1、【掌握掌握】肝硬化的并发症及护理措施肝硬化的并发症及护理措施。【熟悉熟悉】1.1.肝硬化的主要临床表现，并发症。肝硬化的主要临床表现，并发症。2.2.肝硬化的治疗要点及并发症处理肝硬化的治疗要点及并发症处理。【了解了解】肝硬化的常见病因与发病机理肝硬化的常见病因与发病机理。教学目标教学目标 肝硬化肝硬化: : 是由一种或几种病因长期或反复作用是由一种或几种病因长期或反复作用于肝脏，造成肝组织弥漫性损害，引起于肝脏，造成肝组织弥漫性损害，引起以以门静脉压增高门静脉压增高和和肝功能障碍肝功能障碍为主要临为主要临床表现的一种慢性进行性肝病。床表现的一种慢性进行性肝病。 典型的演变过程典型的演变过程：
2、 肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷； 再生结节形成；再生结节形成； 纤维组织增生，假小叶形成。纤维组织增生，假小叶形成。肝内血液循环紊乱肝内血液循环紊乱门脉高压门脉高压的病理生理基础：的病理生理基础： 血管床缩小、闭塞或扭曲、再生结节的积压；血管床缩小、闭塞或扭曲、再生结节的积压； 肝内门肝内门V V、肝、肝V V、肝、肝A A小支三者失去正常关系，小支三者失去正常关系， 形成吻合支。形成吻合支。 其它主要器官其它主要器官的病理改变的病理改变 门体侧枝循环开放；门体侧枝循环开放； 阻塞性脾肿大；阻塞性脾肿大； 门脉高压性胃病门脉高压性胃病; ; 肝肾综合症
3、；肝肾综合症； 内分泌功能减退。内分泌功能减退。病病 理理病因与分类病因与分类 病毒性肝炎病毒性肝炎-肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 酒精中毒酒精中毒-酒精性肝硬化酒精性肝硬化 血吸虫病血吸虫病-血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 胆汁淤积胆汁淤积-胆汁淤积性肝硬化胆汁淤积性肝硬化 循环障碍循环障碍-淤血性肝硬化淤血性肝硬化 药物或工业毒物药物或工业毒物-药物性肝硬化药物性肝硬化 代谢紊乱代谢紊乱-代谢性肝硬化代谢性肝硬化 营养障碍营养障碍-营养不良性肝硬化营养不良性肝硬化 原因不明原因不明-隐源性肝硬化隐源性肝硬化（一）代偿期：（一）代偿期： 乏力、食欲减退乏力、食欲减退出现较早、较突出出现较早
4、、较突出； 腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等；腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等； 肝脾轻度肿大，质地结实或偏硬；肝脾轻度肿大，质地结实或偏硬； 肝功能多正常或轻度异常。肝功能多正常或轻度异常。（二）失代偿期（二）失代偿期 小结性肝硬化：小结性肝硬化： 起病隐匿、进展缓慢，门高压轻、肝损重；起病隐匿、进展缓慢，门高压轻、肝损重； 血吸虫性、肝炎后肝硬化：血吸虫性、肝炎后肝硬化： 门高压重、肝损轻。门高压重、肝损轻。临床表现临床表现1 1、肝功能减退表现、肝功能减退表现（1 1）全身症状和体征：）全身症状和体征： 消瘦乏力，精神不振；消瘦乏力，精神不振； 皮肤干燥、肝病面容；不规则低热。皮
5、肤干燥、肝病面容；不规则低热。（2 2）消化道症状：）消化道症状： 食欲不振、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、食欲不振、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、 黄疸黄疸（提示肝细胞进行性或广泛坏死）。（提示肝细胞进行性或广泛坏死）。 机制：胃肠道淤血、水肿；消化吸收障碍；机制：胃肠道淤血、水肿；消化吸收障碍； 肠道菌丛失调。肠道菌丛失调。 失代偿期：失代偿期：肝功能减退和门脉高压所致肝功能减退和门脉高压所致。临床表现临床表现（3 3）出血倾向和贫血：）出血倾向和贫血： 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等。鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等。出血机制：凝血因子合成减少；脾功亢进；毛细出血机制：凝血
6、因子合成减少；脾功亢进；毛细血管脆性增加。血管脆性增加。贫血机制：营养不良、吸收障碍（缺铁、贫血机制：营养不良、吸收障碍（缺铁、 叶酸叶酸和维生素和维生素B B1212）、）、 胃肠失血、脾功亢进。胃肠失血、脾功亢进。临床表现临床表现 （二）失代偿期：（二）失代偿期：（4 4）内分泌紊乱：）内分泌紊乱： 肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，雌激素蓄积并反馈抑制腺垂体的分泌，从雌激素蓄积并反馈抑制腺垂体的分泌，从而影响而影响垂体垂体性腺轴、垂体性腺轴、垂体肾上腺皮质肾上腺皮质轴轴的功能，导致的功能，导致雄激素和糖皮质激素的减雄激素和糖皮质激素的减少少。同时使。同时
7、使醛固酮、抗利尿激素（醛固酮、抗利尿激素（ADHADH）继）继发性增多发性增多。临床表现临床表现 （二）失代偿期：（二）失代偿期： 内分泌失调的表现内分泌失调的表现：男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育女性女性月经失调、闭经不孕月经失调、闭经不孕蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张（上腔静脉引流区）蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张（上腔静脉引流区） 随肝功能的好恶而增减。随肝功能的好恶而增减。肝掌（红斑）肝掌（红斑）, ,在手掌的大小鱼际和指端腹侧部位在手掌的大小鱼际和指端腹侧部位皮肤色素沉着，多发生于面部及其他暴露部位。皮肤色素沉着，多发生于面部及其他暴露部位
8、。尿量减少和浮肿。尿量减少和浮肿。临床表现临床表现2 2、门静脉高压的临床表现、门静脉高压的临床表现机制：机制：门静脉系统阻力门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多。增加和门静脉血流量增多。（1 1）脾肿大）脾肿大 脾脏因淤血而轻中度肿大。脾脏因淤血而轻中度肿大。 上消化道大出血时，脾可暂时缩小。上消化道大出血时，脾可暂时缩小。 晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数 减少，称为减少，称为脾功亢进脾功亢进。临床表现临床表现 （二）失代偿期：（二）失代偿期：（2 2）侧枝循环的建立和开放）侧枝循环的建立和开放 对门脉高压症的诊断有特征性意义。对门脉高压症的
9、诊断有特征性意义。 门脉压超过门脉压超过200200mmHmmH2 2O O时，正常时，正常消化器官和脾消化器官和脾的的回心血液流经肝受阻回心血液流经肝受阻, ,导致门导致门- -体侧枝循环。体侧枝循环。 分支分支 门静脉系门静脉系 腔静脉系腔静脉系 食管胃底食管胃底V V 胃冠状胃冠状V V 食管、肋间食管、肋间V V、奇、奇V V 腹壁腹壁V V 脐脐V V、副脐、副脐 腹壁浅腹壁浅V V 痔痔V V 直肠上直肠上V V 直肠中、下直肠中、下V V临床表现临床表现 （二）失代偿期：（二）失代偿期：（3 3）腹水）腹水 是肝硬化最突出的临床表现。是肝硬化最突出的临床表现。 腹水形成的机制：腹
10、水形成的机制： 门静脉压力增高；门静脉压力增高； （300300mmHmmH2 2O O时，腹腔内脏血管床静水压增高，时，腹腔内脏血管床静水压增高， 组织液回吸收减少而漏入腹腔）。组织液回吸收减少而漏入腹腔）。 低白蛋白血症低白蛋白血症: :白蛋白白蛋白30g/L30g/L，血浆胶体渗透，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗压降低，致血液成分外渗; ; 淋巴液生成过多（正常淋巴液生成过多（正常1 13L3L，可达，可达7 71111L L）；）； 继发醛固酮、继发醛固酮、ADHADH分泌增多；分泌增多； 有效循环血容量不足，致肾血流量减少，排钠、有效循环血容量不足，致肾血流量减少，排钠、排尿减少
11、。排尿减少。临床表现临床表现 （二）失代偿期：（二）失代偿期：3 3、肝脏情况、肝脏情况 肝脏大小与病程、脂肪浸润程度、再生结节肝脏大小与病程、脂肪浸润程度、再生结节 和纤维化的程度有关。和纤维化的程度有关。 早期肝脏增大，晚期肝脏缩小。早期肝脏增大，晚期肝脏缩小。 一般质地较硬，边缘较薄、不光滑呈结节状；一般质地较硬，边缘较薄、不光滑呈结节状； 常无压痛，肝炎活动或进行性坏死时可有压痛。常无压痛，肝炎活动或进行性坏死时可有压痛。 （二）失代偿期：（二）失代偿期：临床表现临床表现1 1、上消化道出血、上消化道出血 最常见。最常见。2 2、肝性脑病或肝性昏迷、肝性脑病或肝性昏迷3 3、原发性肝癌
12、、原发性肝癌4 4、感染、感染5 5、肝肾综合征即、肝肾综合征即功能性肾衰竭功能性肾衰竭6 6、电解质和酸碱平衡紊乱、电解质和酸碱平衡紊乱 7、门静脉血栓形成门静脉血栓形成并发症并发症上消化道出血上消化道出血 原因：原因：食管胃底食管胃底V V曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡 表现：表现： 突然发生大量呕血或黑粪；常引起出血性休克和突然发生大量呕血或黑粪；常引起出血性休克和诱发肝性脑病。诱发肝性脑病。并发症并发症（1 1）短期内肝迅速增大（）短期内肝迅速增大（2 2）持续性肝区疼痛）持续性肝区疼痛（3 3）肝表面发现肿块（）肝表面发现肿块（4 4）肝表面
13、听到血管杂音）肝表面听到血管杂音（5 5）血性腹水）血性腹水原发性肝癌原发性肝癌肝性脑病肝性脑病是是最严重的并发症、最常见的死亡原因最严重的并发症、最常见的死亡原因。并发症并发症 感染感染1.1.常见：常见： 肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性腹膜炎自发性腹膜炎（致病（致病菌为菌为G-G-杆菌）杆菌） 症状症状 急起者腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克；急起者腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克； 慢起者慢起者低热、腹胀、腹水持续不减。低热、腹胀、腹水持续不减。 体征体征 轻重不等的腹膜刺激症。轻重不等的腹膜刺激症。2.2.自发性细菌性腹膜炎形成机制自发性细菌性腹膜炎
14、形成机制 肠道细菌过渡生长和肠壁通透性增加，使肠道细菌过渡生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌发生肠腔内细菌发生易位，易位，经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症。 由于单核由于单核- -吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水使患者吞噬细胞系统活性减弱，以及腹水使患者抗病抗病能力降低，能力降低，可发生自发性腹膜炎。可发生自发性腹膜炎。并发症并发症概念：概念： 又称又称功能性肾衰功能性肾衰, , 是是LCLC出现腹水时，出现腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重分由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素，而出现少尿或浮肿的表现。布等因素，而出现少尿或浮肿的表
15、现。特征：特征： 自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠。低血钠和低尿钠。肝肾综合征肝肾综合征并发症并发症 低钠血症：低钠血症：原发性（摄入少、利尿、放腹水）；原发性（摄入少、利尿、放腹水）； 稀释性低钠（稀释性低钠（ADHADH）。）。 低钾低氯与代碱：低钾低氯与代碱： 摄入不足、呕吐腹泻、利尿、高渗糖等摄入不足、呕吐腹泻、利尿、高渗糖等。电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肝肺综合征肝肺综合征 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联症。临床表现为呼吸困难、低氧血症。三联症。临床表现为呼吸困难、低氧血
16、症。并发症并发症相关检查相关检查1 1、血、尿常规、血、尿常规2 2、肝功能试验肝功能试验 蛋白代谢蛋白代谢：AA、GG，A/G1A/G1， PTPT：延长，注射延长，注射VitKVitK不易纠正不易纠正 酶类：酶类：ALTALT、ASTAST、GGTGGT、ALPALP 胆红素胆红素 血脂血脂3 3、肝纤维化指标：肝纤维化指标： 单氨氧化酶（单氨氧化酶（MAOMAO）、血清）、血清型前胶原型前胶原肽（肽（PPPP）增加。）增加。4 4、病毒性肝炎标志物病毒性肝炎标志物5 5、腹水检查：、腹水检查：漏出液漏出液自发性腹膜炎、结核性、自发性腹膜炎、结核性、 癌性腹膜炎腹水的特点。癌性腹膜炎腹水的
17、特点。6 6、影像检查：、影像检查：（1 1）超声显像）超声显像（2 2）食管吞钡）食管吞钡X X线检查线检查（3 3）CTCT（4 4）核素检查）核素检查相关检查相关检查食管静脉曲张食管静脉曲张1.1.病史：有病毒性肝炎、血吸虫病，长期病史：有病毒性肝炎、血吸虫病，长期酗酒或营养失调等病史。酗酒或营养失调等病史。2.2.肝功能减退与门脉高压症的临床表现肝功能减退与门脉高压症的临床表现3.3.肝脏质地坚硬有结节感肝脏质地坚硬有结节感4.4.辅助检查：肝功能试验常有异常，辅助检查：肝功能试验常有异常， B B超、超、X X线吞钡、活检（假小叶）线吞钡、活检（假小叶）诊断要点诊断要点一、代偿期：一
18、、代偿期： 诊断确定后，注意劳逸结合，诊断确定后，注意劳逸结合， 可服用抗纤维化的药物可服用抗纤维化的药物( (如秋水仙碱如秋水仙碱) )及中药，及中药，避免应用对肝脏有损害的药物。避免应用对肝脏有损害的药物。二、失代偿期：二、失代偿期： 主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症。主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症。 治治 疗疗1 1、一般治疗、一般治疗 休息、饮食休息、饮食3 3、支持治疗：、支持治疗： 极化液、复方氨基酸、白蛋白或鲜血等。极化液、复方氨基酸、白蛋白或鲜血等。4 4、药物治疗：、药物治疗： 保肝药物：保肝药物：维生素、复合氨基酸、肝泰乐等；维生素、复合氨基酸、肝泰乐等； 抗
19、纤维化：抗纤维化：秋水仙碱秋水仙碱1mg/d1mg/d，BidBid，每周服，每周服5 5天。天。 因需要长期服用故注意胃肠道反应及粒细胞因需要长期服用故注意胃肠道反应及粒细胞 减少的不良反应。减少的不良反应。 失代偿期治疗失代偿期治疗治治 疗疗5 5、腹水治疗：、腹水治疗：限制水、钠的摄入：水限制水、钠的摄入：水10001000ml/dml/d。增加水、钠的排出：增加水、钠的排出：提高血浆胶体渗透压：提高血浆胶体渗透压： 定期输注血浆、新鲜血或清蛋白定期输注血浆、新鲜血或清蛋白腹水浓缩回输：治疗难治性腹水的较好办法。腹水浓缩回输：治疗难治性腹水的较好办法。 有感染的腹水不可回输。有感染的腹水
20、不可回输。减少腹水生成和增加其去路：减少腹水生成和增加其去路：6 6、手术治疗、手术治疗 ： 各种分流术、各种分流术、 断流术、脾切除术、肝移植断流术、脾切除术、肝移植手术等。手术等。 治治 疗疗利尿剂（使用最广泛）利尿剂（使用最广泛）：螺内酯呋塞：螺内酯呋塞米，米，以每周体重减轻不超过以每周体重减轻不超过2kg2kg为宜，以免为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。诱发肝性脑病、肝肾综合征等。导泻：导泻：如口服甘露醇，通过肠道排出水如口服甘露醇，通过肠道排出水分。多用于利尿剂治疗无效、稀释性低钠分。多用于利尿剂治疗无效、稀释性低钠血症和肝肾综合征的病人。血症和肝肾综合征的病人。腹腔穿刺放液：腹
21、腔穿刺放液：400040006000ml/d6000ml/d（指（指征）、输白蛋白征）、输白蛋白202040g/40g/次（比大剂量利次（比大剂量利尿治疗效果好）。尿治疗效果好）。治治 疗疗减少腹水生成和增加其去路：减少腹水生成和增加其去路： 腹腔腹腔-颈静脉引流术，胸导管一颈内静颈静脉引流术，胸导管一颈内静脉的吻合术。脉的吻合术。 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）是一种以介）是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。此方法能有效降低门静脉压力，支间建立分流通道。此方法能有效降低门静脉压
22、力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病。难治性腹水，但易诱发肝性脑病。治治 疗疗护理诊断护理诊断1.1.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退，门静脉高压，引起饮食减退，与肝功能减退，门静脉高压，引起饮食减退，消化和吸收障碍有关。消化和吸收障碍有关。2.2.体液过多体液过多 与肝功能减退、门脉高压引起钠、水潴留有关。与肝功能减退、门脉高压引起钠、水潴留有关。3.3.活动无耐力活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。与肝功能减退、大量腹水有关。4.4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的
23、危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、卧床有关。与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、卧床有关。 护护 理理 措措 施施一、一般护理一、一般护理二、病情观察二、病情观察三、用药护理三、用药护理四、心理护理四、心理护理五、健康指导五、健康指导 1 1、休息：、休息：代偿期代偿期宜适当减少活动；宜适当减少活动； 失代偿期失代偿期应卧床休息为主。应卧床休息为主。2 2、饮食、饮食 原则：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，并根据病情调整。并根据病情调整。 蛋白质：以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦蛋白质：以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦肉为主。血氨偏
24、高者限制或禁食蛋白质。肉为主。血氨偏高者限制或禁食蛋白质。 限制水钠：腹水者钠限制在每日限制水钠：腹水者钠限制在每日500500800mg800mg（氯（氯化钠化钠1.21.22.0g2.0g），水限制在每日），水限制在每日1000ml1000ml左右。左右。避免损伤曲张静脉：应软食，细嚼慢咽，避免进食避免损伤曲张静脉：应软食，细嚼慢咽，避免进食粗糙、坚硬食物。粗糙、坚硬食物。必要时遵医嘱静脉补充营养，如高渗葡萄糖、复方必要时遵医嘱静脉补充营养，如高渗葡萄糖、复方氨基酸、清蛋白、新鲜血等。氨基酸、清蛋白、新鲜血等。一一 般般 护护 理理课后思考题课后思考题1.1.叙述肝硬化的临床表现叙述肝硬化的临床表现2.2.阐述肝硬化的饮食护理阐述肝硬化的饮食护理l本科本科内科护理学内科护理学第第4 4版版 尤黎明主编尤黎明主编 人民卫生出版社人民卫生出版社l专科专科内科护理学内科护理学第第2 2版版 李秋萍主编李秋萍主编 人民卫生出版社人民卫生出版社l本科本科 内科学内科学 第第7 7版版 陆再英主编陆再英主编 人民卫生出版社人民卫生出版社 参考文献参考文献
