1、脑膜瘤患者的护理查房脑膜瘤患者的护理查房神外三神外三 张小曼张小曼病史汇报病史汇报知识链接知识链接护理护理1 12 23 3患者于绍连，女，53岁管床医生：周平，管床护士：刘露入院诊断：入院诊断：1、右侧顶叶占位：2、脑膜瘤？3、型糖尿病 4、高血压一、病史汇报一、病史汇报 患者因“头晕一月余”入院，间断性发作，无恶心呕吐及肢体抽搐，无意识障碍，当地医院颅脑CT提示右侧顶叶占位。神志清楚，双侧瞳孔D=2.5mm，光反射存在。对答切题，步入病房。 起病后，患者精神及食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 一、病史汇报一、病史汇报既往史：既往史：糖尿病病史14年，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制可；2
2、009年因右眼白内障行手术治疗；高血压病史1年。 一、病史汇报一、病史汇报 患者于2016-07-18在全麻下行右侧顶叶镰旁脑膜瘤切除术，术后转ICU监护，2016-7-19转入病房，神志嗜睡，双侧瞳孔D=2.5mm，光反射减弱，头部置有硬膜下及硬膜外引流管各一根，于2016-7-20拔除。 术后，患者精神差，间断诉头痛，伴恶心呕吐。治疗上予以抗感染、止血、脱水、脑保护、祛痰、护胃、补充电解质、对症及支持治疗。一、病史汇报一、病史汇报 2016.8.2患者家属要求出院，予以办理出院手续。 出院诊断：出院诊断：1、右侧顶叶脑膜瘤 2、型糖尿病 3、高血压 出院情况：出院情况：患者一般情况可，未诉
3、头痛等不适，四肢活动自如，肌力5级。伤口愈合可。一、病史汇报一、病史汇报阳性体征阳性体征术前术前MRI：1.右顶部镰旁脑膜瘤首先考虑。 2.双侧放射冠、半卵圆中心腔梗。 3.双侧上颌窦、筛窦炎；双侧下鼻甲肥厚。阳性体征阳性体征术后检查术后检查7.197.19 颅脑CT：右侧顶叶脑膜瘤术后改变。7.207.20 颅脑CT：右侧顶叶脑膜瘤术后改变。 肺部CT：坠积性肺炎。7.257.25 颅脑CT：右侧顶叶脑膜瘤术后改变。一、病史汇报一、病史汇报一、病史汇报一、病史汇报 7.147.14 7.197.19 7.257.25阳性体征阳性体征术后病检术后病检7.24 （右顶部镰旁）纤维型脑膜瘤，WHO
4、I级阳性体征阳性体征术后血糖术后血糖术后监测患者三餐前后血糖，最高达24.4mmol/L，最低至3.3mmol/L，波动较大。一、病史汇报一、病史汇报阳性体征阳性体征检验检验一、病史汇报一、病史汇报7.147.147.187.187.197.197.217.217.237.237.257.257.287.28红细胞数红细胞数T/LT/L3.723.722.512.514.454.45血红蛋白血红蛋白g/Lg/L1091097373135135钠钠mmolmmol/L/L147147146.9146.9146.1146.1136.7136.7137.7137.7135.3135.3136.113
5、6.1氯氯mmolmmol/L/L108108117117105.9105.996.996.997.997.991.791.793.193.1总蛋白总蛋白g/Lg/L63.963.935.535.562.262.2球蛋白球蛋白g/Lg/L38.538.524.124.139.139.1 脑膜瘤脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，多为良性肿瘤。 凡颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。二、知识链接二、知识链接 好发部位为上矢状窦两侧好发部位为上矢状窦两侧、大脑镰、蝶状嵴、嗅沟、大脑镰、蝶状嵴、嗅沟、小脑桥脑角，枕大孔及、小脑桥脑角，枕大孔及脊髓的周围。脊髓的周围。二、知识链接
6、二、知识链接流行病学：流行病学： 发病率占颅内肿瘤19.2%，仅次于胶质瘤。 女性：男性为2：1，儿童少见。二、知识链接二、知识链接二、知识链接二、知识链接病因病因：颅脑外伤放射性照射病毒感染合并双侧听神经瘤分类：分类：按其病理学特点分为以下各型： 内皮型 纤维型 血管型 砂粒型 混合型或移行性 恶性脑膜瘤 脑膜肉瘤二、知识链接二、知识链接临床表现：临床表现： 病人往往以头痛和癫痫为首发症状。 良性脑膜瘤生长慢，病程长。有报告认为，脑膜瘤出现早期症状平均2.5年，少数病人可达到6年。二、知识链接二、知识链接临床表现：临床表现： 脑膜瘤对颅骨的影响：临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。 根据肿瘤
7、位置不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。二、知识链接二、知识链接临床表现：临床表现： 矢状窦旁脑膜瘤：矢状窦旁脑膜瘤： 瘤体生长缓慢 癫痫是首发症状 精神障碍 视野障碍二、知识链接二、知识链接临床表现：临床表现： 镰旁脑膜瘤：镰旁脑膜瘤：大脑镰旁脑膜瘤位置较深，肿瘤较小时一般不引发明显的临床症状，因此发病时肿瘤往往已长得较大。可出现运动障碍，癫痫发作，精神症状。二、知识链接二、知识链接临床表现：临床表现： 蝶骨嵴脑膜瘤：蝶骨嵴脑膜瘤：肿瘤起源为前床突，可出现视力下降，甚至失明；向眶内或眶上侵犯，可出现眼球突出，眼球运动障碍，瞳孔散大；癫痫，精神症状、嗅觉障碍等。 二、知
8、识链接二、知识链接临床表现：临床表现： 鞍结节脑膜瘤：鞍结节脑膜瘤： 视力视野障碍 头痛 嗜睡，记忆力减退，焦虑等精神症状 内分泌功能障碍二、知识链接二、知识链接临床表现：临床表现： 嗅沟脑膜瘤：嗅沟脑膜瘤： 嗅觉逐渐丧失 视力障碍 兴奋、幻觉、妄想，迟钝，精神淡漠 癫痫。 Foster-kenydy征（即额叶基底部综合征）二、知识链接二、知识链接临床表现：临床表现： 脑室内脑膜瘤：脑室内脑膜瘤：常表现为头痛，视乳头水肿，癫痫，同向性偏盲，对侧肢体偏瘫。 小脑幕脑膜瘤：小脑幕脑膜瘤：生于小脑幕下的肿瘤多压迫一侧小脑，患侧粗大水平震颤及共济失调，视野障碍等。二、知识链接二、知识链接辅助检查：辅助
9、检查： CT：增强后肿瘤明显增强，可见脑膜尾征脑膜尾征。 MRI：定位诊断优于CT，但对脑膜瘤的定性常不如CT。 脑血管造影 PET二、知识链接二、知识链接脑膜尾征脑膜尾征(dural tail sign)(dural tail sign) 脑膜瘤附着处的脑膜受肿瘤细胞侵润，当增强扫描时常有显著增强，且强化程度超过肿瘤本身的强化程度；在相同部位至少一个扫描层面上出现，并表现为肿瘤邻近脑膜增粗，远端变细。二、知识链接二、知识链接治疗：治疗： 手术切除 放射治疗 栓塞治疗 药物治疗二、知识链接二、知识链接二、护理问题二、护理问题与颅内压增高及手术有关与坠积性肺炎有关与使用脱水剂有关与术后脑水肿有关
10、术后主要的护理问题：术后主要的护理问题：二、护理问题二、护理问题低于机体需要量与头痛、头晕有关与头晕有关癫痫、脑疝、颅内出血术后主要的护理问题：术后主要的护理问题：四、护理措施四、护理措施1 1、疼痛的护理、疼痛的护理 指导患者绝对卧床休息，遵医嘱准确使用脱水剂，并观察用药后效果。做好心理疏导，给予患者关怀和鼓励，必要时可遵医嘱使用镇痛药物。四、护理措施四、护理措施2 2、预防及控制感染、预防及控制感染 定时监测患者体温；严格无菌操作及消毒隔离制度；根据药敏及痰培养实验，使用抗生素，遵医嘱按时按量使用，注意观察用药后的效果。四、护理措施四、护理措施3 3、降低颅内压，维持脑组织正常灌注、降低颅
11、内压，维持脑组织正常灌注 严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化。按医嘱定时、定量使用脱水药物并观察用药后效果。抬高床头15-30，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；低流量氧气吸入，改善脑缺氧，使血管收缩，降低脑血流量。四、护理措施四、护理措施4 4、加强营养、加强营养 在病人能承受的情况下尽早恢复饮食。给予高热量、高蛋白、易于消化饮食。患者食欲差，不能满足术后恢复需要时，应静脉补充糖、蛋白质、脂肪、维生素等。定期评估病人的营养状况如血红蛋白，血糖，血电解质，皮肤弹性及色泽等，以便及时调节营养素的供给。四、护理措施四、护理措施5 5、高血糖的护理、高血糖的护理1）饮食的注意事项：a控制总热量；b严格
12、限制各种甜食；c多食纤维素高的食物。2）严密监测三餐前后血糖，调整胰岛素剂量，将血糖平稳控制在正常范围内。四、护理措施四、护理措施6 6、避免外伤、避免外伤 指导患者活动时需有家人陪伴，穿防滑鞋，有需要及时呼叫，头晕时避免下床活动。病室内走道无杂物，地面干燥无水迹。四、护理措施四、护理措施7 7、预防癫痫、预防癫痫 严密观察患者的意识状态和肢体活动，指导患者保持情绪稳定，保证充足睡眠，避免刺激；遵医嘱服用抗癫痫药物。四、护理措施四、护理措施8 8、出院指导、出院指导 指导患者进低脂、低糖、高蛋白、高维生素饮食，适量活动，控制血糖在正常范围内。 保持伤口局部清洁干燥、避免感染。 遵医嘱按时按量服
13、药，不可擅自停药、改药及增减药量，以免加重病情。 注意保暖，防止感冒。Thank you !一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机
14、式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程
15、序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护
16、生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左
17、右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生
18、主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理
19、问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗
20、护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
