1、脑血管病Cerebrovascular disease(CVD)1TIA脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死脑脑血血管管疾疾病病缺血性缺血性CVD出血性出血性CVD脑出血脑出血SAH脑梗死脑梗死2病例病例1l65岁女性，因岁女性，因“突发右侧肢体麻木无力突发右侧肢体麻木无力,言语言语困难困难3天天”入院。入院。l患者于患者于3天前凌晨天前凌晨3时在睡中突然感觉右侧肢体时在睡中突然感觉右侧肢体麻木无力，要起床小便时觉行走不便，活动不麻木无力，要起床小便时觉行走不便，活动不灵活，并有头晕、言语困难。起病后症状逐渐灵活，并有头晕、言语困难。起病后症状逐渐加重，于第二天达高峰，现已
2、不能行走。无头加重，于第二天达高峰，现已不能行走。无头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，无大小便失禁。无大小便失禁。l有高血压病史有高血压病史4年，不规则治疗。年，不规则治疗。3病例病例14体查：体查：l血压：血压：160/95mmHg，神志清，构音欠清，命神志清，构音欠清，命名性失语，眼球活动充分，眼底检查示眼底动名性失语，眼球活动充分，眼底检查示眼底动脉变细，反光增强，动静脉比例脉变细，反光增强，动静脉比例1:3，可见交叉，可见交叉压迹。压迹。l额纹对称，闭眼有力，右侧鼻唇沟浅，口角左额纹对称，闭眼有力，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌偏右。歪
3、，伸舌偏右。l右肢肌张力降低，右上肢肌力右肢肌张力降低，右上肢肌力2级，右下肢肌级，右下肢肌力力2-3级，感觉对称正常，右肢腱反射减低，右级，感觉对称正常，右肢腱反射减低，右巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。临床资料临床资料静 脉动脉5Questions1.患者病变部位在哪？为什么？患者病变部位在哪？为什么？2.考虑为什么疾病？考虑为什么疾病？3.右肢瘫痪是中枢性还是周围性的？右肢瘫痪是中枢性还是周围性的？4.如果是中枢性的，那为什么右肢肌张力如果是中枢性的，那为什么右肢肌张力低，腱反射低？低，腱反射低？5.为什么上肢瘫痪重于下肢为什么上肢瘫痪重于下肢?6分析总结分析总结
4、老年女性，有高血压病史。老年女性，有高血压病史。在安静状态下呈卒中样起病。在安静状态下呈卒中样起病。症状在第二天达到高峰。症状在第二天达到高峰。病人意识清楚，生命体征稳定，全脑症状不明病人意识清楚，生命体征稳定，全脑症状不明显，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显。显，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显。7辅助检查辅助检查头颅头颅CT示左侧颞区片状低密度病灶示左侧颞区片状低密度病灶血生化示：血胆固醇高，血生化示：血胆固醇高，BUN略增高略增高心电图示慢性冠脉供血不足心电图示慢性冠脉供血不足颈动脉彩超示颈动脉硬化颈动脉彩超示颈动脉硬化8分析总结分析总结1.患者偏瘫（右肢体及面舌瘫），失语，头颅患者
5、偏瘫（右肢体及面舌瘫），失语，头颅CT所示，所示，定位定位在左侧大脑半球。在左侧大脑半球。2.根据其起病急，迅速出现神经系统缺失的表根据其起病急，迅速出现神经系统缺失的表现，可现，可定性定性为急性脑血管病。为急性脑血管病。3.然后根据其起病起病状态（安静），发病速然后根据其起病起病状态（安静），发病速度（逐渐达峰），无全脑症状（头痛、呕吐，度（逐渐达峰），无全脑症状（头痛、呕吐，意识障碍）等情况及影像学检查支持，可进意识障碍）等情况及影像学检查支持，可进一步一步定性定性为脑血栓形成。为脑血栓形成。9分析总结分析总结4。进一步还要明确是哪条进一步还要明确是哪条血管血管（确定为左侧大（确定为左侧大
6、脑中动脉分支），脑中动脉分支），为什么为什么?5。最后要明确其最后要明确其病因病因，患者有明确的高血压病，患者有明确的高血压病史，眼底及彩超示动脉硬化，因此属于高血史，眼底及彩超示动脉硬化，因此属于高血压动脉硬化性血栓形成性脑梗死。压动脉硬化性血栓形成性脑梗死。10脑血管病诊断步骤脑血管病诊断步骤l什么部位病变?l是否为中风？l是什么类型的中风？l是暂时性、进行性、完全性？l那条动脉？范围有多大？l病因是什么?11治疗治疗l超早期治疗非常重要超早期治疗非常重要l时间就是大脑时间就是大脑12治疗治疗脑梗塞早期存在缺血半暗带，治疗就是脑梗塞早期存在缺血半暗带，治疗就是要抢救半暗带中濒临死亡的脑细胞
7、，要抢救半暗带中濒临死亡的脑细胞，“时间就是大脑时间就是大脑”超早期可以溶栓治疗超早期可以溶栓治疗时间窗时间窗3小时，小时，有动脉、静脉途径有动脉、静脉途径13治疗治疗抗血小板治疗：阿司匹林、氯比格雷抗血小板治疗：阿司匹林、氯比格雷抗凝治疗：肝素及华法令抗凝治疗：肝素及华法令降纤治疗降纤治疗: 降纤酶降纤酶外科手术治疗外科手术治疗(大面积梗塞大面积梗塞)脑血管介入治疗脑血管介入治疗 ：颈动脉狭窄大于：颈动脉狭窄大于70%中医药治疗中医药治疗 三七、丹参、银杏等三七、丹参、银杏等康复治疗康复治疗14How would you treat this patient? 72 岁男性，突发失语岁男性，
8、突发失语 右肢瘫，肌力右肢瘫，肌力0级级CT如图如图1.If he presents at 2 hours?2.If he presents at 7 hours?15病例病例2l56岁女性，因岁女性，因“突发头痛、右肢无力、言语困难突发头痛、右肢无力、言语困难2天天”入院入院l2天前在田间耕作时突然诉头痛，继之很快出现天前在田间耕作时突然诉头痛，继之很快出现右侧肢体无力，跌倒在地，并有言语困难，神志右侧肢体无力，跌倒在地，并有言语困难，神志差，反应迟钝，呕吐，小便失禁。差，反应迟钝，呕吐，小便失禁。l有高血压病史有高血压病史6年，未服药治疗。年，未服药治疗。16病例病例217体格检查体格检查
9、l体查：血压：体查：血压：220/125mmHg，反应迟钝，精，反应迟钝，精神差，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径神差，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，双眼向右侧凝视麻痹，对光反射存在，双眼向右侧凝视麻痹，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。l右侧肢体肌张力低，右上肢肌力右侧肢体肌张力低，右上肢肌力1级，右下肢级，右下肢肌力肌力3级，右肢腱反射减低，右侧巴氏征阳性，级，右肢腱反射减低，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。脑膜刺激征阴性。18Questions问题问题眼球凝视麻痹说明什么问眼球凝视麻痹说明什么问题对定位诊断有什么意义题对定位诊断有什么意义此患者有
10、什么特点，此患者有什么特点，与第一例有什么不同？与第一例有什么不同？诊断什么病？诊断什么病？19分析总结分析总结l中老年女性，有高血压病史。中老年女性，有高血压病史。l在活动状态下呈卒中样起病。在活动状态下呈卒中样起病。l病情很快达到高峰。病情很快达到高峰。l病人除偏瘫、眼凝视麻痹等神经系统局灶体征病人除偏瘫、眼凝视麻痹等神经系统局灶体征明显外，头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状也明显外，头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状也很明显很明显 ，血压明显升高，血压明显升高 。20辅助检查辅助检查l头颅头颅CT示左侧丘脑高密度灶，少量破入侧脑示左侧丘脑高密度灶，少量破入侧脑室室21分析总结分析总结1.患者右肢
11、偏瘫，眼球左侧凝视麻痹，头颅患者右肢偏瘫，眼球左侧凝视麻痹，头颅所示，所示，定位定位在左侧大脑半球。在左侧大脑半球。2.根据其起病急，迅速出现神经系统缺失的表根据其起病急，迅速出现神经系统缺失的表现，可现，可定性定性为急性脑血管病。为急性脑血管病。3.然后根据其起病状态（活动），发病速度然后根据其起病状态（活动），发病速度（迅速达峰），全脑症状明显（头痛、呕吐，（迅速达峰），全脑症状明显（头痛、呕吐，意识障碍），血压明显高等表现，结合影像意识障碍），血压明显高等表现，结合影像学检查，可进一步学检查，可进一步定性定性为脑出血。为脑出血。4.最后要明确其最后要明确其病因病因，患者有明确的高血压病，
12、患者有明确的高血压病史，因此属于高血压脑出血。史，因此属于高血压脑出血。22临床特点临床特点高血压合并动脉硬化是脑出血的主要病因高血压合并动脉硬化是脑出血的主要病因出血的常见部位为基底节区出血的常见部位为基底节区( (即内囊区即内囊区) )Why?Why?常在活动、激动、饮酒后起病常在活动、激动、饮酒后起病起病急进展快，很快达高峰起病急进展快，很快达高峰头痛、呕吐等颅高压征头痛、呕吐等颅高压征+ +意识障碍意识障碍BPBP因出血部位不同，有不同局灶症状因出血部位不同，有不同局灶症状头颅头颅CTCT检查可提供脑出血的直接证据（高密度出检查可提供脑出血的直接证据（高密度出血灶）血灶）23治疗治疗保
13、保持持内内环环境境平平衡衡调调控控血血压压控控制制脑脑水水肿肿处处理理并并发发症症手手术术治治疗疗24病例三病例三25病例临床资料病例临床资料l40岁女性，因岁女性，因“突发头痛、呕吐，视物重影突发头痛、呕吐，视物重影1天天”入院入院l1天前在用力大便后突然出现头痛、头痛先以天前在用力大便后突然出现头痛、头痛先以 后枕部为主，片刻觉全颅剧痛难忍，并有频繁后枕部为主，片刻觉全颅剧痛难忍，并有频繁恶心、呕吐，视物重影，精神差，无肢体无力恶心、呕吐，视物重影，精神差，无肢体无力麻木，无肢体抽搐。麻木，无肢体抽搐。l平素常有头痛，但可忍受。平素常有头痛，但可忍受。26临床资料临床资料l体查：神清，懒言
14、，右侧眼睑下垂，右侧眼球，体查：神清，懒言，右侧眼睑下垂，右侧眼球，呈外展位，内收、上下视均受限，右侧瞳孔散呈外展位，内收、上下视均受限，右侧瞳孔散大，直径大，直径4mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔直，对光反射迟钝，左侧瞳孔直径径2mm，光反射正常，余颅神经检查正常。，光反射正常，余颅神经检查正常。l四肢四肢肌张力正常，肌力四肢四肢肌张力正常，肌力V级，腱反射对称级，腱反射对称正常，病理征阴性，颈硬，克氏征阳性。正常，病理征阴性，颈硬，克氏征阳性。27问题问题定位？定位？对对定定位位有有什什么么意意义义诊断诊断右右眼眼的的体体征征说说明明什什么么损损害害28lCT检查提示蛛网膜下腔高密度影。检查提
15、示蛛网膜下腔高密度影。lDSA检查示动脉瘤检查示动脉瘤.l腰穿检查示压力高，达腰穿检查示压力高，达300mmHg，脑脊液为，脑脊液为均匀血性。均匀血性。29脑桥前池，纵裂池，侧裂池，脑沟（右侧尤甚）高密度影30DSA见动脉瘤见动脉瘤31分析总结分析总结l中年女性，有头痛病史。中年女性，有头痛病史。l在活动状态下呈卒中样起病。在活动状态下呈卒中样起病。l病情很快达到高峰。病情很快达到高峰。l病人剧烈头痛，颅高压症状明显，右侧动眼神病人剧烈头痛，颅高压症状明显，右侧动眼神经麻痹，脑膜刺激征阳性，肢体瘫痪不明显。经麻痹，脑膜刺激征阳性，肢体瘫痪不明显。l头颅头颅CT示蛛网膜下腔高密度影，示蛛网膜下腔
16、高密度影，DSA示动脉瘤。示动脉瘤。l腰穿均匀血性脑脊液。腰穿均匀血性脑脊液。32分析总结分析总结1.患者肢体瘫不明显，脑膜刺激征阳性，右动眼神经麻患者肢体瘫不明显，脑膜刺激征阳性，右动眼神经麻痹，痹，定位定位在脑膜及动眼神经。在脑膜及动眼神经。2.根据其起病急，迅速出现神经系统缺失的表现，可根据其起病急，迅速出现神经系统缺失的表现，可定定性性为急性脑血管病。为急性脑血管病。3.然后根据其起病状态（活动），发病速度（迅速达然后根据其起病状态（活动），发病速度（迅速达峰），全脑症状明显（头痛、呕吐，精神差），结合峰），全脑症状明显（头痛、呕吐，精神差），结合影像学检查，可进一步影像学检查，可进一
17、步定性定性为出血性。为出血性。4.无脑实质损害的表现，可进一步明确为无脑实质损害的表现，可进一步明确为SAH5.最后要明确其最后要明确其病因病因，据，据DSA的提示，因此属于动脉瘤的提示，因此属于动脉瘤出血。出血。33临床特点临床特点l定义定义：软脑膜血管破裂流入蛛网膜下腔：软脑膜血管破裂流入蛛网膜下腔l病因病因：常见先天性动脉瘤，其次是脑血管畸：常见先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化形和高血压动脉硬化l任何年龄可发病任何年龄可发病( (中年多见中年多见) )l活动激动后急骤起病，突然出现剧烈的爆炸样活动激动后急骤起病，突然出现剧烈的爆炸样头痛，伴恶心呕吐，半数有意识障碍头痛，伴恶
18、心呕吐，半数有意识障碍l体检明显脑膜刺激征体检明显脑膜刺激征lNS定位体征无或少定位体征无或少(与脑出血主要不同与脑出血主要不同)34辅助检查辅助检查l1 1、CTCT：脑沟、脑池或外侧裂中有高密度脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影，脑室积血影，脑室积血l2 2、脑脊液呈均匀血性、脑脊液呈均匀血性l3 3、脑血管造影是检测动脉瘤的金标准、脑血管造影是检测动脉瘤的金标准35C脑积水脑积水C再出血再出血C脑血管痉孪脑血管痉孪C其它其它并发症并发症361 1、绝对卧床休息、绝对卧床休息4 46 6周，对症处理周，对症处理2 2、抗脑水肿，降低颅压、抗脑水肿，降低颅压3 3、防治再出血、防治再出血, ,用
19、抗纤维蛋白溶解剂用抗纤维蛋白溶解剂4 4、防治脑血管痉挛、防治脑血管痉挛-钙拮抗剂钙拮抗剂5 5、脑脊液置换疗法、脑脊液置换疗法6 6、外科手术：根治动脉瘤、外科手术：根治动脉瘤治疗治疗37练习练习1 男性，男性， 2626岁。因蛛网膜下腔出血岁。因蛛网膜下腔出血住院住院, ,经检查发现颅内动脉瘤，为了防经检查发现颅内动脉瘤，为了防止再出血，最根本措施是：止再出血，最根本措施是：A.A.应用脱水剂应用脱水剂B.B.控制血压在正常水平控制血压在正常水平C.C.应用止血剂应用止血剂D.D.避免情绪激动及突然用力避免情绪激动及突然用力E.E.即时进行动脉瘤手术即时进行动脉瘤手术38练习练习2l56岁
20、男性患者，右利手，岁男性患者，右利手，3天来左眼失明多次天来左眼失明多次发作，伴有头痛，语言表达障碍，右手无力伴发作，伴有头痛，语言表达障碍，右手无力伴有右下肢无力，每次持续有右下肢无力，每次持续5分钟后缓解。分钟后缓解。l诊断？诊断？39练习练习3l女性，女性，56岁，岁，“突发头痛伴左侧肢体活动失灵突发头痛伴左侧肢体活动失灵3小时小时”。l病人病人6小时前与人争吵后突然出现头痛，欲呕未吐，小时前与人争吵后突然出现头痛，欲呕未吐，伴左侧肢体活动失灵。伴左侧肢体活动失灵。l其父患高血压病。其父患高血压病。l查体：查体：Bp:200/115mmHg ，神清，语利，左侧鼻，神清，语利，左侧鼻唇沟浅
21、，伸舌左偏，左上肢肌力唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力0级，下肢级，下肢1级，级，肌张力低，左半身痛觉减退，左肢腱反射减弱，肌张力低，左半身痛觉减退，左肢腱反射减弱，左左babinski sign (+)，脑膜征，脑膜征(-)。l假设你是首诊医生，你该如何处理？（检查，定假设你是首诊医生，你该如何处理？（检查，定位，定性、治疗等）位，定性、治疗等）40练习练习4l男性男性30岁在农田劳动中突然剧烈头痛、岁在农田劳动中突然剧烈头痛、恶心、呕吐，并有一过性神志不清，病恶心、呕吐，并有一过性神志不清，病后后3天来诊，查体：右上睑下垂，眼球外天来诊，查体：右上睑下垂，眼球外斜视，瞳孔大，四肢活动良，颈强阳性，斜视，瞳孔大，四肢活动良，颈强阳性，克匿格征阳性。克匿格征阳性。l脑脑CT未见异常。未见异常。l进一步检查及诊断？进一步检查及诊断？41练习练习5l女性，女性，36岁。因突然头痛，呕吐。经头岁。因突然头痛，呕吐。经头CT及及腰穿确诊为蛛网膜下腔出血。住院治疗恢复正腰穿确诊为蛛网膜下腔出血。住院治疗恢复正常。常。l问题：该患者可出现哪种合并症？问题：该患者可出现哪种合并症？4243
