1、6月护理查房讲课人：张美蓉 李娜 刘凤1主要内容病例介绍病例介绍-张美蓉张美蓉护理措施护理措施-李李 娜娜相关知识相关知识-刘刘 凤凤2病情简介病情简介-张美蓉张美蓉3姓名姓名 ：屈会青：屈会青 性别：男性别：男 年龄：年龄：5151岁岁诊断：诊断： 1 1、脑室出血、脑室出血 2 2、脑疝、脑疝 3 3、高血压病、高血压病3 3级级 病例简介病例简介4病情简介病情简介患者2016年6月11日08时06分以“突发意识丧失2小时”代诉入院。入院前2小时患者外出上厕所时突发意识丧失，趴伏在地。呼之不应、四肢强直抖动，右侧口角流言。症状呈持续性。急来我院就诊。查体：T37.0 P 52次/分 R 2
2、1次/分 BP170/94 mmHg。口唇发绀，双肺叩诊呈清粗，可闻及痰鸣音。神经系统查体：意识呈中度昏迷，右侧瞳孔直径约5mm，左侧瞳孔直径约2mm，直、间接对光反射消失，双眼球向同侧的外侧凝视，四肢肌张力增高，伴强直抖动，四肢肌力检查欠配合。双侧巴氏征、查多克征中性。劲抵抗4指。辅助检查：头颅CT：脑室出血入院后给予告病危、心电监护、吸氧、脱水降颅压，留置尿管、留置胃管。半小时后双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直、间接对光反射消失。征得家属同意后急诊行“右侧侧脑室微创穿刺引流术”。手术顺利，首次引流出暗红色不凝血约20ml。 5护理措施护理措施-李娜李娜6 护理诊断：护理诊断： l有再次出
3、血的危险 与血压高有关l清理呼吸道无效 与呼吸道内分泌物不能排出有关l体温过高 与体温调节中枢受损有关?l营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关l有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、局部受压过久有关l有感染的危险:与患者长期卧床,不能自行咳痰，头部伤口未愈合有关l有便秘的危险 有长期卧床、肠蠕动减慢和饮食结构改变有关l自理能力缺陷:与意识障碍有关l有废用综合症的危险 与患者长期卧床，肢体不能活动有关7护理措施：护理措施：l清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道内分泌物不能排出有关与呼吸道内分泌物不能排出有关l护理措施：l呼吸道护理：翻身，叩背，及时吸痰，监测
4、血氧饱和度。定时做雾化，若痰液粘稠不易吸出，可适当增加雾化次数，必要时给予纤维支气管镜吸痰8护理措施：护理措施：l再次出血的危险再次出血的危险 与血压及颅压增高有关与血压及颅压增高有关l护理措施l急性期绝对卧床，尤其在发病后24-48小时内避免搬动l保持病室安静，避免刺激。取侧卧位，头部抬高15-30以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。进行各项操作时动作轻柔，避免病人咳嗽、打喷嚏或躁动，以防止颅内和血压增高而导致再次出血。l密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化。9护理措施：护理措施：l体温过高体温过高 与体温调节中枢受损有关与体温调节中枢受损有关? ?l护理措施：l高热护理：采用四肢大血管冷敷，头枕
5、冰袋及并应用冰毯机等物理降温措施，体温仍不降者可予亚低温冬眠疗法控制体温。 10护理措施：护理措施：l营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足，机体处于高代谢状与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关态，需要量增加有关l护理措施：l加强营养：除静脉供给营养外，要适时予鼻饲饮食，肠内营养乳剂，必要时给予输人血白蛋白等。11护理措施：护理措施：l有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、局部受压过久有关与长期卧床、局部受压过久有关l护理措施：l皮肤护理：每2h翻身一次，给予骨隆突处贴痊愈妥保护，给予背部护理，保持床单位干燥，整洁，无渣屑，及时处理大便1
6、2护理措施：护理措施：l有感染的危险有感染的危险: :与患者长期卧床与患者长期卧床, ,不能自行咳痰，头部伤口未愈合不能自行咳痰，头部伤口未愈合有关有关l护理措施：l做好肺部护理，及时吸痰，侵入性操作注意无菌操作13护理措施：护理措施：l有便秘的危险有便秘的危险 有长期卧床、肠蠕动减慢和饮食结构改变有关有长期卧床、肠蠕动减慢和饮食结构改变有关l护理措施：l三天未解大便者，遵医嘱予灌肠。14护理措施：护理措施：l自理能力缺陷自理能力缺陷: :与意识障碍有关与意识障碍有关l护理措施：l予患者做好口腔护理、洗脸、会阴冲洗、擦澡等晨晚间护理。 15护理措施：护理措施：l有废用综合症的危险有废用综合症的
7、危险 与患者长期卧床，肢体不能活动有关与患者长期卧床，肢体不能活动有关l护理措施：l康复科定时予患者做康复锻炼、保持肢体功能位。 16相关知识相关知识-刘凤刘凤17脑室引流管的护理18内 容 纲 要概概 述述1 1脑室引流临床意义脑室引流临床意义2 2脑室引流管护理要点脑室引流管护理要点3 319概 述是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一可用于各种脑室内出血的治疗 脑室穿刺是指在头顶额部经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，将硅胶引流管放置于脑室额角，将脑脊液或血液经引流管流出，以缓解颅内增高的应急性手术。20脑室引流的部位 脑脊液是充满于脑室系统，脊髓中脑脊液是充满
8、于脑室系统，脊髓中央管及蛛网膜下系的无色透明液体央管及蛛网膜下系的无色透明液体脑室引流管通常引流的部位为脑室引流管通常引流的部位为侧脑室侧脑室前角前角（额角处）（额角处），因该处脑室较大，因该处脑室较大，易于插管，平卧时不致于压迫引流管，易于插管，平卧时不致于压迫引流管，也可以从枕部穿刺侧脑室三角部插管也可以从枕部穿刺侧脑室三角部插管引流，但仰卧时易使引流管受压，且引流，但仰卧时易使引流管受压，且患者不舒服患者不舒服。21脑室引流适应症颅内肿瘤或炎症导致脑脊液产生或吸收障碍，引起颅内压明显增高，出现脑疝症状而不能立即手术时，可行脑室外引流作为急救措施。开颅术后，尤其是脑中线部位或后颅窝手术后，
9、在短时间内不能保证脑脊液循环通畅者。脑室严重感染时，需进行持续引流和注入抗生素作为治疗者。需较长时间测定脑室内压力者脑室造影22脑室引流的临床意义抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态进行脑室系统检查脑室内手术后安放引流管颅内感染经脑室注药冲洗颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，可行脑室引流术，以降低颅内压23脑室引流管护理引流速度及量的控制引流速度及量的控制c c脑室引流高度脑室引流高度b b严格无菌操作，防止感染严格无菌操作，防止感染a a观察引流物性状观察引流物性状d d拔管护理拔管护理f f保持引流管的通畅保持引流管的通畅e e24脑室引流的术后护理一般病情观察 术后至少24 h内每隔3
10、060 min细心观察患者的意识、瞳孔、呼 吸、脉搏及血压体温的变化并做好详细的记录。注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛等颅内压增高症状，如有异常，及时告之医生处理。一般护理 绝对卧床休息，床头抬高 1530，以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带25严格无菌操作，防止感染更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。严格无菌操作，严防逆行感染，搬动病人时应夹闭引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺点，每日1次，保
11、持病室清洁，紫外灯照射30min/d，遵医嘱服用抗生素抗头部感染，引流时间开颅术后3-4天，一般不超过7天每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。26脑室引流高度成人成人1O1O15 cm15 cm1儿童儿童 5 510cm 10cm 2平卧位以外耳道为水平面平卧位以外耳道为水平面3 侧卧位以正中矢状面为水平侧卧位以正中矢状面为水平b b4换引流瓶和换引流瓶和 引流调节瓶高度时应避免引流调节瓶高度时应避免引流瓶幅引流瓶幅度度 升降升降，以防引起颅内压较大波动。，以防引起颅内压较大波动。27引流速度及量的控制正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分
12、泌量400500ml。在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加。正常脑脊液是无色、清亮、透明的。若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色应逐渐变浅，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为脑室内再出血，此刻在保持引流通畅的同时，应尽早行CT检查以查清病因，调节引流瓶悬挂的高度可控制脑脊液的流速。切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量back28观察引流物性状正常脑脊液无色透明，无沉淀术后1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性.如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的
13、颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检 back29保持引流管的通畅引流管不可受压、扭曲、打折、成角 肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通畅在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入 back30拔管护理一般术后3-4 d，脑水肿期将过，颅
14、内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过7 d。拔管前1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生back 31GLASGOW昏迷评分32l格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale)是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷评分。l它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。33此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提
15、示脑死亡或预后不良。34意识水平GCS睁眼自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无1n语言n正常对答5n时有混淆4n词不达意3n无法理解2n无语言1n运动n遵嘱运动6n疼痛定位5n疼痛躲避4n疼痛屈曲3n疼痛伸直2n无反应1lGCS8分分 表示昏迷表示昏迷 提示建提示建立人工气道立人工气道 l 3分预后不良分预后不良35睁眼指令内容反应情况积分图示睁眼（Eye opening）自动睁眼自动睁眼4呼吸睁眼呼吸睁眼3 刺痛激刺痛激 睁眼睁眼2不能睁眼不能睁眼136指令内容反应情况积分图示语言回答语言回答（Verbal response）回答切题回答切题5答非所问答非所问 4用词错乱用词错乱 3只能发音只能
16、发音2不能发音不能发音1语言37指令内容反应情况积分图示运动反应运动反应（Mortor response）按指示运动按指示运动6对疼痛能定位对疼痛能定位 5对疼痛能逃避对疼痛能逃避 4刺激后双上支屈曲刺激后双上支屈曲3刺激后四肢强直刺激后四肢强直2对刺激无反应对刺激无反应1运动38意识水平GCS 使用镇静和（或）肌松药物时应遵循 best guess 的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS （这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法）l两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分l有人工气道的患者进行语言评分时应采用
17、（见下表）最佳语言反应最佳语言反应插管患者插管患者“语言语言”最佳运动反应最佳运动反应最佳睁眼最佳睁眼6遵嘱活动5定向力好疼痛定位4言语错乱屈曲：收回 自主3只能说出单词屈曲：去皮层 命令2只能发音 伸展 疼痛1无反应 无反应 无反应 无反应39（六）脑室持续引流中的故障处理（六）脑室持续引流中的故障处理 （1）防止引流管曲折：护士应随时检查并）防止引流管曲折：护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正折应及时纠正。（。（2）防止引流管阻塞：）防止引流管阻塞：若引流
18、管被血凝块或沉淀物阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应通知应通知医生检查，必要时需更换引流导管医生检查，必要时需更换引流导管。40l3）防止）防止引流管脱出是脑室引流成功的关键引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作，对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作，对于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或四对于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定缝线固定12针且松紧适宜，过紧会影响引针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出部转动时引流管拔出。41l一旦引流管脱出切不一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，可将其插回脑室内，应应立即用无菌敷料覆立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处盖创口并协助医生处理理。若为连接管接头。若为连接管接头处脱开，应处脱开，应及时关闭及时关闭引流管上端，在无菌引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套操作下迅速更换一套脑室引流装置。脑室引流装置。42
