1、病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎Viral Hepatitis肝炎肝炎(Hepatitis):是指由各种病因引起的肝脏炎症病变是指由各种病因引起的肝脏炎症病变,临床上出现厌油、恶心、呕吐、食欲下降、黄疸等消化道临床上出现厌油、恶心、呕吐、食欲下降、黄疸等消化道症状，实验室检测肝功能异常等的一类常见肝病。症状，实验室检测肝功能异常等的一类常见肝病。其病因复杂多样其病因复杂多样：病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎非酒精性脂肪性肝炎；临床十分常见非酒精性脂肪性肝炎；临床十分常见药物性肝炎：药物性肝炎：抗痨或抗菌药、中药、内分泌治疗药物等抗痨或抗菌药、中药、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体
2、病、肝结核等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大:l 在全球我国是在全球我国是HBV高感染地区高感染地区, HBsAg阳性率近者阳性率近者10%-逾逾1.2亿亿, 乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近 30万万 人死于人死于肝炎或肝癌肝炎或肝癌l在我国各类传染病中在我国各类传染病中发病率最高发病率最高 HBV感染的严重性感染的
3、严重性HBV携带者的全球患病率HBsAg携带者-患病率8%记录不详1)WHO 2003;2) 1992-1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查全球人口的三分之一 （近20亿）曾感染HBV,大约3.5亿人发生慢性HBV感染1中国HBV感染率为57.6%， HBV携带率为9.75%，即中国有6.9亿人曾感染过HBV ，其中1.2亿人长期携带HBV 2病毒性肝炎的分类病毒性肝炎的分类黄热病毒（黄热病毒（YFV）EB病毒（病毒（EBV）巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：能引起肝功能损害的病毒有很多：它它们们均均非
4、非嗜嗜肝肝病病毒毒所致肝损害为继发性所致肝损害为继发性 病毒性肝炎，一般特指由病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒嗜肝病毒感染所感染所引起的肝炎。引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、（甲）、HBV（乙）、（乙）、HCV（丙）、（丙）、 HDV（丁）和（丁）和HEV（戊）。（戊）。庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGV/GBV）TT病毒（病毒（TTV）SEN-V？一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 HAV为单股正链为单股正链 RNA 病毒病毒，归类于小，归类于小RNA病病 毒科肝炎病毒属毒科肝炎病毒属病毒形态：病毒形态： 1973年，年，Feinsto
5、ne等采用免疫电镜首次观等采用免疫电镜首次观察到该病毒。其直径察到该病毒。其直径27 nm，无囊膜，为正，无囊膜，为正20面面体球形颗粒体球形颗粒（一）病原学（一）病原学甲甲 肝肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于传染性高于 HEV，发病有，发病有家庭聚集现象家庭聚集现象100 加热加热 5 分钟可使病毒灭活分钟可使病毒灭活抵抗力抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有仅有一个血清型一个血清型和和一个抗原抗体系统一个抗原抗体系统抗抗HAV-IgM：是诊断：是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标抗抗HAV-IgG：
6、是保护性抗体，是产生免疫力的标志是保护性抗体，是产生免疫力的标志甲甲 肝肝（二）流行病学（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后10天传染性强天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后发病后34周，基本无传染性周，基本无传染性甲甲 肝肝传播途径：传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛暴发流行：水源或食物污染，
7、尤其是生食毛 蚶、蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起易感人群及免疫力易感人群及免疫力好发于儿童与青少年好发于儿童与青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我国我国40岁以上成人岁以上成人90%98%抗抗HAV-IgG阳性阳性6个月以内婴儿个月以内婴儿母母 亲亲抗抗 体体甲甲 肝肝（三）发病机理（三）发病机理以往认为以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点目前观点： HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。主。甲甲 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1. 潜伏期：潜伏期：26周周2. 流行季节流行季节各型
8、病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨 水多、洪水泛滥的季节。水多、洪水泛滥的季节。3. 临床特点临床特点HAV隐性感染多于显性感染隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型临床病例无黄疸型多于黄疸型甲肝预后良好甲肝预后良好甲甲 肝肝（五）预（五）预 后后无慢性化倾向无慢性化倾向无演化成肝癌的危险无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者少见发生肝衰竭者少见二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎乙乙 肝肝（一）病原学（一）病原学HBV属属 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病
9、毒（WHV）地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）1. HBV1. HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径22 nm 数量最数量最多多管形颗粒：管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。无感染性。“空心汤
10、团空心汤团”2. HBV2. HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1乙乙 肝肝3. HBV3. HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性
11、HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：澳抗曾用名：澳抗HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS 基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等PreS1与与PreS2由前由前S1、S2基因表达，但均基因表达，但均需需S基因共同复制而组成不同的蛋白：基因共同复制而组成不同的蛋白：单纯单纯S基因表达（已整合的基因组）为主基因表达（已整合的基因组）为主蛋白。蛋白。S+ PreS2基因表达中分子蛋白。基因表达中分
12、子蛋白。S+ PreS2 PreS1基因表达大分子蛋白。基因表达大分子蛋白。乙乙 肝肝（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后（空白期（空白期 或或 窗口期）窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。乙乙 肝肝（3）HBeAgHBeAg是是HBcAg的降解产物的降解产物HBV CHBV C基因基因前
13、前C区区C 区区前前C / / C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中只存在于血清中乙乙 肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率为为92%左右左右乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现,称为称为 HBeAg血清学转换血清学转换抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA仍阳性
14、仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差（5）HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或DANE颗粒颗粒 核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（6）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过” HBV感染者均可阳感染者均可阳性
15、性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一乙乙 肝肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 乙乙 肝肝介绍三
16、个概念：介绍三个概念： “两对半两对半” 血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴阴”常用指标常用指标：血清血清HBeAg抗原抗原抗体转换率抗体转换率 HBV DNA 阴转率阴转率乙乙 肝肝4. HBV4. HBV感染的常用研究模型感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功人工培养尚未成功HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩感染动物模型：黑猩猩、树鼩HBV基因转染细胞株：基因转染细胞株：G2.2.15细胞细胞转基因动物：转基因鼠转基因动物：转基因鼠其他嗜肝其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型病毒感染的动物模型乙乙 肝肝（二）流行病学（二）流行病学1. 1. 传染源：传
17、染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 2. 传播途径传播途径：水平传播水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可能密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。乙乙 肝肝垂直传播垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器
18、、血透机、内窥镜等消 毒不严格毒不严格垂直传播垂直传播是我国是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式乙乙 肝肝3. 易感人群易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁岁高发病区：高发病区：48岁岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者男多于女（3）感染时年龄）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。携带状态（免疫耐受）。（4）感染后对相同）感染后对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有持久再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。免疫力，但对不同亚型
19、的保护力不完全。乙乙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理1. HBV进入肝细胞的过程：进入肝细胞的过程：肝细胞肝细胞PHSAPHSA受体受体HBVHBVPHSAPHSA乙乙 肝肝2. HBV在体内的复制过程在体内的复制过程 是一个是一个逆转录逆转录过程过程HBV DNAHBV DNAcccDNAcccDNA前基因组前基因组RNARNA3. HBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞本身无细胞 致病性致病性三类淋巴细胞参与三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上：主要靶抗原为肝细胞
20、膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗抗-LSP抗抗-LMP自身免疫自身免疫HBV DNAHBV DNA细胞毒因子细胞毒因子致敏致敏T淋淋活化因子活化因子病毒抗原病毒抗原巴细胞巴细胞移动抑制因子移动抑制因子转移因子转移因子PHSA-R MHC或或HLA介导介导 肝细胞肝细胞 内复制内复制HBV特异抗体介导特异抗体介导ADCC机体产生机体产生免疫损伤免疫损伤自身抗原自身抗原LMA（膜抗）（膜抗） 特异抗体特异抗体LSP（脂蛋白抗原）（脂蛋白抗原）乙乙 肝肝（四）临床特点（四）临床特点1. 潜伏期：潜伏期：26个月个月急性感染急性感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化
21、肝癌肝癌死亡死亡慢性携带者慢性携带者痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈死亡死亡静止性肝硬化静止性肝硬化2. 临床类型：临床类型：乙乙 肝肝慢性慢性HBsAg携带者：无临床症状，携带者：无临床症状，HBeAg亦可亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预（五）预 后后婴幼儿期感染：近婴幼儿期感染：近90%转为慢性转为慢性成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈，以上可痊愈，10%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌20%10%“三部曲三部曲”HBVHBV与与HCCHCC的关系的关系A HBVA HBV与肝细胞核整合是致癌的启与肝细胞核整合是致癌
22、的启 动因素。动因素。B HBVB HBV的的X X蛋白与前蛋白与前S2/SS2/S多肽作为多肽作为 增强子反式激增强子反式激 活各种细胞促活各种细胞促 进因子而致癌。进因子而致癌。 C C 原位癌基因激活，抑癌因子原位癌基因激活，抑癌因子 P53 P53 基因突变所致。基因突变所致。三、丙型病毒性肝炎三、丙型病毒性肝炎丙丙 肝肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年年Ch
23、iron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与血清中成功克隆出与HCV RNA互补的互补的cDNA。HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属病毒，可能属黄病毒属2. HCV2. HCV基因组结构基因组结构HCV RNA全长约全长约10 kb含含三三个个编编码码区区C区（核心蛋白区）区（核心蛋白区）表达核心蛋白表达核心蛋白“C”，并核酸，并核酸结合成核衣壳。结合成核衣壳。此区高度保守此区高度保守NS区（非结构蛋白区）区（非结构蛋白区）表达表达NS25，其其NS3为螺旋为螺旋酶，酶，NS5为为RNA聚合酶。聚合酶。E区（包膜蛋白区
24、）区（包膜蛋白区）表达包膜蛋白，表达包膜蛋白，此区易变此区易变HCV基因型：基因型：10个个 我国主要为我国主要为1b型型丙丙 肝肝3. 3. 抗抗-HCV-HCV目前因目前因HCVAg含量很低，检出率低，现有含量很低，检出率低，现有EIA法检测法检测HCVAg，意义与，意义与HCVRNA相同。相同。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志，为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志，其抗其抗HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续在发病后即可检测到，一般持续13月，如持续阳性，易转为慢性。月，如持续阳性，易转为慢性。4.HCVRNA感染后感染后1周可检出，但含量很低，此为周可检出，但含量很低，
25、此为HCV感感染与复制的直接指标。染与复制的直接指标。（二）流行病学（二）流行病学丙丙 肝肝1. 传染源：传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者携带者2. 传播途径：传播途径：主要通过血液主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播其他：性传播、垂直传播3. 易感人群：易感人群：人群普遍易感。人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高感染的母亲所生婴儿感染率高丙丙 肝肝（三）发病机理（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点（四）临床特
26、点潜伏期：潜伏期：226周，平均周，平均8周周特特 点点 隐性感染者及慢性无症状隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见携带者多见 急性丙肝较少见急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。升高水平较乙肝轻。 丙丙 肝肝（五）预（五）预 后后HCV感染极易转为慢性感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为感染慢性化率为40%50%，有报道高达，有报道高达87.5%30%50%的慢性的慢性HCV感染者发展为肝硬化感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒
27、性肝炎四、丁型病毒性肝炎丁丁 肝肝（一）病原学（一）病原学HDV，又称，又称因子。为单股负链因子。为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。病毒才能复制。1. HDV形态：形态：直径：直径：3537 nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDV RNA和和 HDAg丁丁 肝肝2. HDAg和抗和抗-HDVHDAg是是HDV感染的直接标志，抗感染的直接标志，抗HDV亦非亦非保护性抗体。保护性抗体。抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志既往感染的标志慢性慢性HDV感染时，
28、两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存丁丁 肝肝（二）流行病学（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。携带者。2. 传播途径：同传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。我国似以密切接触传播为主。3. 易感人群易感人群已受已受HBV感染的人群感染的人群丁丁 肝肝（三）发病机理（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床表现及预后（四）临床表现及预后HBV感染者混合或感染者混合或重叠感染重叠感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演变为肝硬化
29、易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝癌戊戊 肝肝五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链为单股线状正链 RNA病毒病毒 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。似，不转为慢性。 抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值感染的标志，有早期诊断价值抗抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查感染后可长期存在，可用于流行病学调查戊戊 肝肝 临床特点临床特点 HEV体外抵抗力及
30、传染性较体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭低，发病无家庭 集聚现象；集聚现象； 暴发流行较多见暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； 临床症状及肝损害程度较甲肝重；临床症状及肝损害程度较甲肝重； 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率 高。高。六、庚型肝炎病毒六、庚型肝炎病毒HGV1996年发现，年发现，HGV结构类似黄病毒，其为单股正结构类似黄病毒，其为单股正链链RNA病毒。病毒。其传播方式于其传播方式于HBV相似。相似。可通过可通过PCR法检测法检测HGVRNA，或，或EL
31、SA法检测法检测HGVAg或抗或抗HGV，但因，但因HGV与与HCV一样，其病毒、一样，其病毒、抗体含量低，抗原的抗原性弱，检测有一定难度。抗体含量低，抗原的抗原性弱，检测有一定难度。HGV是否为一肯定的肝炎致病因子目前尚有争议。是否为一肯定的肝炎致病因子目前尚有争议。大多数认为大多数认为HGV可能不是肝炎致病因子可能不是肝炎致病因子而只是偶尔与而只是偶尔与其它尚未知的肝炎病毒一起感染机体的其它尚未知的肝炎病毒一起感染机体的“旅行者旅行者” 或或“旁观者旁观者”。但也有少数学者认为但也有少数学者认为HGV感染后可引起感染后可引起各型肝炎，但大多症状不明显，肝功改变较轻，并伴各型肝炎，但大多症状
32、不明显，肝功改变较轻，并伴有轻度肝脏病理损伤。有轻度肝脏病理损伤。至今未发现至今未发现HGVHGV在肝细胞内复制的证据，但近来证在肝细胞内复制的证据，但近来证明，明，HGVHGV可体外感染人淋巴细胞并能在细胞内复制。可体外感染人淋巴细胞并能在细胞内复制。 七、输血传播病毒七、输血传播病毒 TTV1997年从一名输血后非甲年从一名输血后非甲戊型肝炎病人血戊型肝炎病人血清中分离到一种新的清中分离到一种新的DNA病毒、并用该病人姓病毒、并用该病人姓名缩写名缩写TT命名为命名为TT病毒。病毒。TTVTTV是一直径为是一直径为303050nm,50nm,无包膜。单股负无包膜。单股负链链DNADNA病毒，
33、基因组全长病毒，基因组全长3.8kb3.8kb，有，有4 4个个ORFORF。该。该病毒与与圆际病毒科关系密切，病毒与与圆际病毒科关系密切，TTVTTV的分离株间的分离株间存在差异，可根据进化距离将存在差异，可根据进化距离将TTVTTV分为分为6 6个基因型。个基因型。TTVTTV感染方式于感染方式于HBVHBV类似，但因粪便内可发现类似，但因粪便内可发现病毒，可能经肠道感染。病毒，可能经肠道感染。 对对TTVTTV是否致病亦存在不同见解，大多数研是否致病亦存在不同见解，大多数研究者认为究者认为TTVTTV不引起肝炎不引起肝炎，对急、慢性肝病也无，对急、慢性肝病也无意义。至于是否导致慢性化，形
34、成隐原性肝硬化意义。至于是否导致慢性化，形成隐原性肝硬化或暴发性肝炎甚至致癌，尚缺乏证据。或暴发性肝炎甚至致癌，尚缺乏证据。 八、八、SEN病毒（病毒（SENV）SENSEN病毒是病毒是20002000年意大利学者年意大利学者PrimiPrimi等从等从1 1名感名感染染HIVHIV的毒瘾者中分离出的一种新病毒。的毒瘾者中分离出的一种新病毒。SENVSENV是一无包膜，线状单股是一无包膜，线状单股DNADNA病毒病毒，约，约3900bp3900bp，至少有，至少有3 3个开放读框。个开放读框。SENVSENV主要经血传播主要经血传播 。SENVSENV感染与输血相关非甲戊型肝炎在统计学感染与输
35、血相关非甲戊型肝炎在统计学上具有较强的相关性，但感染后是否发展为肝炎亦上具有较强的相关性，但感染后是否发展为肝炎亦有争议，有人认为有争议，有人认为SENSEN病毒感染可引起急、慢性肝病毒感染可引起急、慢性肝炎，肝硬化，肝细胞癌，亦可与炎，肝硬化，肝细胞癌，亦可与HBVHBV、HCVHCV、HIVHIV等等病毒重叠感染，也有研究发现，有病毒重叠感染，也有研究发现，有24%24%输血后未发输血后未发展为肝炎的患者中也有展为肝炎的患者中也有SENVSENV急性感染，但其中有生急性感染，但其中有生化表现的极少，因此，即使化表现的极少，因此，即使SENVSENV是一种肝炎的病原，是一种肝炎的病原，它也只
36、能引起少数感染者发病。它也只能引起少数感染者发病。五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV核酸类型核酸类型 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化慢性化 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎
37、会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性肝衰竭急性肝衰竭亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化静止期静止期 活动期活动期诊断格式举例：诊断格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）性无黄疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度），性（中度），G2S
38、3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定一、急性病毒性肝炎一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。相同，但后者相对较轻。病理特点：病理特点：肝细胞坏死不严重，以细胞水肿、气球肝细胞坏死不严重，以细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变为特点，可有点状坏死和灶性坏死样变和嗜酸性变为特点，可有点状坏死和灶性坏死 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓黄疸型者可有毛细胆管
39、扩张或含胆栓急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞细胞（二）急性病毒性肝炎的临床表现（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：病原体：HAV和和HEV多见（发热、黄疸亦多见）多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和和HDV较少见较少见急性病毒性肝炎多为自限性急性病毒性肝炎多为自限性(HCV除外），自然病除外），自然病程程23个月个月急性肝炎急性肝炎1. 1. 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床
40、分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：发热及上感样症状：热程多热程多1周周乏力：乏力：全身疲乏、四肢无力全身疲乏、四肢无力消化道症状：消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALT开始升高开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天）天）急黄肝急黄肝(2)黄黄疸疸期期发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达
41、顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效鲁米那治疗有效2. 2. 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻二、慢性病毒
42、性肝炎二、慢性病毒性肝炎定义：定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过病程超过6个月个月病原体：病原体：主要见于主要见于HBV、HCV和和HDV感染感染 尚无尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据引起慢性肝炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现许多病人以慢性肝炎为首发表现慢性肝炎慢性肝炎（一）病理特点（一）病理特点轻度：轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成有明显的纤维组织增生或间隔形成A：门管区
43、：门管区 B：肝小叶：肝小叶慢性肝炎慢性肝炎(轻度轻度)慢性肝炎慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可
44、阳性；化验：化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少重者白蛋白减少轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型慢性肝炎分度慢性肝炎分度 （1 1）轻度：病情轻微，症状不明显或有症状、）轻度：病情轻微，症状不明显或有症状、体征但生化指标仅体征但生化指标仅1-21-2项异常。项异常。 （2 2）中度：症状、体征、肝功损害居于轻）中度：症状、体征、肝功损害居于轻- -重重度之间。度之间。 （3 3）重度：有明显的症状、体征。）重度：有明显的症状、体征。ALTALT反复或反复或持续升高，持续升高，A A下降或下降或A/GA/G倒置。且实验室检查有以下倒置
45、。且实验室检查有以下之一者：之一者：A A小于或等于小于或等于32g/L32g/L、胆红素大于、胆红素大于85.5ummol/L85.5ummol/L、PTA 65-40%PTA 65-40%。肝纤维化指标肝纤维化指标 HAHA、LNLN（层粘蛋白）、（层粘蛋白）、PLDPLD（脯氨酸肽酶）、（脯氨酸肽酶）、PPPP、型前胶原型前胶原三、淤胆型肝炎三、淤胆型肝炎（一）病理特点：（一）病理特点： 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现（二）临床表现病原体：病原体：可见于各型肝炎病毒感染
46、可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：化验：ALT轻度升高，轻度升高，TB显著升高，以结合胆显著升高，以结合胆 红素为主；红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。及胆固醇明显升高。临床特点临床特点四、重型病毒性肝炎（肝衰竭）四、重型病毒性肝炎（肝衰竭）分类标准分类标准急性肝衰竭：急性肝衰竭：急黄肝起病急黄肝起病2周内出现极度乏力，周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度现，凝血酶原
47、活动度40%者。者。亚急性肝衰竭：亚急性肝衰竭：急黄肝，起病急黄肝，起病15天至天至24周出现重周出现重肝表现者。肝表现者。重重 肝肝重重 肝肝（一）病理特点：（一）病理特点：1 .1 .急重型：急重型：肝细胞呈大块性（大于肝实肝细胞呈大块性（大于肝实质的质的2/32/3以上）或亚大块性一次性坏死；或大以上）或亚大块性一次性坏死；或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿，或发生弥漫性灶性坏死伴肝细胞重度水肿，或发生弥漫性水泡性脂肪变性，效果差。肝细胞成活水泡性脂肪变性，效果差。肝细胞成活50%50%以以上者，效果好。上者，效果好。 2 .2 .亚重型：亚重型：新旧不等的亚大块坏死（坏新旧不等的亚大块坏死（
48、坏死面积小于死面积小于50%50%），小叶周边出现团块状肝细），小叶周边出现团块状肝细胞再生，小胆管增生，重度淤胆。胞再生，小胆管增生，重度淤胆。 3 .3 .慢重型慢重型：在慢性肝病基础上出现大块：在慢性肝病基础上出现大块或亚大块新鲜的肝实质坏死。或亚大块新鲜的肝实质坏死。图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成V VP P间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织组织 12图图 亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿
49、胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图图 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）形成凋亡小体）重重 肝肝（二）临床表现（二）临床表现四类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。四类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。病因及诱因复杂病因及诱因复杂: : 重叠感染、妊娠、重叠感染、妊娠、HBV前前C区突变、过度疲劳、饮酒、区突变、过度疲劳、饮酒、应
50、用肝损药物、合并细菌感染等。应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：表现一系列肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; ; 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA60%PTA60%，无腹水、上消出血、肝性脑病，无腹水、上消出血、肝性脑病 2、失代偿性肝硬化：、失代偿性肝硬化：A35g/L,Bil35umol/L，PTA60%，腹水、上消出血、肝性脑病，腹水、上消出血、肝性脑病 未达到肝硬化，但有明显肝纤维化表现者为肝纤未达到肝硬化，但有明显肝纤维化表现者为肝纤维化维化图图 肝硬化
