1、 原发性肝癌 primary carcinoma of the liver海军总医院海军总医院1 肝细胞 （hepatocelluar carcinoma，HCC） 肝内胆管细胞 （cholangio carcinoma） 原发性肝癌2流行病学n在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道n1985年全世界共发生31.5万例n年龄标化发病率男性为11.010万女性为4.510万n男性发病呈上升趋势，女性呈下降趋势3高发区n世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南n欧美较低欧美较低n国内：沿海高于内地n江苏启东和广西扶绥发病率最高江苏启东和广西扶绥发病率最高 n高发区以40 - 49岁为多4病因与发病机理 5乙型
2、肝炎病毒（HBV）n肝癌患者血清HBV检出率高达90%n肝癌高发区HBsAg阳性者发生HCC的机率比阴性者高650倍6nHBV的X基因可能会改变HBV感染的肝细胞的基因表达，并与癌变有关nHBV引起肝细胞对化学致癌剂代谢的改变乙型肝炎病毒（HBV）说明HBV感染是肝癌发生的基础7丙型肝炎病毒（HCV）n我国资料显示HCC中58%患者抗HCV阳性，对照组为02%nHCV和HBV合并感染者多，两者在与肝癌关系上有联合效应n在日本，与HCV有关肝硬化病例中35%发展成肝癌HCV与肝癌的关系在日本可能重要 8其他肝炎病毒n戊型肝炎与肝癌的关系迄今未见报告n丁型肝炎仅仅伴随乙型肝炎感染关系不明确9黄曲霉
3、毒素（aflatoxin，AF）nAFB1毒性最大n动物肝癌最强的致癌剂n肝癌高发区与AF对粮食的污染有关n摄入剂量与肝癌发病率呈线性函数关系n与人肝癌的关系迄今尚无直接证据 与HBV有协同致癌作用10饮水污染 一般居民 饮沟塘水 饮井水发病率 1 2.6 1/3可能与沟塘水中致突变、致癌、促癌物以及兰绿藻类毒素有关11遗传因素n家族聚集性n肝癌是多因子病n在多因子基础上有主基因的效应n主基因可能为常染色体隐性性状n基因频率估计为0.25n主要外因为HBV慢性感染 12其他n酒精中毒n亚硝胺n农药如有机氯类等n微量元素n中华枝睾吸虫和后睾吸虫病可引起胆管癌n血吸虫病的流行区与肝癌并不一致 13
4、南北肝癌流行模式n南方地区的危险因素为： HBsAg、家族肝癌史、饮沟塘水n北方地区的危险因素为： HBsAg、家族肝癌史、个人肝炎史 和饮酒14原发性肝癌，小癌型小癌型：单个癌结节直径3cm，或相邻两个癌结节直径之和3cm 15原发性肝癌，弥漫型癌结节小，呈弥漫性分布 16原发性肝癌，结节型结节型：癌结节一般5cm，其中10cm巨块型亚 型：单块型、融合块型、多块型 18组织学分型n肝细胞型 占原发性肝癌的8090%，大多伴肝硬化n纤维板层样癌（fibrolamellar carcinoma of the liver）包绕癌巢有板层状纤维，手术切除率高，以年轻人多，预后较好n胆管细胞型n混合
5、型 19转移n血行转移 肝内血行转移发生最早，最常见肝内血行转移发生最早，最常见n淋巴转移 以肝门淋巴转移为最多以肝门淋巴转移为最多n种植转移 n直接蔓延20临床表现 21肝区疼痛消化道症状乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈恶液质发热转移灶症状伴癌综合征：红细胞增多症、低血糖症、高血钙症肝癌症状22肝癌体征n肝肿大n脾肿大n腹水n黄疸n肝区血管杂音n肝区摩擦音n转移灶的相应体征 23根据全国肝癌会议拟定的分期标准nI期：无明显症状和体征，又称亚临床期nII期：出现临床症状或体征但无III期表现者nIII期：有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者24肝癌的TNM分期n I 期：T1，N0，M
6、0 n II 期：T2，N0，M0n III期：T1，N1，M0 T2，N1，M0 T3，N0，N1，M0nIVA期：T4，N0，N1，M0nIVB期：T1-T4，N0， N1，M125肝癌并发症n肝硬化的并发症n癌结节破裂出血n继发感染全身衰竭、消化道出血、肝昏迷、肝癌破裂是导致原发性肝癌死亡的主要原因26诊断 27甲胎蛋白（AFP）nAFP是一种胚胎期所特有的蛋白质，由肝细胞及卵黄囊产生n它是肝细胞癌定性诊断中最敏感的方法n正常人血清中可测出微量，400 g/L、4周的前提下对肝癌的诊断有较高的特异性n异质体（variant,FucAFP）n肝癌 小扁豆凝集素结合型AFP25%n慢性肝病
7、结合型AFP25%肿瘤标志物检查29其他肝癌标志物n-谷氨酰转肽酶（ -GT，GGT）nGGT II，对肝癌有颇高的特异性，在对肝癌有颇高的特异性，在AFP阴阴性的病例中有性的病例中有84%为阳性为阳性n异常凝血酶原n在肝癌中有约在肝癌中有约80%的阳性率，如与的阳性率，如与AFP联合联合检查，则阳性率达检查，则阳性率达87%n-L-岩藻糖苷酶（AFU）n在肝癌中亦有约在肝癌中亦有约80%阳性率，但特异性较差阳性率，但特异性较差肿瘤标志物检查30病理组织和病理细胞学检查n侵入性检查n对肿瘤的定性诊断最有价值n多采用B超引导下细针穿刺活检31定位诊断 32B超 33B超 34CT 原发性肝癌 巨
8、块型 35磁共振成像（MRI） 36选择性肝动脉造影 37诊断标准 38病理诊断n肝组织学检查证实为原发性肝癌n肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌 39临床诊断（一）n若无其他肝癌的证据，AFP放射免疫法测定400 g/L，持续四周，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者40临床诊断（二）n影像学检查肝内有明确的实质性占位性病变，除外肝血管瘤和转移性肝癌，并符合下列条件之一者nAFP200 g/Ln典型的原发性肝癌影像学表现n无黄疸而-GT、ALP明显升高n其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞n明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化41鉴别诊断 42AFP阳性
9、肝癌的鉴别诊断n妊娠妇女n生殖腺胚胎源性肿瘤n消化道肿瘤n慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎 43肝囊肿AFP阴性肝癌的鉴别诊断 44转移性肝癌AFP阴性肝癌的鉴别诊断 45肝脓肿AFP阴性肝癌的鉴别诊断 46肝脓肿AFP阴性肝癌的鉴别诊断 47肝包虫AFP阴性肝癌的鉴别诊断 48肝血管瘤AFP阴性肝癌的鉴别诊断 49诊断步骤n定性nAFP、FucAFP、-GT等n病理组织、细胞学检查n定位nB超、CT、MRI、血管造影50治疗 51手术治疗n首选，早期切除是提高生存率的关键n手术适应征n诊断明确，病变局限于一叶或半肝者诊断明确，病变局限于一叶或半肝者n无明显黄疸、腹水或远处转移者无明显黄疸、
10、腹水或远处转移者n肝功能代偿尚好，凝血酶原肝功能代偿尚好，凝血酶原时间时间50%50%者者n心、肺、肾功能耐受者心、肺、肾功能耐受者 525354非手术治疗n肝动脉栓塞化疗（TACE） 55n肝动脉栓塞化疗（TACE） 术后56TACEn原理 正常肝组织正常肝组织 7075% 门静脉门静脉 肝癌肝癌 9599% 肝动脉肝动脉 载体载体积聚在肝癌组织中积聚在肝癌组织中碘化油碘化油 储池储池防治化疗药分解防治化疗药分解 栓剂栓剂血管栓塞血管栓塞 血供血供57TACEn操作 股动脉穿刺股动脉穿刺 导管置入腹腔动脉干或肝总动脉导管置入腹腔动脉干或肝总动脉 明确肿瘤位置、大小明确肿瘤位置、大小 夹心法注
11、入化疗药物夹心法注入化疗药物58TACE适应症建议n一般情况n较好，无重要脏器器质性病变较好，无重要脏器器质性病变n肝功能正常，属肝功能正常，属Child A级或级或B级级n局部情况n肿瘤多发，且分在左右两叶肿瘤多发，且分在左右两叶n肿瘤较大肿瘤较大n合并肝硬化合并肝硬化n门静脉内无癌栓，肝内外胆管无癌栓门静脉内无癌栓，肝内外胆管无癌栓n肝癌切除术后近期复发肝癌切除术后近期复发59TACE并发症n急性胃十二指肠病变n脾梗死n肾梗死n肺栓塞n胆囊梗死n肝损害n栓塞后综合征60n无水酒精瘤内注射（PEI） 61n无水酒精瘤内注射（PEI） 62PEI适应症建议n一般情况n较好，或重要脏器有器质性病
12、变，功能不好较好，或重要脏器有器质性病变，功能不好n肝功能有损害，不宜行手术肝功能有损害，不宜行手术n局部情况n单个肿瘤，或多个结节型，但不超过单个肿瘤，或多个结节型，但不超过5 5个个n肝切除术后，近期复发肝切除术后，近期复发63n放射治疗n导向治疗n生物治疗n综合治疗n中医中药治疗 其他治疗64预后n影响肝癌预后的主要因素n肿瘤大小、分化程度、分期及机体免疫力 65预防n预防水源与粮食的污染n做好病毒性肝炎预防工作nAFP普查 66小结（1）n最常见的肝癌HCCn最好发的地区亚洲太平洋沿岸地区n最主要的病因乙肝n最常见的病理块状型n最典型的症状肝区痛n最特征的体征肝肿大n最多见的转移途径肝内血行转移67小结（2）n最好发的并发症肝性脑病n最有价值的血清学诊断AFPn最常选择的影像学诊断B超n最难发现的肝癌小肝癌n最好的治疗方法手术n最好的预后来自于早期诊断 早期治疗6869
