1、脑梗死教学查房脑梗死教学查房本次教学查房的目的n1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及 鉴别诊断、基本治疗。n2、示范神经系统查体（重点是面瘫、肌力、 肌张力和病理反射）。n3、了解脑梗死的预防。住院医师汇报病历上级医师补充示范查体 脑梗死 脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。本病例临床特点：n1、患者年龄、性别n2、生活习惯n3、既往病史n4、家族史n5、临床表现：问题：n本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？辅助检查：n1、头颅CTn2、TCD检查n3、颈动脉超声n
2、4、生化检查n5、头颅MRIn6、血管造影脑梗死头颅CT表现：脑梗死MRI表现：问题：n1、头颅CT和MRI的显影时间？n2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？讨论n1、脑梗死的病因n2、临床表现:n3、诊断依据n4、鉴别诊断n5、治疗n6、脑梗死的预防1、脑梗死的病因n常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂n其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病2、临床表现: 眩晕伴呕吐、言语不清、肢体无力、头痛、昏迷等n颈内动脉系统（前循环）：n颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有
3、一过性单眼盲。大脑中动脉血栓形成：n皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；n中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。n主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。大脑前动脉血栓形成：n近端闭塞：临床表现不完全或无症状。n远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。n双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。n椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障
4、碍等。n基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。脑部血循环示意图脑部血循环示意图问题：n肌力检查如何分级（重点）？n本病人的肌力是几级？n本病人的面瘫属中枢性面瘫还是周围性面瘫 （重点） ？中枢性面瘫与周围性面瘫鉴别要点临床特点 中枢性面瘫周围性面瘫发病部位核上（伴肢体变化）核下额纹 存在，双侧对称病变侧变浅或消失闭眼正常闭合病变侧眼睑不能闭合全身症状 常伴有舌肌瘫痪和肢体瘫痪多数仅局部病变诊断依据：n1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；n2、查体见局灶性神经功能缺损；n3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等鉴别诊断：n
5、1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；n2、硬膜下血肿n3、颅内占位性病变 脑梗死与脑出血的鉴别 脑梗死 脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠中多活动中起病速度10余小时或12天达高峰数十分钟或数小时症状达高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状意识障碍较轻或无较重神经体征多为非均等性瘫多为均等性偏瘫CT表现低密度病灶高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）治疗：n一、一般治疗n二、特异性治疗 （一）改善脑循环 1、溶栓治疗 2、抗血小板治疗 3、降纤治疗 4、抗凝治疗 5、扩容治疗治疗：（二） 神经保护 1、依达拉奉 2、镁剂 3、胞二磷胆碱
6、4、脑活素 治疗：（三） 其他疗法 1、尤瑞克林 2、丁苯酞 3、高压氧 （四）中医中药治疗 （五）康复治疗 一般治疗n生命体征监护n吸氧n心脏病变处理n体温控制n调控血压n控制血糖n营养支持并发症的处理问题n脑梗死急性期血压什么时候开始控制（重点）？准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。卒中后若病情稳定，血压持续140/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启
7、动降压治疗。问题n脑梗死的常见并发症有哪些？脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高梗死后出血（出血转化）梗死后出血（出血转化）癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路感染排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞抗血小板治疗：n抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。 n阿司匹林在神经科的应用n氯吡格雷在神经科的应用 n神经保护及其他治疗：依达拉奉、尤瑞克林、丁苯酞；n中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸n康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。溶栓治疗（重点） ：n溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止
8、缺血脑组织发生不可逆损伤。n影响溶栓治疗的关键是时间问题！溶栓治疗的适应症n1、年龄1880岁n2、发病4.5-6小时以内n3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重n4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。n5、患者或家属签署知情同意书。溶栓禁忌症n1、既往有颅内出血，近3月有头颅外伤史；近3周有胃肠 或泌尿系统出血；近2周内有过大的外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。n2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。n3、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。n4、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
9、。n5、已服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。n6、血小板计数100 x109/L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHgn8、妊娠n9、不合作溶栓禁忌症原则：太轻或者太重的不溶栓溶栓药物n发病4.5小时内可应用rt-PAn发病6小时内应用尿激酶缺血半暗带脑血管病重在预防n脑血管病的一级预防 高血压、糖尿病、房颤、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、房颤、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、吸烟、饮酒、缺乏运动、高同型半胱氨酸血症、口服避孕吸烟、饮酒、缺乏运动、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、睡眠呼吸紊乱、肥胖、代谢综合征、绝经后激素治疗药、睡眠呼吸紊乱、肥胖、代谢综合征、绝经后激素治疗等等n脑血管病的二级预防总结思考题n如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力感，你会想到哪几种疾病，你会给他做哪几项检查？
