1、脑挫裂伤的观察与护理1概述 脑挫裂伤是指头部因外伤所至的脑实质性伤,为脑挫伤和脑裂伤的统称。2病因脑挫裂伤病因是多发生在暴力直接作用部位和对冲部位，以前颅窝底眶顶和颞叶前端多见,如坠落、撞击、打击等。3脑挫裂伤的机理 颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞死亡。4脑挫裂伤的诊断意识障碍 是伤后最为常见的症状，时间可由30分钟至数日乃至数月，部分病人可持续昏迷或植物生存，严重者直至死亡。伤后立即出现的意
2、识障碍通常称为原发性意识障碍，通常由原发性脑损伤引起，其病理生理机制为广泛性皮质损伤、弥漫性轴索损伤。继发性意识障碍的出现往往提示颅内继发性损伤的发生，包括脑水肿、脑缺血及全身系统性并发症的存在，但颅内血肿却是继发性意识障碍的最常见原因。 5 不同程度的意识障碍往往预示脑挫裂伤伤情的轻重程度，而意识障碍程度的变化又提示病情的好转或恶化。 清醒后头痛、头昏、恶心呕吐、躁动不安等症状越重，持续及恢复的时间越长。6局灶性体征 因脑挫裂伤的范围和部位不同，患者在伤后可立即出现相应的神经系统体征如偏瘫、失语、视野缺损、感觉障碍、癫痫及病理反射等。如果仅累及额、颞极等区域时，也可以无明显的神经系统阳性体征
3、。如在观察的过程中出现新的体征，则应警惕颅内继发性损伤的可能。7颅内压增高症状 由于脑水肿、脑肿胀使颅内压增高，病人除有头痛、恶心呕吐外，还可以出现脉搏和呼吸增快，血压增高和瞳孔变化，甚至发生脑疝。脑挫裂伤的水肿高峰期一般出现在伤后24天，7天左右逐渐消退，14天左右完全消失。 脑水肿、脑肿胀是脑挫裂伤严重的病理生理过程，可波及损伤周围脑叶，甚至全脑。脱水治疗对伤后出现的脑水肿、脑肿胀通常反应良好，而对颅内血肿效果不明显。8脑挫裂伤的影像学特点 CT扫描是首选的检查手段。表现为片状低密度水肿区中散在有点片状高密度的出血灶，局部脑沟回结构消失，病侧脑室受压变小，严重时可有中线移位，易合并脑内、外
4、血肿。脑挫裂伤转归是受伤局部的脑软化或脑萎缩，CT上常显示为低密度。9诊断的确定 根据头部外伤、伴有伤后昏迷时间较长病史及辅助检查即可做出诊断。 根据临床体征的变化，判断脑损伤的程度。轻者多无体征，中、重型者常在伤后早期即可出现不同程度的神经系统体征，并常常伴有生命体征的改变。10 原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压
5、达到5.33kPa（40mmHg）时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。治疗11观察观察意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。长期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫裂伤的参考时限。12头痛、呕吐 头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述；如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查，以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人，应注意呕吐时可
6、能吸入引起窒息的危险。13瞳孔变化 如瞳孔对称性缩小，常为脑挫裂伤引起的蛛网膜下腔出血刺激动眼神经所致； 如瞳孔极度缩小，则可能合并有脑干损伤。 如一侧瞳孔扩大，对光反应逐渐消失，则瞳孔扩大侧可能发生颅内血肿，应急行CT扫描以证实。 如瞳孔对称扩大，对光反射消失，一般为脑疝前兆，则伤员已濒于危急状况。14生命体征 多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为头伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血压，应注意有无复合合损伤。反之，若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高，脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢，则应警惕颅内血肿及/或脑水肿、肿胀。脑
7、挫裂伤病人体温，亦可轻度升高，一般约38，若持续高热则多伴有丘脑下部损伤。15 伤灶症状 依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、 颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损时，可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。脑挫裂伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察过程中出现新的定位征时，即应考虑到颅内发生继发性损害的可能，及时进行检查。16脑膜激惹 脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象，表现为闭目畏光，卷屈而卧，早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。颈项抗力约于1周左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。1
8、7脑挫裂伤的病情变化脑挫裂伤严重的症状常掩盖颅内血肿出现的症状。脑水肿所致的颅内压就可相当高，血压也处于高水平，脉搏比较缓慢；如再出现颅内血肿，对血压与脉搏就更加难以控制。因此，为了排除并发颅内血肿，必须密切观察意识、瞳孔、肢体活动、血压、脉搏、呼吸、体温，每半小时一次，前后对比，必要时及时复查CT。18脑挫裂伤的治疗对伤后昏迷时间短暂、损伤局限、症状体征轻微的患者，给予与脑震荡类似的治疗即可。在入院后24小时内，严密观察意识、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。同时定时复查CT，警惕迟发性颅内血肿的发生。昏迷病人的体位多采用侧卧位，以防呕吐物的误吸。维持呼吸道通畅，必要时行气管切开。充分给氧，保证
9、充足的血氧浓度，定时检查血气。19脱水治疗 控制脑水肿是治疗脑挫裂伤的重要环节，脱水治疗又是其中的主要措施之一。 甘露醇：对颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）、脑血流量（CBF）和其对神经功能预后的作用，在人和动物的许多机制性研究中得到证实，并已被广泛接受。 20速尿：2040mg/次，与甘露醇间隔使用。21亚低温疗法 低温可以降低基础代谢及脑耗氧率，提高神经细胞对缺氧的耐受性，减少机体对刺激的反应，有降低脑水肿的作用。 适应证：重型（GCS68分）和特重型颅脑创伤患者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；原发性和继发性脑干损伤；重型和特重型颅脑创伤患者出现常规处理无效的中枢性高热。
10、 治疗时间窗：越早越好，通常认为应在伤后24小时内实施。22改善脑细胞代谢的药物 严重脑挫裂伤患者，由于脑氧耗量增加，可导致脑的能量代谢发生严重失调，必须强调早期预防性治疗的必要性，尽早使用神经代谢和促醒药物，对改善神经细胞代谢和促进神经功能恢复可能有一定的帮助。如ATP、CoA、醒脑静、神经节苷脂等。23止血剂 对防止或减少颅内出血的发生有一定的帮助。抗生素 有针对性地应用抗生素，可预防和治疗呼吸道和泌尿系统感染等。24对伤后脑膜刺激症状明显者，反复腰穿放出血性脑脊液以减轻头痛、改善脑脊液循环和促进脑脊液吸收，同时对减少外伤后脑积水的形成亦有帮助。25手术治疗 对于脑挫裂伤严重，局部脑组织坏
11、死并伴有脑水肿和颅内压增高的病人，经各种药物治疗无效，症状进行性加重者，还应考虑行手术治疗，清除挫碎坏死的脑组织及小的出血灶，再根据脑水肿、脑肿胀的情况进行颞肌下或去骨瓣减压。26（一）保持呼吸道通畅 1、体位 意识清醒者取斜坡卧位，以利于颅内静脉回流。昏迷或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 2、及时清除呼吸道分泌物 颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物、血液、脑脊液及呕吐物。因此，应及时清除口腔和咽部血块或呕吐物，定时吸痰。呕吐物将头转向一侧以免误吸。 3、开放气道 深昏迷者，抬起下颌或防置口咽通气道，以免舌根后
12、坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，必要时行气管插管或气管切开。呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者，及早使用呼吸机辅助呼吸。27 4、加强气管插管、气管切开病人的护理 保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。 5、预防感染 使用抗生素防治呼吸道感染。（二）加强营养 及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，无消化道出血者尽早行肠内营养支持，以利于胃肠功能恢复和营养吸收，昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养。（三）病情观察 1、意识 意识障碍是脑损伤病人的最常见的变化之一。观察病人的意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障
13、碍程度及变化。意识障碍的程度可辨别28 脑损伤的轻重。意识障碍出现迟早和有无继续加重可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 2、生命体征 为避免病人躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。体温：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。脉搏、呼吸、血压：若伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，警惕颅内血肿或脑疝发生。 3、瞳孔变化 可因动眼神经、视神经及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑
14、疝。有无间接对光反应可以鉴定视神经损伤与动眼神经损伤。29 4、神经系统体征 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多为小脑幕切迹压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。 5、其他 观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。（四）并发症的观察与护理 1、昏迷病人易发生的并发症 昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降，已发生多种并发症。30压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤为注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位
15、，不可忽视敷料覆盖部位。消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身1次，长期昏迷、一般情况较好者可每34小时翻身1次。 呼吸道感染：加强呼吸道护理，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。 失用综合征：脑损伤病人因意识或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日四肢关节被动活动及肌按摩23次，防止肢体挛缩和畸形。 泌尿系感染： 昏迷病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以尿失禁。长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必须导尿时，严格执行无菌操作；留置尿31 管过程中，加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱贮尿功能，尿管留置时间不宜
16、超过35日；需长期导尿者，宜行耻骨上膀胱造瘘术，以减少泌尿系感染 暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，角膜涂眼药膏保护；无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术 。 2、蛛网膜下腔出血 可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病情稳定，排除颅内血肿及颅内压增高、脑疝后，为解除头痛可以协助医师行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。 3、消化道出血 遵医嘱补充血容量、停用激素外，还应使用止血药和抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑、雷尼替丁等。及时清理呕吐物，避免消化道出血发生误吸。32 4、外伤性癫痫 可采用苯妥英钠预防发作。癫痫发作时使用地西泮1030mg静脉缓慢注射，直至控制抽搐。 5、颅内压增高和脑疝
17、 高渗性脱水剂是20甘露醇，成人每次250ml，1530分钟内滴完，地塞米松510mg静脉或肌内注射。如发生脑疝，确诊后应立即采取紧急降低颅压的措施，为手术争取时33健康教育1、心理指导 对恢复过程中出现头痛、耳鸣、记忆力减退的病人，给予适当解释和宽慰，是其树立信心，帮助病人尽早自理生活。2、控制外伤性癫痫 坚持服用抗癫痫药物至症状完全控制后12年，逐步减量后才能停药，不可突然中断服药。癫痫病人不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。3、康复训练 脑损伤后遗留语言、运动或智力障碍，在伤后12年内有部分恢复的可能。提高病人自信心，协助病人康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面训练，以提高生活自理能
18、力及社会适应能3435护理1). 伤后密切观察意识,瞳孔,肢体活动情况,及生命体征变化, 注意有无并发颅内血肿.(2). 躁动不安者,须加床栏,必要时用保护具以防坠床,并按医嘱给予镇静剂.(3). 有脑干损伤出现中枢性高热者,宜早期采用人工冬眠低温疗法(4). 昏迷时间较长者,应早作气管切开术,以保持呼吸道通畅,减少肺部的并发症.36 5)不能进食者,进行鼻饲供给营养,记录24小时液体出入量,注意水电解质平衡.6)注意皮肤及泌尿系统的护理.7)有颅内压增高症状时,按医嘱静脉点滴高渗性脱水药物,并早期使用肾上腺皮质激素治疗,以减轻脑水肿和降低颅内压,有利于神经功能的恢复.8)急性期蛛网膜下腔出血
19、,头痛较重,可行腰椎穿刺,放出 血性脑脊液,以减轻症状.护理37 9.昏迷病人肢体功能障碍，应加强肢体功能锻炼，保持肢体于功能位，防止足下垂，每日23次做四肢关节被动活动和肌肉按摩，防止关节僵硬及肌肉萎缩。 10.加强营养，不能由口进食者，可给鼻饲流质，并辅以静脉补充营养，同时做好鼻饲管护理。护理38健康教育心理指导 对恢复过程中出现头痛、耳鸣、记忆力减退的病人，给予适当解释和安慰，使其树立信心，帮助病人尽早自理生活。控制外伤性癫痫 坚持服用抗癫痫药物至症状完全控制后12年，逐步减量后才能停药，不可突然中断服药。不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。39康复训练 脑损伤后遗留语言、运动或智力障碍，在伤后12年内有部分恢复的可能。提高病人自信心，协助病人康复计划，进行语言、运动、记忆力等方面训练，以提高生活自理能力及社会适应能力。4041
