1、重症脑外伤患者的早期康复重症脑外伤患者的早期康复重症脑外伤的治疗重症脑外伤的治疗l急诊抢救l临床治疗l康复治疗l长期心理及社会支持脑外伤的原因脑外伤的原因l车祸伤:50%l摔到: 见于儿童及老年人，占2030%l暴力l体育脑外伤的早期治疗脑外伤的早期治疗l心肺复苏：早期最为重要l控制颅内压、保证脑灌注压：抬头、使用甘露醇、去颅瓣减压、血肿清除术脑外伤的早期治疗脑外伤的早期治疗l激素：不推荐早期应用lNMDA受体拮抗剂：没有一种药物在期临床中显示有效l高渗盐水：可以降低颅内压l营养支持疗法：简单，有效颅脑损伤的早期治疗颅脑损伤的早期治疗l亚低温治疗：尚有争议，不推荐常规使用l预防性使用抗癫痫药物
2、：不推荐，对以后癫痫发作无影响脑外伤的并发症脑外伤的并发症l泌尿道感染、呼吸道感染、电解质紊乱、肝功能异常：占60%70%l癫痫发作：占重症患者的20%l运动功能及感觉功能障碍l大小便失禁：特别是额叶病变l行为异常：攻击行为，激惹反应脑外伤并发症脑外伤并发症l深静脉血栓形成：占20%，瘫痪在床患者占60%l吞咽困难：60%患者l异位骨化：软组织及关节周围骨化l垂体功能异常：抗利尿激素分泌异常综合症、生长激素缺乏脑外伤并发症脑外伤并发症l自主神经功能异常：高血压、心动过速l脑积水：可导致病情逐渐加重，常见于重症颅脑损伤及去颅瓣减压术后l创伤后应激障碍:反复重现创伤体验；持续性的警觉性增高；持续回
3、避；情感淡漠脑损伤预后的预测指标脑损伤预后的预测指标lS-100B:存在于星形胶质细胞蛋白,是脑损伤后再生的分子标志蛋白，升高提示预后差lApolipoprotein E等位基因：与脑外伤后死亡、预后差明显相关脑损伤预后的预测指标脑损伤预后的预测指标l昏迷程度及时间lGCS评分l创伤后遗忘（PTA）持续时间：患者对发生事情出现遗忘、意识混浊、行为异常的持续时间。 颅脑损伤严重程度分级 轻度损伤 中度损伤 重度损伤 极重度损伤PTA7天GCS1315 GCS912 GCS38LOC15分钟 LOC48小时脑损伤预后的预测指标脑损伤预后的预测指标l早期CT扫描：中线结构移位5mm、皮层下挫裂伤提示
4、预后差，在急性期康复后ADL需要辅助l后期CT扫描：整个大脑与第三脑室比值可以预测认知功能意识障碍类型意识障碍类型l昏迷：患者不能睁眼，强烈刺激也不能唤醒l植物状态(vegetative state, VS)：对自己及外部环境完全没有反应，但刺激后可以唤醒，存在睡眠觉醒周期，36月半数患者可以恢复意识意识障碍类型意识障碍类型l微小意识状态（minimally conscious state,MCS)：意识严重损害，但存在对自身或周围环境有意识的行为VS与与MCS鉴别鉴别行为特点 VS MCS睁眼自发的自发的自发的运动反射性的，刻板的自动操作物体对痛觉反应姿势性回缩可定位视觉反应吃惊状认识物体，
5、视觉追踪情感反应偶尔可能发生的听指令无不一致，可重复言语偶尔发声可理解的单词交流不能不可靠，姿势或言语的是或非反应促醒治疗促醒治疗l各种感觉刺激：比单纯一种刺激有效，熟悉的刺激如喜欢吃的食物、喜欢听的歌曲、与家属的交流、听家属的录音、喜欢穿的衣服、喜欢看的电视等比中性刺激效果好促醒治疗促醒治疗l药物治疗：苯丙胺、左旋多巴、抗抑郁药也用于促醒治疗，但疗效不确切l高压氧治疗骨关节肌肉并发症骨关节肌肉并发症(继发损伤继发损伤)l疼痛l关节活动度受限:以踝关节最为常见l挛缩:以踝关节最为常见l骨质疏松l异位性骨化l压疮继发性损伤原因继发性损伤原因l长期卧床l肢体骨折l肌肉痉挛l制动l瘫痪继发性损伤的防
6、治继发性损伤的防治l关节被动运动!：每个关节没一个活动方向都要进行活动，特别是踝关节！l牵拉：在无痛或微痛范围内l定时变换体位及肢体位置l早期坐位l早期在电动起立床站立异位性骨化异位性骨化l发生率：10-25%l发生部位：多发生在近端关节髋关节膝关节肘关节肩关节l危险因素：长期昏迷、肢体骨折、牵张过度引起软组织损伤l主要症状：关节活动度下降、疼痛异位性骨化的治疗异位性骨化的治疗l药物：消炎痛l物理疗法：被动活动l放射疗法l手术切除：异位性骨化“成熟”后，避免再发，一般12年肌肉痉挛的治疗肌肉痉挛的治疗l运动疗法：被动活动、牵拉、石膏绷带、夹板等l口服药物：巴氯酚、替扎尼丁、妙钠，有影响警觉、头
7、晕等副作用l鞘内注射巴氯酚：副作用小，昂贵l神经溶解术：酒精、石炭酸l神经肌肉阻断术：局部注射肉毒毒素自主神经功能异常的治疗自主神经功能异常的治疗l受体阻滞剂l鞘内注射巴氯酚认知功能障碍治疗认知功能障碍治疗l药物治：多奈哌齐、尼莫通l认知功能训练：采用代偿方式可能比恢复其功能更有效心理障碍治疗心理障碍治疗l抑郁：SSRI类药物，如舍曲林，除改善抑郁症状外，还可以改善认知功能激惹状态的治疗激惹状态的治疗l抗精神病药物：奥氮平、利培铜（维思通）、齐拉西酮等，可导致椎体外系症状、迟发性运动障碍l抗癫痫药：拉莫三嗪l镇静剂：对注意力有影响，影响功能恢复激惹状态的治疗激惹状态的治疗l受体阻滞剂：可使用心得安，每次10mg，一日三次，可逐渐加量至每次30mg，每日90mgl其它药物：丙戊酸钠、抗抑郁药关注家属关注家属l对急性脑外伤家属的反应可能是：不相信、否定、愤怒、悲观l对家属进行教育：介绍病情及预后、如何护理患者、如何通过亲情来促醒
