痴呆血管性痴呆203 3、脑外伤所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍 定义定义指颅脑遭受直接或间接外伤而造成脑组织损指颅脑遭受直接或间接外伤而造成脑组织损伤所致精神障碍伤所致精神障碍除器质性因素外，个体素质、外伤后的社会除器质性因素外，个体素质、外伤后的社会心理因素在疾病的发生和发展中起一定作用心理因素在疾病的发生和发展中起一定作用 21 临床表现临床表现急性精神障碍急性精神障碍脑震荡脑震荡脑外伤性谵妄脑外伤性谵妄慢性精神障碍慢性精神障碍持久性认
14、知障碍持久性认知障碍人格障碍人格障碍神经症神经症脑外伤后精神病性障碍脑外伤后精神病性障碍脑外伤所致精神障碍脑外伤所致精神障碍 22 临床表现临床表现脑肿瘤患者在早期可出现情绪不稳、易激脑肿瘤患者在早期可出现情绪不稳、易激惹、易怒、焦虑、抑郁等症状惹、易怒、焦虑、抑郁等症状脑肿瘤所致精神障碍常取决于肿瘤性质、脑肿瘤所致精神障碍常取决于肿瘤性质、大小、生长速度和部位大小、生长速度和部位生长迅速并伴有颅内压升高者容易产生精生长迅速并伴有颅内压升高者容易产生精神障碍，特别是意识障碍神障碍，特别是意识障碍生长缓慢者较少产生精神障碍，或于后期生长缓慢者较少产生精神障碍，或于后期发生认知功能障碍和痴呆综合征
15、发生认知功能障碍和痴呆综合征 4 4、脑肿瘤所致精神障碍、脑肿瘤所致精神障碍23脑肿瘤所致精神障碍脑肿瘤所致精神障碍 导致出现精神障碍的因素导致出现精神障碍的因素星形细胞瘤或胶质瘤星形细胞瘤或胶质瘤 累及两侧大脑累及两侧大脑病灶多发如转移癌病灶多发如转移癌245 5、梅毒所致精神障碍、梅毒所致精神障碍 概念概念由梅毒螺旋体侵犯大脑引起的慢性脑膜脑炎由梅毒螺旋体侵犯大脑引起的慢性脑膜脑炎主要为脑实质的病理改变主要为脑实质的病理改变临床特征为进行性智能损害和人格改变，伴临床特征为进行性智能损害和人格改变，伴有中枢神经系统受损的体征和躯体机能的衰有中枢神经系统受损的体征和躯体机能的衰退，最后导致痴呆
16、和全身性麻痹退，最后导致痴呆和全身性麻痹 25 临床表现临床表现人格改变人格改变智能减退智能减退夸大妄想夸大妄想神经系统症状与体征神经系统症状与体征梅毒所致精神障碍梅毒所致精神障碍 26 诊断诊断病史病史临床表现临床表现体检与实验室检查体检与实验室检查梅毒所致精神障碍梅毒所致精神障碍 27 概念概念癫癎所致精神障碍在原发性和继发性癫癎所致精神障碍在原发性和继发性癫癎患者中均可发生癫癎患者中均可发生在癫癎发作前、发作时和发作后产生，在癫癎发作前、发作时和发作后产生，亦可表现为持续的精神障碍亦可表现为持续的精神障碍6 6、癫癎性精神障碍、癫癎性精神障碍 28 临床表现临床表现人格改变人格改变智能损
17、害智能损害心境障碍心境障碍癫癎性精神障碍癫癎性精神障碍 297 7、HIV/AIDSHIV/AIDS所致精神障碍所致精神障碍 概念概念HIVHIV感染后各期，患者可产生各种脑器质性精神感染后各期，患者可产生各种脑器质性精神障碍，如谵妄、痴呆、情感障碍、行为和人格障碍，如谵妄、痴呆、情感障碍、行为和人格改变等改变等一般认为痴呆是一般认为痴呆是HIVHIV病毒本身引起的脑退行性改病毒本身引起的脑退行性改变，或由于免疫功能降低引起颅内病变及感染变，或由于免疫功能降低引起颅内病变及感染（如弓形体病、淋巴瘤）及系统疾病所致的间（如弓形体病、淋巴瘤）及系统疾病所致的间接影响接影响30 常见临床表现常见临床表现焦虑焦虑抑郁抑郁痴呆痴呆谵妄谵妄HIV/AIDSHIV/AIDS所致精神障碍所致精神障碍 31谢谢！谢谢！32
