1、休克肝的临床病理分析休克肝的临床病理分析 休克肝休克肝(Shock Liver)(Shock Liver)，又称，又称缺血性肝病缺血性肝病(Ischemic Hepatitis(Ischemic Hepatitis，IH)IH)、缺氧性肝病缺氧性肝病(Hypoxic Hepatitis)(Hypoxic Hepatitis)，是，是继发于低血压或休克而出现的肝脏急性继发于低血压或休克而出现的肝脏急性炎症病变的综合征。炎症病变的综合征。 临床表现有其特殊性，现将我院收临床表现有其特殊性，现将我院收治的治的1111例患者报道如下。例患者报道如下。 、自、自19951995年年2 2月至月至2000
2、2000年年8 8月，我院月，我院共收治休克肝患者共收治休克肝患者1111例，其中男性例，其中男性9 9例，例，女性女性2 2例，平均年龄为例，平均年龄为36.736.710.810.8岁。所岁。所有患者均排除肝脏疾病和感染性休克。有患者均排除肝脏疾病和感染性休克。 、患者原发病包括：、患者原发病包括：4 4例心源性休克、例心源性休克、3 3例神经源性休克、例神经源性休克、2 2例过敏性休克和例过敏性休克和2 2例例失血性休克。休克持续时间自失血性休克。休克持续时间自1.51.52626小小时不等。时不等。 、所有患者均采用重症监护措、所有患者均采用重症监护措施，在制定对症、对因治疗方案的同时
3、，施，在制定对症、对因治疗方案的同时，每日查下列有关项目：血尿粪常规、肝每日查下列有关项目：血尿粪常规、肝功、肾功纤维蛋白原、血气分析；功、肾功纤维蛋白原、血气分析； 有有2 2例患者行肝活检穿刺术，例患者行肝活检穿刺术， 另有另有2 2例患者例患者在死后在死后3 3小时内行肝穿刺术，小时内行肝穿刺术， 肝组织行肝组织行常规染色、光镜检查。常规染色、光镜检查。 、有关数据以、有关数据以X XS S表示。表示。、生存率、生存率 1111例患者，死亡例患者，死亡8 8例 ， 死 亡 率例 ， 死 亡 率72.7%72.7%；3 3例存活，生存率例存活，生存率27.3%27.3%，3 3例例存活患者
4、休克时间均短于存活患者休克时间均短于6 6小时，其中小时，其中1 1例为球溃疡并失血性休克，例为球溃疡并失血性休克，1 1例为过例为过敏性休克、敏性休克、1 1例为心源性休克，超过例为心源性休克，超过6 6小时的小时的7 7例患者无例患者无1 1例存活。例存活。、血、尿、粪常规、血、尿、粪常规l(1)(1)血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白120g/L120g/L，最高达，最高达185g/L185g/L，平均为，平均为14614627g/L27g/L；初诊时白；初诊时白细胞细胞101010/L10/L；l(2)(2)尿常规：早期即有蛋白、细胞，后期尿常规：早期即有蛋白、细胞，后期出现管型等；发生
5、的出现管型等；发生的DICDIC患者均有程度不患者均有程度不同的血尿。同的血尿。l(3)(3)粪常规：粪常规：9 9例出现大便潜血阳性，其例出现大便潜血阳性，其中中2 2例可见红细胞。例可见红细胞。、肝功、肝功 (1)(1)ALTALT、ASTAST： 患者之间数值差距较大，患者之间数值差距较大，ALTALT自自 126012608480 IU/L8480 IU/L不等，平均为不等，平均为348434842208 2208 IU/LIU/L，ASTAST自自5805805680 IU/L5680 IU/L不等，平均不等，平均为为272427241534 IU/L1534 IU/L；凡休克时间；
6、凡休克时间6 6小时，小时，ALT/ASTALT/AST1.51.5；在；在6 61212小时质检小时质检ALT/ ALT/ AST1AST1；1212小时小时ALT/ASTALT/AST1 1。预后与其。预后与其下降速度有关；下降速度有关；、肝功、肝功 l(2)(2)T BilT Bil为为1171174545umo1/Lumo1/L，D BilD Bil为为35.935.915.315.3umo1/Lumo1/L，I Bil 87.1I Bil 87.131.2 31.2 umolumol /L /L，其水平与休克时间成正相关：即，其水平与休克时间成正相关：即时间越长，胆红素水平越高，尤以
7、时间越长，胆红素水平越高，尤以I BilI Bil升升高为著。高为著。l(3)GGTP(3)GGTP、ALPALP、K K、LDHLDH，其水平与休克时，其水平与休克时间成正相关。间成正相关。【结果】【结果】 、其他化验检查、其他化验检查l(1)BUN Cr(1)BUN Cr：程度不等的升高，与休克：程度不等的升高，与休克时间成正比，时间成正比，1 1周内未能降至上限的周内未能降至上限的6 6例患者无例患者无1 1例存活；例存活；l(2)Fib(2)Fib：3 3例发生例发生DICDIC的患者均降至正的患者均降至正常值常值40%40%以内；余以内；余8 8例在例在606090%90%；l(3)
8、(3)血气分析：多表现低氧血症、轻至血气分析：多表现低氧血症、轻至中度代谢性酸中毒，中度代谢性酸中毒，2 2例表现为轻度呼例表现为轻度呼吸性碱中毒。吸性碱中毒。【结果】【结果】 、组织学、组织学 1111例患者均排除肝脏疾病和感染性休克。例患者均排除肝脏疾病和感染性休克。从仅有的从仅有的4 4例组织学表现来看，其病变程度例组织学表现来看，其病变程度与休克时间有关。与休克时间有关。1 1例休克时间长达例休克时间长达2626小时小时的患者病理组织学示近似急性重型肝炎的患者病理组织学示近似急性重型肝炎( (水水肿型肿型) )图像，而另图像，而另1 1例休克时间仅为例休克时间仅为4 4小时肝小时肝活检
9、仅示轻度间质炎症。另活检仅示轻度间质炎症。另2 2例示轻度、中例示轻度、中度肝炎图像，休克时间分别为度肝炎图像，休克时间分别为8 8小时和小时和1111小小时。时。【讨论】【讨论】l休克肝是近年来才被人们认识的临床综合症。休克肝是近年来才被人们认识的临床综合症。l肝脏酶学在缺血缺氧开始肝脏酶学在缺血缺氧开始1 13 3天内迅速而显天内迅速而显著上升，而且随着休克的纠正、肝脏缺血缺著上升，而且随着休克的纠正、肝脏缺血缺氧的改善又可逐渐恢复。氧的改善又可逐渐恢复。l预后取决于原发病的治疗及休克持续时间，预后取决于原发病的治疗及休克持续时间，而非休克肝本身。而非休克肝本身。【讨论】【讨论】l肝脏血运
10、丰富，进行着人体最为繁杂多样肝脏血运丰富，进行着人体最为繁杂多样的生化反应，一旦缺血缺氧对肝脏功能的的生化反应，一旦缺血缺氧对肝脏功能的影响极为明显，尤其是肝脏酶学变化甚为影响极为明显，尤其是肝脏酶学变化甚为显著，其发病机制与肝脏微循环障碍、肝显著，其发病机制与肝脏微循环障碍、肝脏缺血再灌注损伤等因素密切相关。脏缺血再灌注损伤等因素密切相关。【讨论】【讨论】l在在19951995年年2 2月我们首次注意到月我们首次注意到1 1名过敏性休名过敏性休克患者，在持续克患者，在持续4 4小时的休克被纠正、病情小时的休克被纠正、病情稳定后，次日复查有关血液检测项目时发稳定后，次日复查有关血液检测项目时发
11、现肝功显著异常：现肝功显著异常：ALT3650IU/LALT3650IU/L、AST 2160 AST 2160 IU/LIU/L、GGT147IU/LGGT147IU/L。第。第3 3日行肝活检，组织日行肝活检，组织学示肝细胞仅有轻度水肿样变性，间质轻学示肝细胞仅有轻度水肿样变性，间质轻度炎症。临床表现、酶学变化与组织学改度炎症。临床表现、酶学变化与组织学改 变两者差距甚大。变两者差距甚大。【讨论】【讨论】l酶学变化程度与病因并无显著关系，而酶学变化程度与病因并无显著关系，而与休克时间密切相关。与休克时间密切相关。l凡休克时间短于凡休克时间短于6 6小时的患者，小时的患者， 其其ALT/ A
12、LT/ ASTAST比值大于比值大于1.51.5；l而休克时间超过而休克时间超过1212小时的小时的3 3例患者，例患者，ALT ALT /AST/AST比值均小于比值均小于1 1；l休克时间超过休克时间超过6 6小时的小时的7 7例患者无例患者无1 1例存活。例存活。【讨论】【讨论】l尽管无尽管无1 1例患者因休克肝导致死亡，例患者因休克肝导致死亡， 但休但休克肝的存在无疑加重了病情，加速了患者克肝的存在无疑加重了病情，加速了患者的死亡。另外值得关注是，如发现及时、的死亡。另外值得关注是，如发现及时、治疗得当，酶学迅速降低的治疗得当，酶学迅速降低的4 4例患者有例患者有3 3例例存活存活(
13、(另另1 1例因室性心律失常死亡例因室性心律失常死亡) )。l在在TBilTBil、D/IBilD/IBil、GGTPGGTP、ALPALP、K K、LDHLDH等等诸项化验中，其水平与休克时间成正比，诸项化验中，其水平与休克时间成正比，尤以尤以IBilIBil更为显著。更为显著。【讨论】【讨论】l目前，国内外对休克肝的诸多研究，主目前，国内外对休克肝的诸多研究，主要集中在动物实验肝缺血再灌注现象的要集中在动物实验肝缺血再灌注现象的研究，微循环障碍、氧自由基损伤及钙研究，微循环障碍、氧自由基损伤及钙离子内流等因素是导致肝细胞损伤的主离子内流等因素是导致肝细胞损伤的主要原因。临床情况是门静脉、肝
14、动脉血要原因。临床情况是门静脉、肝动脉血流并非完全中断，而只是低灌注，并且流并非完全中断，而只是低灌注，并且持续时间较动物实验长得多。持续时间较动物实验长得多。【讨论】【讨论】l病理组织学分别示肝脏间质炎症、轻度和病理组织学分别示肝脏间质炎症、轻度和中度肝炎图像及重症肝炎图像，并未出现中度肝炎图像及重症肝炎图像，并未出现肝小叶中央细胞坏死，这可能与穿刺针取肝小叶中央细胞坏死，这可能与穿刺针取材较小、肝脏供血并非中断等因素有关。材较小、肝脏供血并非中断等因素有关。l在治疗原发病的同时在治疗原发病的同时, , 注意适量补充血容注意适量补充血容量量( (晶体液、胶体液晶体液、胶体液) )、应用清除氧自由基、应用清除氧自由基的古胱甘肽类药物以及大剂量丹参的古胱甘肽类药物以及大剂量丹参(0.8(0.81.2ml/kg/day)1.2ml/kg/day)静滴效果显著。静滴效果显著。【讨论】【讨论】l尽管有尽管有8 8例患者不治身亡，但无例患者不治身亡，但无1 1例是因例是因为肝功能衰竭。为肝功能衰竭。l强调尽快纠正休克，恢复脏器正常血灌强调尽快纠正休克，恢复脏器正常血灌注是抢救成功的关键。注是抢救成功的关键。l这一研究结果有助于提高我们对休克肝这一研究结果有助于提高我们对休克肝的认识及临床诊疗水平。的认识及临床诊疗水平。
