1、 脑卒中的康复脑卒中的康复 重庆市第五人民医院重庆市第五人民医院 康复医学科康复医学科 舒卉舒卉脑卒中疾病概述n脑血管疾病（cerebrovascular disease, CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。n脑卒中脑卒中（stroke）则是指急性起病急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。脑卒中疾病概述1.脑血管疾病分类n24h脑卒中n脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血脑卒中疾病概述2.病因n血管壁病变（高血压性动脉硬化、动脉炎、先天性血管病等）n心脏病和血流动力学改变n血液成分和血液流变学改变n其它（空气、脂肪
2、、癌细胞、寄生虫栓子） 脑梗死n脑梗死（cerebral infarction, CI）称为缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起局限性脑组织发生缺局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变血性坏死或脑软化改变。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞等。脑梗死约占全部脑卒中的80%。脑梗死的诊断1.临床表现n肢体无力、麻木、眩晕等TIA前驱症状前驱症状。n神经系统局灶性症状在发病后10h或1-2h内达高高峰峰。n除脑干梗死或大面积梗死外，多数病人意识意识清楚或仅有轻度意识障碍。2.辅助检查：CT MRI DSA TCD3.内科治疗 脑出血的诊断1.
3、临床表现n通常在活动和情绪激动时发生活动和情绪激动时发生；n大多数病人病前无预兆，少数可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状；n临床症状在数分钟到数小时内达到高峰数分钟到数小时内达到高峰，可因出血部位及出血量不同临床特点各异。n重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊及昏迷。脑出血的诊断2.辅助诊断 CT MRI DSA 脑脊液检查 血、尿、便常规、肝肾功、凝血功能、心电图等检查3.内科治疗脑梗死与脑出血鉴别要点对比项目 脑梗死脑梗死 脑出血脑出血发病年龄 多多60以上以上 多多60以下以下发病状态 安静或睡眠安静或睡眠 活动中活动中起病速度 10h或或1-2d达高峰达高峰 数十
4、分钟或数小时达到高峰数十分钟或数小时达到高峰高血压史 较少较少 较多较多全脑症状 轻或无轻或无 颅内压增高症状，如头痛、呕吐颅内压增高症状，如头痛、呕吐意识障碍 轻或无轻或无 较重较重神经体征 多为非均等性偏瘫多为非均等性偏瘫 多为均等性偏瘫（内囊）多为均等性偏瘫（内囊） （大脑中动脉或皮层支）（大脑中动脉或皮层支） 头颅CT 脑实质内低密度脑实质内低密度 脑实质内高密度脑实质内高密度 脑脊液 无色透明多见无色透明多见 血性（洗肉水样）血性（洗肉水样）脑卒中的临床康复脑卒中的临床康复n肢体瘫痪的性质属于上运动神经元性。此时脑部脑部发生病变并产生抑止产生抑止，病变以下的脑干、脊髓脑干、脊髓则处于
5、释放释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复，开始表现为被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动，属于病态模式病态模式。只有大脑的功能恢复，肢体的运动功能才可恢复。除运动障碍外，还有感觉、语言及意识等障碍。一、脑卒中后的功能障碍一、脑卒中后的功能障碍 脑卒中后的功能障碍脑卒中后的功能障碍（一）运动功能障碍（二）感觉功能障碍（三）言语功能障碍（四）吞咽障碍（五）认知障碍（六）心理障碍 脑卒中后的功能障碍脑卒中后的功能障碍（一）运动功能障碍（一）运动功能障碍 1.联合反应联合反应 (Associated reaction) 表现为当患肢无随意运动时，由于健肢
6、的运动引起患肢的肌肉收缩。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。上肢内收外展、伸展、屈曲运动呈对称性表现；下肢内收、外展为对称性，但屈伸为相反的表现。它可用于诱发患肢的活动。脑卒中后的功能障碍脑卒中后的功能障碍运动功能障碍运动功能障碍2.共同运动共同运动n(Synergic movement) 是由意志引起，但只能按一定模式进行的运动。其运动组成部分为随意运动，部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态的运动模式。此时要注意不可强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。脑卒中后的功能障碍脑卒中后的功能障碍运动功能障碍运动功能障碍3.姿势反射姿势
7、反射 体位改变引起的四肢屈肌、伸肌的张力按一定模式改变，称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪的特征变化，在瘫痪的早期出现。随着病情的好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。 脑卒中后的功能障碍脑卒中后的功能障碍（二）感觉功能障碍（二）感觉功能障碍 偏身感觉障碍最常见偏身感觉障碍最常见 浅感觉的痛、温、触觉 深感觉的关节位置觉、震动觉、运动觉 复合感觉 特殊感觉（如偏盲） 脑卒中后的功能障碍脑卒中后的功能障碍（三）言语功能障碍（三）言语功能障碍 口语表达障碍口语表达障碍 失语症失语症 听理解障碍听理解障碍 阅读障碍阅读障碍 书写障碍书写障碍 构音障碍构音障碍 语言运动控制障碍语言运动控制
8、障碍脑卒中后康复原则脑卒中后康复原则一、康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时，只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。高血压、实质性脑出血一般宜在10-14天后进行。二、康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再功能。要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。三、除运动康复外尚应注意言语、认知、心理、职业与社会康复等。脑卒中后康复原则脑卒中后康复原则四、脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。同时进行全面的监护与治疗。五、在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”
9、的训练，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。脑卒中后康复原则脑卒中后康复原则六、要严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑。它们会严重地影响康复进行和功效。七、约40%脑卒中病人可有复发，对此应加强相应预防措施。八、业已证实一些药物，如苯丙胺，嗅隐亭分别对肢体运动和言语功能的恢复以及巴氯氛对抑制痉挛状态有效，可选择应用。可乐定，哌唑嗪，苯妥英钠，安定，氟哌啶醇对急性期运动恢复产生不利影响，故应少用或不用。脑卒中的康复评定脑卒中的康复评定 评定内容：评定内容：n全身状态n功能评定 意识、智能、言语、肢体等n心理状态 抑郁、无欲、焦虑、个性n患者本身素质及家庭情况的评定 爱好、职业、教
10、育、经济、家庭环境、关系n对丧失功能自然恢复情况进行预测脑卒中的康复评定脑卒中的康复评定常用量表常用量表（一）意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表量表与Hachinski量表评定（二）运动功能评定n肌力评定：Lovett六级肌力评定法六级肌力评定法n肌张力评定：Ashworth或修订量表评定n运动功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表，运动评估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表n步态分析：足迹分析或步态分析仪检测n平衡功能评定：三级平衡检测法三级平衡检测法，Berg平衡评定量表脑卒中的康复评定脑卒中的康复评定常用量表常用量表（三）日常生活活动能
11、力评定（ADL）（四）言语功能评定：BDAE失语症严重程度分级标准，语言交流测试系统评定（五）吞咽障碍评定：洼田饮水实验（六）心理评定：汉密尔顿抑郁评定量表和汉密尔顿焦虑评定量表。（七）脑卒中的结局评定：BI与FIM量表。脑卒中后肢体运动恢复分期Brunnstrom运功功能恢复运功功能恢复6级分期级分期n级级 松弛性瘫痪，无活动n级级 在共同运动形式下的活动，并出现痉挛n级级 主动运动的出现仅见于肢体完成共同运动时，痉挛增强n级级 除共同运动外，出现随意运动，痉挛减轻n级级 出现脱离共同运动的活动n级级 能出现对个别或单独活动的控制，恢复至接近正常的活动控制修订的Ashworth痉挛评定量表n
12、0级 无肌张力的增加n1级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，ROM之末出现突然的卡住，然后释放或出现最小的阻力n1级 肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50范围内出现突然卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力n2级 肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显的增加，但受累部分仍能较容易的移动n3级 肌张力严重增高，进行PROM检查有困难n4级 僵直，受累部分不能屈伸肌力评定n0级 无可测知的肌肉收缩n1级 有轻微收缩，但不能引起关节活动n2级 在减重状态下能做关节全范围运动n3级 能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力n4级 能抗重力，抗一定阻力n5级 能抗重力、
13、抗充分阻力步态分析内容n步态周期、节律、疼痛、肩、臂、躯干、骨盆、膝关节、踝关节、足、足接触面n步态障碍的影响因素n骨关节因素：运动损伤、疼痛、关节松弛n神经肌肉因素：中枢神经损伤、原发性因素是肌肉张力失衡和肌肉痉挛，继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、肌肉萎缩、代偿性步态改变等Barthel指数评定内容nADL项目：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、行走（平地45米）、上下楼梯独立生活能力评定功能性独立性评定量表（functional independence measure）FIMn内容：1.自我照料：进食、梳洗、洗澡、上身穿脱、下身穿脱、如厕2.括约肌控制：排尿、排便
14、3.转移：床-椅（轮椅）、如厕、浴盆、淋浴 4.行走：步行/轮椅、上下楼梯n5.交流：理解、表达 6.社会交往、问题处理、记忆Brunnstrom6阶段评价法 上肢：上肢：n1.无任何运动n2.仅出现协同运动模式n3.可随意发起协同运动n4.出现脱离协同运动的活动：肩关节0度，肘屈90度时，前臂可旋前、旋后；肘关节伸直的情况下，肩可前屈90度；手臂可触及腰骶部n5.出现相对独立于协同运动的活动；肘伸直时肩可外展90度；肘伸直，前臂中立位，上肢可上举过头n6.运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（小于等于5秒）Brunnstrom6阶段评价法 手：手：n1.无任何运动n2.仅
15、有极细微的屈曲n3.可有勾状抓握，但不能伸指n4.能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展n5.可做球状和柱状抓握，手指可同时伸展，但不能单独伸展n6.所有抓握均能完成，但速度和准确性较健侧差Brunnstrom6阶段评价法下肢：下肢：n1.无任何运动n2.仅有极少的随意运动n3.在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲n4.在坐位上，可屈膝90度以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈。n5.健腿站，病腿可先屈膝，后伸髋；伸直膝的情况下，踝可背屈n6.在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻脑卒中的康复训练分期脑卒中的康复训练分期卧床期
16、（急性期，早期）：卧床期（急性期，早期）：n体位交换，保持良肢位n进行被动运动n起坐训练n床上运动训练n开始ADL训练n原发病治疗、控制并发症。脑卒中的康复训练分期脑卒中的康复训练分期 离床期：离床期：n坐位运动、平衡运动，n起坐训练，n言语训练，n认知功能训练， nADL训练，n开始作业疗法（OT）训练。脑卒中的康复训练分期脑卒中的康复训练分期 步行期：步行期：n步行训练（平行杠内，跨步与二点步行与拐杖步行训练等）；n上下阶梯，跨栏等实际步行训练以至最后的独立步行训练。n言语、认知，ADL与OT继续训练。脑卒中的特殊临床问题的处理1.肩手综合征肩手综合征（shoulder-hand synd
17、rome,SHS） n常发生于脑卒中后常发生于脑卒中后1-3个月内个月内n临床表现：突然出现的临床表现：突然出现的肩关节疼痛、运动受限，手浮肿及疼痛肩关节疼痛、运动受限，手浮肿及疼痛，后期可出现，后期可出现手部肌肉手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形萎缩、手指挛缩畸形，直至患手运动永久丧失，直至患手运动永久丧失 。n康复治疗：康复治疗： A、偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围、偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力，预防肩关节半脱位；避免患手的损伤、疼痛、过度牵拉及长时间的垂悬；肌肉的张力，预防肩关节半脱位；避免患手的损伤
18、、疼痛、过度牵拉及长时间的垂悬；避免患手输液避免患手输液 B、正确放置患肢、正确放置患肢 C、被动及主动运动，被动活动时应注意缓慢、轻柔牵拉各个关节活动，以不产生疼痛、被动及主动运动，被动活动时应注意缓慢、轻柔牵拉各个关节活动，以不产生疼痛为宜。主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应进为宜。主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活动，但不应进行上肢的持重活动，避免浮肿和疼痛。行上肢的持重活动，避免浮肿和疼痛。脑卒中的特殊临床问题的处理 2.痉挛痉挛n痉挛是由上运动神经元受损后引起的牵张反射兴奋性升高所致，表现为骨骼肌张力随牵张速度的增加而升高。n脑卒中3周内，几乎90的患者会发生痉挛n康复治疗： A抗痉挛模式 B消除加重痉挛的危险因素 C慎用某些抗抑郁药物脑卒中的特殊临床问题的处理3.深静脉血栓形成n临床表现：患肢肿胀，压痛、Homans阳性（踝背屈时小腿肌肉深部有疼痛）；浅静脉曲张、不明原因发热，出现呼吸急促，心动过速。 足及足趾主动运动 卧床、抬高患肢，早下床n预防治疗 弹力袜 抗凝治疗 肢体气压治疗脑卒中的特殊临床问题的处理4.脑卒中后的抑郁症脑卒中后的抑郁症n康复评定：汉密顿抑郁量表。n康复治疗：心理治疗、抗抑郁药物
