1、u病毒感染病毒感染u细菌感染细菌感染u其他感染其他感染 已知有已知有10多种病毒可经胎盘感染胎儿，或在婴儿多种病毒可经胎盘感染胎儿，或在婴儿期感染婴儿引起肝炎症状期感染婴儿引起肝炎症状 不通过胎盘，不存在宫内感染不通过胎盘，不存在宫内感染 可经产道或生后密切接触感染可经产道或生后密切接触感染 1.1.宫内传播宫内传播 2.2.分娩过程中传播分娩过程中传播( (主要主要) ) 3.3.母乳及密切生活接触母乳及密切生活接触 80年代初期为婴肝主要原因占 45% 乙肝疫苗和HBIG应用后，发病率下降，占 10-20%传播途径：传播途径： 通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿感染率16-20%，妊娠后期感
2、染率影响因素影响因素 新生儿吞入母血、羊水或其他体液 新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜 HBV HBV携带母亲所生新生儿外周血携带母亲所生新生儿外周血HBV DNAHBV DNA阳性率阳性率胎儿期感染者母亲胎儿期感染者母亲所生新生儿所生新生儿, ,后者生后后者生后3-53-5月月HBsAgHBsAg阳阳性性 ( (乙肝潜伏期乙肝潜伏期2-52-5月月) )母亲初乳、唾液 初乳中可测得乙肝病毒标志物 乳头破损暂时或持久携带者亚临床型或急性乙型肝炎慢性乙型肝炎及肝硬化 7例肝穿刺诊断慢性活动性乙型肝炎婴儿(外院) 6例为乙型肝炎，2例伴肝硬化(25月) ，母亲均为乙肝携带者宫内或母婴传播HBV与成人慢
3、性肝炎及肝癌有关母婴传播感染的婴儿母婴传播感染的婴儿主要传播途径 血液传播 母婴传播 由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、CMVCMV监测手段的增多监测手段的增多, ,巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主巨细胞病毒感染成为婴儿肝炎综合症的主要原因要原因, ,国内报道国内报道43.9%78.3%43.9%78.3%，国外报道不是很多。，国外报道不是很多。 人疱疹病毒属人疱疹病毒属亚群，疱疹病毒亚群，疱疹病毒5 5型型 具有高度种属特异性和潜伏活化的特性具有高度种属特异性和潜伏活化的特性 为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引
4、起多系统播为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害散性疾病或单一器官损害 嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等网膜神经细胞和肝细胞等 人类人类CMVCMV感染极为普遍，发展中国家人群感染极为普遍，发展中国家人群CMVCMV抗体阳性率抗体阳性率90100% 90100% 母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状 经胎盘宫内感染经胎盘宫内感染 母亲母亲CMVCMV感染普遍，常引起宫颈炎感染普遍，常引起宫颈炎 分娩时感染分娩时
5、感染 生后母乳喂养和密切接触生后母乳喂养和密切接触传播途径：传播途径：38例原发性CMV感染孕妇 宫内感染16例 宫内未感染 20例Barbi等等 38例原发性例原发性CMV感染孕妇感染孕妇 (孕孕1827周取羊水、胎血检测周取羊水、胎血检测) 4例异常例异常(脑积水、脑室脑积水、脑室扩张、腹水、宫内发育扩张、腹水、宫内发育迟缓迟缓)超超声声检检测测8例正常例正常 2例终止妊娠例终止妊娠 3例症状感染例症状感染 3例正常例正常生后无症状感染生后无症状感染3例例l 原发感染原发感染 指初次感染，感染前缺乏对指初次感染，感染前缺乏对CMV的任何特异性抗体的任何特异性抗体l 再发感染再发感染 宿主体
6、内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株l 先天性感染先天性感染 由由CMV感染的母亲所生育的子女于出生感染的母亲所生育的子女于出生14天内天内证实有证实有CMV感染为宫内感染感染为宫内感染l 围生期感染围生期感染 出生出生14天内没有天内没有CMV感染，而于生后第感染，而于生后第312周内证实有周内证实有CMV感染，出生过程或母乳感染感染，出生过程或母乳感染l 生后或获得性感染生后或获得性感染 生后生后12周后才发现周后才发现CMV感染，可以是原感染，可以是原发或再发感染
7、发或再发感染l 症状性感染症状性感染 出现与出现与CMV感染有关的症状和体征。感染有关的症状和体征。 -损害宿主损害宿主2个或个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染。感染。 -损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称CMV肝炎或肝炎或CMV肺肺炎。炎。l 无症状性感染无症状性感染 - -症状、体征全无，未引起靶器官损害症状、体征全无，未引起靶器官损害 ，病毒处于潜伏状态或呈不全，病毒处于潜伏状态或呈不全感染感染 -无症状，却有受损器官的体征和无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称
8、亚临床感染实验室检查异常，又称亚临床感染 -510%先天感染患儿出现典型全身播散性疾病先天感染患儿出现典型全身播散性疾病(巨细胞包巨细胞包涵体病涵体病CID)，3/4有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常 -5%较轻或非典型性临床症状较轻或非典型性临床症状 国内国内 27例先天性例先天性CMV肝炎，黄疸、肝脾肿大，胆汁淤积，肝炎，黄疸、肝脾肿大，胆汁淤积，6例死于肝衰竭例死于肝衰竭 多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型 大多在生后
9、大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色淡或间断白陶土色 肝肋下肝肋下45cm，可达，可达7 8cm，常伴有脾肿大，常伴有脾肿大 ALT、AST轻轻中度升高，中度升高， ALT AST ， -GT多升高，总多升高，总胆红素可胆红素可170umol/L，直接胆红素升高为主，直接胆红素升高为主 CMV引起肝脏间质炎症引起肝脏间质炎症 和肝细胞坏死，胆管和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变发生炎性改变 ，炎性细胞浸润，胆管纤维组织，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞
10、、硬化或部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管或部分消失，病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞。可全部、部分或一段闭塞。 免疫抑制患者免疫抑制患者CMV感染感染 无症状无症状 1500 CMV DNA copies/ml 症状出现前症状出现前 5087 CMV DNA copies/ml 症状出现时症状出现时 32000 CMV DNA copies/ml 症状性感染组症状性感染组 亚临床感染组亚临床感染组 国内报道国内报道 93% 50%国外报道国外报道 100% 79%敏感性敏感性 93% 67%特异性特异性 100% 100% （相对于（相对于PCR）PP65 93% 50
11、%IgM 80% 38%血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出CMV受检组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到CMV抗原(IEA、EA或PP65等)，从外周学白细胞中查得CMV抗原，称CMV抗原血症以上3项中有任何1项阳性时,诊断为产毒性感染用分子杂交或PCR法从受检组织中检出CMVmRNA表明产毒性感染,检出CMVDNA只能表明CMV感染,不能区分产毒性或潜伏性感染亚临床败血症 v临床表现：婴儿时期的败血症临床表现往往临床表现：婴儿时期的败血症临床表现往往不典型，为亚临床败血症，可以没有发热，不典型，为亚临床败血症，可以没有发热，患儿精神食欲好，只表现为黄
12、疸、肝脾肿大患儿精神食欲好，只表现为黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、体重不增。、肝功能异常、体重不增。v诊断主要靠血培养诊断主要靠血培养v抗生素治疗有效。抗生素治疗有效。肾上腺皮质醇浓度高于正常值20%55% ,肝脏降解能力减弱甲状腺激素紊乱,T3明显降低, T3明显升高 ,肝功能恢复后趋于正常59%85% T细胞功能紊乱,CD3及CD4降低, CD8明显升高,肝功能恢复后CD3恢复, CD8维持高水平数月才恢复正常免疫调节剂可能协助病情恢复希特林蛋白希特林蛋白缺乏症缺乏症v新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)v黄疸黄疸、血瓜氨酸血瓜氨酸升高以及脂肪肝脂肪肝，此外还有半乳糖血症半乳糖血症、低蛋白血症
13、低蛋白血症、出血倾向出血倾向、低血糖低血糖以及甲胎蛋白甲胎蛋白明显升高，可有瓜氨酸瓜氨酸、蛋氨酸蛋氨酸、苯丙氨酸苯丙氨酸、苏氨酸苏氨酸等多种氨基酸升高v 成年发作成年发作型瓜氨酸血症型瓜氨酸血症( CTLN2)Citrin是一种线粒体内钙结合天冬氨酸/谷氨酸载体(Aspartate/ Glutamate Carrier, AGC)蛋白，在尿素循环及其他代谢过程中发挥重要作用。希特林蛋白缺乏症希特林蛋白缺乏症v对于NICCD患儿，饮食方面给予无乳糖奶粉、富含中链脂酰肉碱的配方奶被广泛应用于改善症状，苯巴比妥和熊脱氧胆酸用于黄疸对症处理，适当给与补充维生素E可改善氧化应激，有出血倾向患儿给予维生素
14、K治疗。少数病情严重患儿需进行肝移植。vCitrin缺乏症是一种发病率较高的遗传代谢病，尤其常见于东亚。部分NICCD患儿表现不典型，如未检测到血瓜氨酸的升高，通过生化指标难以最终确诊，而基因诊断是Citrin 缺乏症的有效检测手段，值得推广。治疗v神经系统损害神经系统损害 大约2/3以上的先天代谢性缺陷病患儿出现神经系统异常的表现。包括程度不同的脑发育不全脑发育不全、精神发精神发育迟滞育迟滞、惊厥惊厥、对称性的对称性的肢体瘫痪肢体瘫痪或肌张力异常肌张力异常以及感觉运动型神经病感觉运动型神经病等。其中以智力发育落后智力发育落后、惊惊厥厥最为常见。v其他脏器受累的主要症状及体征v呕吐呕吐、腹泻腹
15、泻、黄疽黄疽、舌大舌大v肝功能损害或其他脏器受肝功能损害或其他脏器受累累如半乳糖血症、肝豆状核变性、粘多糖病等多有肝功能损害及肝脾肿大肝功能损害及肝脾肿大。先天性肾上腺皮质增生症患儿多有生殖系统畸形生殖系统畸形。同型胱氨酸尿症常伴有晶晶体脱垂、骨骼发育异常和体脱垂、骨骼发育异常和血管损害血管损害。v特殊气味及颜色特殊气味及颜色v部分氨基酸和有机酸代谢异常患儿,蓄积在体内的代谢产物除了引起相关的体征以外,从患儿尿液或汗液中排除,使尿液及汗液中具有特殊气味。如PKU患儿因尿中苯乙酸的大量排出而有鼠尿味鼠尿味,异戊酸血症患者常有汗脚味汗脚味，枫糖尿症的枫糖味枫糖味,尿黑酸尿症的蓝蓝/棕色尿液棕色尿液
16、,Hartnup病的蓝色尿液蓝色尿液等。v容貌及五官畸形容貌及五官畸形 如粘多糖病、先天性甲状腺功能低下症、糖原病患者可有容貌异常v低血糖低血糖v皮肤、毛发异常皮肤、毛发异常 苯丙酮尿症苯丙酮尿症患者皮肤白、巩膜和毛发黄,先天性肾上先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺脑腺皮质增生症、肾上腺脑白质营养不良白质营养不良患者肤色较黑,常有色素沉着先天性甲状腺功能甲低症先天性甲状腺功能甲低症v患儿常为过期产，巨大儿巨大儿，前、后囟大前、后囟大、胎胎便排出延迟便排出延迟，生后常常有关腹胀、便秘腹胀、便秘、脐疝、易被误诊为先天性巨结肠先天性巨结肠，生理性黄疸期延长（2周），患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下反应
17、低下，肌张力低肌张力低，吮奶差吮奶差，呼吸慢、哭声低且少哭声低且少，体温低体温低，常35。四肢冷、末梢循环差末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等先天性甲状腺功能甲低症v检查 血清血清T4、T3、TSH测定测定vT4降低降低TSH明显升高明显升高即可确诊，血清T3浓度可降低或正常。v治疗治疗v采用甲状腺素替代疗法酶活性低下母乳性黄疸溶血性黄疸 临床表现临床表现(Manifestation) 一一 、婴肝的共同表现婴肝的共同表现： 1）婴儿期起病婴儿期起病：不同病因发病年龄有差异：不同病因发病年龄有差异 半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天；半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天； 先天性先天性TOR
18、CHTORCH感染：生后感染：生后2 2周内；周内； 先天性胆管闭锁：生后先天性胆管闭锁：生后2-32-3周。周。 后天感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚；后天感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚； 2）黄疸黄疸：程度、类型程度、类型 肝炎型：（感染，遗传代谢缺陷）肝炎型：（感染，遗传代谢缺陷） 淤胆型淤胆型: :（先天性胆道畸形、淤胆型肝炎）（先天性胆道畸形、淤胆型肝炎） 3）肝或肝脾肿大肝或肝脾肿大： 伴脾肿大常见于：伴脾肿大常见于：TORCHTORCH感染、糖感染、糖原累积症原累积症、先天性胆道畸形引起胆汁性、先天性胆道畸形引起胆汁性肝硬化。肝硬化。4）肝功能异常肝功能异常： 二二 、其它伴随
19、症状体征其它伴随症状体征：有助于病因诊断有助于病因诊断1.1.先天性畸形：先天性畸形：（先心、腭裂、胆道畸形、小头畸形等先心、腭裂、胆道畸形、小头畸形等） 先天性先天性TORCHTORCH感染感染 2.2.神经系统损害：（智力低下、肌张力降低神经系统损害：（智力低下、肌张力降低 、惊厥）、惊厥） 先天性先天性TORCHTORCH感染、半乳糖血症等感染、半乳糖血症等3.3.白内障：白内障： 先天性风疹综合征、半乳糖血症先天性风疹综合征、半乳糖血症4.4.支气管炎或支气管肺炎：支气管炎或支气管肺炎： CMVCMV感染、败血症等感染、败血症等 5.5.生化代谢紊乱：如低血糖、乳酸中毒、高脂血生化代谢
20、紊乱：如低血糖、乳酸中毒、高脂血 症、代谢性酸中毒症、代谢性酸中毒 先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病 6.6.营养障碍：营养障碍： 脂溶性维生素缺乏（脂溶性维生素缺乏（VitAVitA、D D、E E、K K） 营养不良营养不良 贫血贫血辅助检查辅助检查 一、一、 肝功能检查肝功能检查 1血清胆红素血清胆红素：TB、DB 2血清转氨酶血清转氨酶： ALT、AST增高增高 -GT、AKP 增高增高 3血清蛋白血清蛋白： 4PTPT（凝血酶原时间凝血酶原时间） 二、二、病原学检测病原学检测 1病毒学检查：病毒学检查： 1 1）CMVCMV： CMVCMV活动性感染的指标：活动性感染的指标： (1)
21、 (1) 血清血清CMV-IgMCMV-IgM阳性；阳性； (2) (2) 血清血清CMV-IgGCMV-IgG由阴转阳或由阴转阳或4 4倍以上升高；倍以上升高； (3) (3) 受检组织受检组织CMVmRNACMVmRNA阳性阳性； (4) (4) 各种体液或组织分离出病毒；各种体液或组织分离出病毒； (5) (5) 组织细胞中找到巨细胞包涵体组织细胞中找到巨细胞包涵体 2 2）HBVHBV： (1) HBV(1) HBV血清学标志物；血清学标志物； (2) HBV-DNA(2) HBV-DNA。 3 3）其它病毒：抗）其它病毒：抗HAV-IgM; HAV-IgM; 抗抗HCV-IgMHCV
22、-IgM或或HCV-DNAHCV-DNA；抗抗EBV-IgM; EBV-IgM; 抗风疹抗风疹-IgM; -IgM; 抗抗HSV-IgM.HSV-IgM. 病史+黄疸的类型+尿色+大便颜色做出初步诊断辅助检查：肝功、血糖、血脂、血胆汁酸盐、血气分析、B超、宫内感染系列、胆道ECT进一步确诊婴儿肝炎综合征婴儿肝炎综合征胆道系统无异常胆道系统无异常肝功、肝功、TORCHTORCH、血培养、肝胆、血培养、肝胆B B超超胆道系统异常胆道系统异常病毒病毒细菌细菌其它其它先天性胆道畸形？先天性胆道畸形？代谢性病代谢性病病筛查病筛查腹部腹部CTCT、核磁共振、核素扫描、核磁共振、核素扫描感染感染先天性代谢缺陷先天性代谢缺陷？确诊确诊外科外科随访或探查随访或探查不确定不确定 肝肝穿穿 对症支持治疗对症支持治疗其他治疗其他治疗胆汁分流及肝移植胆汁分流及肝移植
