1、一例多因素致肝衰竭患者的治疗患者基本信息年龄： 45岁入院时间：2017年8月10日治疗所在科室：重医附二院 感染病科性别： 男患者主诉及现病史 现病史： 主诉： 18年前，患者体检发现乙肝标志物阳性，无不适，未予重视和定期复查。4天前，患者自诉“感冒”后出现乏力、恶心、厌油、眼黄，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，伴尿黄、身黄，无呕血、黑便、腹胀、腹痛、腹泻，无发热、寒战、酱油色小便、腰痛等不适，1天前于外院就诊，查肝功能明显异常，ALT：1147U/L，AST：694U/L，r-GGT：68U/L，TBil：330umol/L，DBil：204.5umol/L，遂入我科进一步诊治，以“慢性重型
2、乙型肝炎”收治入院。乙肝标志物阳性18年，恶心、乏力、眼黄4天既往史、个人史、家族史患者母亲因肝癌去世。患者哥哥有乙肝病史。既往史： 有“强制性脊柱炎强制性脊柱炎”病史病史4 4年，服用年，服用“羟氯喹、来氟米特羟氯喹、来氟米特”治疗治疗 3 3年，期间间断服用年，期间间断服用“强的松强的松”（剂量不详）（剂量不详），否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认“结核”等传染病史。否认食物、药物过敏史。既往脸、腰、臀分别行“脂肪瘤”切除术。27年前及5年前发生过车祸，于骨科医院住院治疗后好转出院。否认输血史。预防接种史不详。个人史： 有吸烟史27年，每日约20支。近近1 1年，每天睡前
3、饮自制药酒（具体成分不详，乙醇量约年，每天睡前饮自制药酒（具体成分不详，乙醇量约4 48g/d8g/d）。余无特殊。家族史：入院查体 T 36.9，P 112次/分，R 18次/分，BP 123/88mmHg。 神志清醒， 呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。慢肝面容，全身皮肤粘膜重度黄染，慢肝面容，全身皮肤粘膜重度黄染，无全身浅表淋巴结肿大，颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，未闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率 112次/分，节律齐，无杂音，腹部平坦，腹壁张力高，有腹部压痛腹壁张力高，有腹部压痛，无反跳痛，未
4、触及肝，未触及脾脏，肝颈静脉回流征 阴性，双下肢有凹陷性浮肿。肝功ALT/AST962/471U/LTB/DB265.5/190.1 umol/LALB30g/LPCT0.606 ng/mlPTA27%血图分析WBC5.79*109/LHGB139g/LRBC4.53*1012/LPLT184*109/LHBV-DNA定量9.41*103IU/ml乙肝两对半定量HBsAg8767COIHBeAb0.669COIHBcAb0.008COI入院后辅助检查入院后生化检测照片/图片乙肝两对半定量检测HBV-DNA 定量检测凝血象检测肝功生化指标检测入院后辅助检查上腹部增强MR上腹部增强MR结果：1.肝
5、硬化，肝脏间质水肿，食管下端及胃底静脉曲张，脐静脉开放； 2.腹腔积液；3.胆囊壁水肿，胆囊底部腺肌症不除外； 4.双肾小囊肿。初步诊断及思路1、慢性重型乙型肝炎、乙肝肝硬化、肝衰竭：该患者有HBV感染史18年，未规律随访，一直未接受抗HBV治疗，本次出现明显恶心、乏力、眼黄等不适，肝功能异常，PTA 27%，上腹部增强MR提示肝硬化，肝脏间质水肿，食管下端及胃底静脉曲张，腹腔积液。2、服药史：服用肝损药物和糖皮质激素病史明确，且服用糖皮质激素期间未接受抗HBV治疗，可导致乙肝病毒激活、肝炎爆发。3、饮酒史：近1年，每天饮自制药酒（乙醇量约48g/d），可导致酒精性肝损害。4、自发性腹膜炎：患
6、者有严重肝病基础，免疫力低下，且查体有腹部轻度压痛，入院后血图提示：中性粒细胞比例、降钙素原升高，故此诊断。诊断思路：初步诊断及思路1、慢性重型乙型肝炎2、活动性乙型肝炎肝硬化失代偿期，慢性肝衰竭（中期）3、食管胃底静脉曲张4、药物性肝损伤5、酒精性肝损伤6、自发性腹膜炎综上诊断：初步治疗方案治疗思路及治疗方案：1 1、抗病毒：、抗病毒： 恩替卡韦 0.5mg 口服 qd；2 2、保肝、抗炎：、保肝、抗炎： 5%GS 250ml + 天晴甘美 150mg 静滴 qd； 10%GS 250ml + 乙酰半胱氨酸 8g 静滴 qd； 5%GS 100ml + 多烯磷脂酰胆碱 465mg 静滴 qd
7、；3 3、抗感染治疗、抗感染治疗4 4、对症、支持治疗：血浆、白蛋白等。、对症、支持治疗：血浆、白蛋白等。第一次复查结果项项目目总蛋总蛋白白白蛋白白蛋白球蛋球蛋白白ALTAST-谷谷氨酰氨酰基转基转移酶移酶总胆总胆红素红素直接直接胆红胆红素素间接间接胆红胆红素素总胆总胆汁酸汁酸碱碱性性磷磷酸酸酶酶结果48.326.421.942412282308.4230.977.5197.1167单位g/lg/lg/lu/lu/lu/lumol/lumol/lumol/lumol/lu/l参考值65.0-85.040.0-55.020.0-40.09-5015-4010-605.1-28.00.0-10.0
8、1.5-18.00.0-10.045-1258月14号肝功能复查结果项目项目结果结果单位单位参考值参考值凝血酶原活性度33%70-120凝血酶原标准化比值2.250.70-1.30凝血酶原比率1.90.70-1.30凝血酶原时间24.7秒11.0-14.50活化部分凝血酶时间59.5秒31.5-43.5活化部分凝血酶比率1,860.70-1.30纤维蛋白原1.08g/L2.00-4.00凝血酶时间28.8秒14.0-21.0凝血酶比率1.690.70-1.30第一次复查结果治疗后疗效评估及下一步方案治疗后疗效评估：患者自述恶心、乏力较前好转、无腹泻、腹痛、腹胀，无畏寒、发热等症状；查体：生命体
9、征正常、神清，全身皮肤黏膜重度黄染，心肺部无异常，腹部平坦，全腹无明显压痛，双下肢凹陷性水肿；辅助检查：PTA 33%，较入院时上升；ALT/AST 424/122 U/L，TB/DB 308.4/230.9 umol/L，较入院时黄疸加深。 下一步治疗方案：人工肝治疗： 2017-08-14：PDF（血浆置换+透析滤过）； 2017-08-21：PDF（血浆置换+透析滤过）； 2017-08-30：PE+DPMAS（血浆置换+血浆灌流+胆红素吸附）。治疗过程中肝功能动态变化ALT 962 424 181 117 72333734282232312016161413AST 471 122 64
10、6870496853524651514636343332145811121418202126313539454956020040060080010001200转氨酶水平（转氨酶水平（U/L）住院天数住院天数转氨酶动态变化转氨酶动态变化ALTAST治疗过程中肝功能动态变化TB 265. 308. 260. 377. 494. 363. 399. 426. 432. 315. 227. 238 198. 158. 105. 88.8 76.8DB 190. 230. 181. 267. 361. 234. 282. 308 301. 209. 173. 180. 153. 132. 93.9 76
11、.9 64.11458111214182021263135394549560100200300400500600胆红素水平（胆红素水平（umol/L）住院天数住院天数胆红素动态变化胆红素动态变化TBDB人工肝人工肝人工肝人工肝人工肝人工肝出院前复查项项目目总蛋总蛋白白白蛋白蛋白白球蛋球蛋白白ALTAST-谷谷氨酰氨酰基转基转移酶移酶总胆总胆红素红素直接直接胆红胆红素素间接间接胆红胆红素素总胆总胆汁酸汁酸碱碱性性磷磷酸酸酶酶结果58.835.423.213325976.664.112.772.4112单位g/lg/lg/lu/lu/lu/lumol/lumol/lumol/lumol/lu/l参
12、考值65.0-85.040.0-55.020.0-40.09-5015-4010-605.1-28.00.0-10.01.5-18.00.0-10.045-125出院前复查项目项目结果结果单位单位参考值参考值凝血酶原活性度52%70-120凝血酶原标准化比值1.560.70-1.30凝血酶原比率1.42 0.70-1.30凝血酶原时间18.5秒11.0-14.50活化部分凝血酶时间51.0秒31.5-43.5活化部分凝血酶比率1.590.70-1.30纤维蛋白原1.58g/L2.00-4.00凝血酶时间18.5秒14.0-21.0凝血酶比率1.090.70-1.30复查后，患者2017年10月
13、6日办理出院出院巩固治疗方案出院带药治疗方案:1、恩替卡韦 0.5mg 口服 qd；2、天晴甘平 150mg 口服 tid；3、苦黄颗粒 6g 口服 tid。复查结果对比近期复查结果近期复查结果（2018.3 ）出院前复查结果出院前复查结果（2017.10.6）项目结果项目结果TB16.7 umol/lTB76.6 umol/lDB6.2 umol/lDB64.1 umol/lALT20.5 U/LALT13 U/LAST32.3 U/LAST32 U/LPTA68.0 %PTA52 %近期复查与出院复查结果对比病例小结1、本例患者病情危重、死亡率高（60%）、治疗难度大，为治疗成功病例： 该
14、患者存在乙肝肝硬化失代偿期基础，既往未予重视和抗HBV治疗，且合并长期服用肝损药物、饮酒等因素导致重型肝炎、肝衰竭，治疗难度大、死亡率极高；2、该患者使用天晴甘美、天晴甘平等药物治疗期间肝功、凝血象均有明显改善，且治疗期间耐受性良好，无过敏、水钠潴留、高血压等明显不良反应发生；该临床病例显示：天晴甘美序贯天晴甘平进行抗炎、保肝治疗安全、有效！该临床病例显示：天晴甘美序贯天晴甘平进行抗炎、保肝治疗安全、有效！病例小结3、对于慢性HBV感染者，定期的复查和随访尤其重要；4、慢性HBV感染者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗过程中，抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动；5、人工肝是肝衰竭治疗的有力武器。该临床病例显示：天晴甘美序贯天晴甘平进行抗炎、保肝治疗安全、有效！该临床病例显示：天晴甘美序贯天晴甘平进行抗炎、保肝治疗安全、有效！
