1、4/9/2022脑外伤护理查房脑外伤护理查房骨二科 刘芹 病情介绍 患者55床余宗高，男，54岁，于2014-5-2以“面部软组织伤，右手食指，中指骨折”收入院，诉骑自行车不慎摔倒，感头面部及双手疼痛半小时，当即昏迷，数分钟自行清醒，逆行性健忘。查体T T36.536.5 P68 P68bpmbpm R20 R20bpmbpm BP170/100BP170/100mmHgmmHg神志清楚，双侧瞳孔等大等神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，头面部稍示肿胀，眼睑青圆，对光反射存在，头面部稍示肿胀，眼睑青紫，面部多处擦伤，渗血，右手中指及无名指紫，面部多处擦伤，渗血，右手中指及无名指明显肿胀，
2、末节背侧裂开，中指指骨可见骨折明显肿胀，末节背侧裂开，中指指骨可见骨折外露，伸肌腱止点处撕裂，活动性出血，左手外露，伸肌腱止点处撕裂，活动性出血，左手背明显肿胀，手指伸曲活动可，末梢循环可。背明显肿胀，手指伸曲活动可，末梢循环可。患者入院后立即在局麻下行清创缝合加肌腱吻患者入院后立即在局麻下行清创缝合加肌腱吻合术，术后给予抗炎、预防破伤风及对症支持合术，术后给予抗炎、预防破伤风及对症支持治疗，查头部治疗，查头部CTCT提示右侧提示右侧 额额 叶脑挫裂伤，给叶脑挫裂伤，给予活血消肿，营养脑细胞，减轻脑水肿及对症予活血消肿，营养脑细胞，减轻脑水肿及对症治疗。于治疗。于2014-5-92014-5-
3、9出院。出院。4/9/2022 主要内容 1.瞳孔的观察 2.肢体活动情况 3.格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 4.颅脑损伤的严重程度分类 5.脑外伤由损伤部位和程度分为哪些 6意识状态的判定和方法 7脑挫裂伤的概念及临床表现 8脑挫裂伤的治疗原则及护理问题、目标及措施4/9/2022 1 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.5-4mm，对光反应灵敏，等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应、间接光反应。 直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩。 间接光反应：光照时，另一侧瞳孔也同时缩小。 4/9/2022 2 肢体活动情况 肌力的分级：0-5级共六级 0级：完全瘫痪 1级：肌肉能收缩，但不能产生
4、动作 2级： 肌体能在床面上移动，但不能抬起 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常4/9/2022 3 格拉斯哥昏迷评分法(GCS)及评分表 （1）格拉斯哥昏迷评分法（GCS）： 临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，12-14分为轻度;9-11分为中度;8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。4/9/2022格拉斯哥昏迷评分表(GCS) 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4
5、 无反应1 有音无语2 异常屈曲3 不能反应1 异常伸直2 无动作1 该患者会诊评分15分 4/9/2022睁眼反应睁眼反应自动睁眼：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。呼唤睁眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。刺激睁眼：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激、至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。无反应：对于刺激无反应C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。4/9/2022语言反应语言反应回答正确：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点
6、、当年年份和月份。回答错误：可应答，但有答非所问的情形，定向能力障碍，有答错情况。吐词不清：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。有音无语：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。不能反应：无任何反应T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。4/9/2022肢体运动肢体运动遵命动作：按指令完成2次不同的动作。定痛动作：施以刺激时，可定位出疼痛位置，疼痛刺激以压眶上神经为金标准。肢体回缩：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩异常屈曲：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲，呈“去皮质强直”状态异常伸直：对疼痛刺激有反应，肢体会伸
7、直，呈“去大脑强直”状态无动作：无任何反应4/9/2022去皮质强直：表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲。多因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。去大脑强直：全身肌张力特别是伸肌张力增强，病人角弓反张，四肢强直性伸直，肩关节内旋，肘关节伸直过度旋前，腕关节屈曲，下肢伸直，踝关节及趾关节跖屈，给予刺激时此种痉挛加剧。4/9/20224颅脑损伤的严重程度分类 轻度：GCS评分在12-14分，伤的昏迷时间在半小时以内。 中度：GCS评分在9-11分，伤的昏迷时间在半小时以上或6小时以内。 重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6小时以上或6小时后清
8、醒后再度昏迷者。 该患者属于轻度4/9/20225意识状态的判断 （1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。 （2）意识模糊：较嗜睡更重的意识障碍，能保持简单的精神活动，但出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。 （3）昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射均存在。 （4）浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 （5）深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射
9、及生命体征有改变。 （6）谵妄：是一种以兴奋性增高为主的急性脑功能活动 失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴错觉和幻觉，烦躁不安，语言混乱。常见于发热、药物中毒、代谢障碍性脑。 4/9/2022 意识判断的方法 护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍，捏，针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。4/9/20226脑外伤由损伤部位和程度可分为 脑震荡 脑挫裂伤 硬膜外出血 硬膜下出血 蛛网膜下腔出血4/9/2022脑挫裂伤的概念 主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫裂伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组
10、织遭受破坏较轻。软脑膜尚完整的损伤；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤行蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成。4/9/2022临床表现 意识障碍 头痛，恶心呕吐 颅内压增高与脑疝 局灶症状与体征4/9/2022治疗原则 积极控制脑水肿，降低颅内压； 神经营养性药物治疗； 加强护理、预防并发症治疗4/9/2022护理问题 疼痛：与脑外伤、骨折有关 焦虑：与对疾病的不了解担心预后有关 知识缺乏 躯体移动障碍：与活动障碍和长期卧床有关 有皮肤完整性受损的危险：与感觉和活动性障碍有关 有感染的危险：与长期卧床有关 便秘：与长期卧床及饮食不当有关 潜在并发症：脑疝
11、4/9/2022护理目标 1疼痛减轻 2病人焦虑减轻或消失 3病人了解相关疾病知识，正确配合医疗护理 4病人能保持大便通畅 5病人无压疮发生 6无感染的发生或发生感染后得到及时的处理 7病人未发生并发症或发生后及时处理4/9/2022护理措施 疼痛：主要为药物止疼 焦虑：做好心理护理，认真倾听病人诉说，与家属共同建立有效的支持系统 知识缺乏：向病人做好疾病知识的介绍，做好健康宣教 躯体移动障碍：协助病人翻身及大小便的护理 保持皮肤完整性：保持床单位清洁，整齐，保证足够的营养摄入，提高机体免疫力4/9/2022健康教育 1 心理指导 轻型脑损伤病人应尽早自理生活。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。 2 外伤性癫痫病人定期服用抗癫痫药物，症状完全控制后，坚持服药12年，逐步减量后才能停药；不可突然中断服药。不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。 3 康复训练 脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后12年内有部分恢复的可能，应提高病人自信心；协助病人制定康复计划，如语言、记忆力等方面的训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。4/9/2022 谢谢谢谢4/9/2022
