1、LOGO甲亢性肝损害LOGOv 甲状腺机能亢进是内分泌系统的常见病，多甲状腺机能亢进是内分泌系统的常见病，多发病，可累及全身多个器官，以心血管及神经系发病，可累及全身多个器官，以心血管及神经系统多见，亦可累及肝脏引起肝损害，肝肿大，甚统多见，亦可累及肝脏引起肝损害，肝肿大，甚至肝硬化（甲亢性肝病）至肝硬化（甲亢性肝病）v 甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能损害、肝甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能损害、肝脏肿大和黄疸。临床发病率一般文献报道为脏肿大和黄疸。临床发病率一般文献报道为20%25%，其中单独由甲亢引起的肝损害占，其中单独由甲亢引起的肝损害占65.6。肝功能指标中以。肝功能指标中以ALP（谷丙
2、转氨酶）（谷丙转氨酶） 升高为主，肝功能损害的程度和发生率与甲亢严升高为主，肝功能损害的程度和发生率与甲亢严重程度，病程长短，是否合并并发症密切相关。重程度，病程长短，是否合并并发症密切相关。 v 研究表明，甲亢合并肝功能异常患者的血清研究表明，甲亢合并肝功能异常患者的血清甲状腺激素水平甲状腺激素水平(FF3、 FF3)显著高于无肝功能显著高于无肝功能异常患者异常患者LOGO（一）病例简介v 患者男性，29岁，电工，河北省唐山市人。v 主诉主诉：主因黄疸伴乏力、恶心、腹胀1周。v 查体查体：T37.2，P100次/分，R20次/分， BP140/80mmHg。v 神志清，精神差。v 全身皮肤及
3、巩膜明显黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。v 呼吸系统、循环系统（-）v 腹平软，Cullen征、Grey-Turner征阴性，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肺肝浊音界正常存在，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），移动性浊音（-）。肠鸣音正常存在。v 双下肢无指凹性水肿。v Cullen征:脐周或下腹壁皮肤发蓝。-急性坏死性胰腺炎、宫外孕破裂v Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色。-急性坏死性胰腺炎。LOGOv 辅助检查：辅助检查：v 1.肝功能：ALT1696U/L、AST1185U/L、GGT146U/L、ALP169U/L、TBIL221.7umol/l、DBIL12.8umol/l、IBIL
4、186.5umol/l、ALB45.6g/l；（2011-10-28）v 2.生化示： ALT(882-586)U/L、AST(398-374)U/L、GGT(138-85)U/L、ALP159U/L、TBIL(284.5-390.1)umol/l、DBIL(192.6-269.9)umol/l、IBIL(91.9-120.2)umol/l、ALB(41.9-39.9)g/l；v 3.甲功示：TT38.42nmol/l、TT4320nmol/l、FT337.15pmol/l、FT4100pmol/l、TSH0.006uIU/mlv 4.尿常规示：胆红素3+； 5.便常规示：潜血（+）；v 6.
5、免疫系列：IGA134mg/dl、IGG868mg/dl；v 7.血常规、凝血四项、抗核抗体系列、流行性出血热抗体、乙肝两对半、肝炎病毒系列、戊肝病毒抗体（-）；v 8.心电图；v 9.腹部CT；v 10.腹部核磁；v 11.肝胆胰脾彩超。LOGOv 诊断：诊断：1.甲状腺功能抗进症甲状腺功能抗进症 2.胆汁淤积性肝损害胆汁淤积性肝损害 3.肝囊肿肝囊肿LOGOv 治疗：治疗： 1.低碘饮食； 2.双环醇片50mg3/日降低胆红素、保护肝脏，心得安片10mg3/日控制心率； 3.静点异甘草酸镁针150mg1/日、腺苷蛋氨酸1.5g1/日、谷胱甘肽针2.4g1/日、葡萄糖+维生素C针+肌苷针+氯
6、化钾针+普通胰岛素针补充能量及保护肝脏、降低转氨酶治疗；静点肝水解肽针100mg1/日； 4.静注甲基强的松龙40mg1/日激素冲击疗法。LOGO（二）甲亢性肝损害的原因1 甲亢药物引起。特别是他巴唑，有时丙基硫氧嘧啶也可出现甲亢药物引起。特别是他巴唑，有时丙基硫氧嘧啶也可出现肝损害，但引起重症肝炎的比较少，但很可能出现黄疸肝损害，但引起重症肝炎的比较少，但很可能出现黄疸2 肝炎病毒，特别是乙肝病毒，由于其可以在体内感染多数的肝炎病毒，特别是乙肝病毒，由于其可以在体内感染多数的器官组织，在甲状腺中也发现乙肝病毒的存在，可能导致器官组织，在甲状腺中也发现乙肝病毒的存在，可能导致免疫激活，出现甲亢
7、的临床表现，具体的机制可能是自身免疫激活，出现甲亢的临床表现，具体的机制可能是自身免疫性反应。免疫性反应。3 由于甲亢（由于甲亢（GRAVES病）的发病机制涉及到自身的免疫性，病）的发病机制涉及到自身的免疫性，所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括ENA多肽抗体多肽抗体谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免疫性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治疗，如果疫性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治
8、疗，如果肝损伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物，待肝功能恢复肝损伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物，待肝功能恢复4 甲亢合并肝炎病毒感染甲亢合并肝炎病毒感染LOGO（三）甲亢性肝损害的发病机理肝脏血流动力学改变肝脏血流动力学改变肝细胞缺血及缺氧肝细胞缺血及缺氧各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害甲亢性心脏病甲亢性心脏病免疫功能紊乱免疫功能紊乱甲亢性肝损害甲亢合并感染，休克甲亢合并感染，休克甲状腺激素直接及间接损害甲状腺激素直接及间接损害甲亢危象甲亢危象LOGO（三）甲亢性肝损害的发病机理1、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢、甲状腺激
9、素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接素的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，进一步加重肝损害进一步加重肝损害2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞相对缺血、缺氧。此外甲
10、亢时分解代谢亢进而使肝糖原消相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平衡，营养不足，加重肝损害衡，营养不足，加重肝损害LOGO（三）甲亢性肝损害的发病机理v 3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及纤维化纤维化v 4、肝细胞缺血及
11、缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少，、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少，但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足，但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足，造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害LOGO（三）甲亢性肝
12、损害的发病机理v 5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害。损害。v 6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝静脉淤血，致肝小叶中央坏死。静脉淤血，致肝小叶中央坏死。LOGO（三）甲亢性肝损害的发病机理v 7、免疫功能紊乱：甲亢是一种自身免疫病，存、免疫功能紊乱：甲亢是一种自身免疫病，存在针对自身组织抗原的抗体，可同时伴有其它自在针对自身组织抗原的抗体，可同时伴有其它自身免疫性疾病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮身免疫性疾病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮等），当合并原发性胆汁性肝硬化等），当合并原发性胆汁性肝
13、硬化(PBC)时，表时，表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症、持续性现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症、持续性胆汁淤积，最终为再生结节不明显性肝硬化。胆汁淤积，最终为再生结节不明显性肝硬化。v 8、甲亢合并感染、休克，对肝脏产生不利影响。、甲亢合并感染、休克，对肝脏产生不利影响。 v 9、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲状腺激素对肝的影响更加明显，有状腺激素对肝的影响更加明显，有20%30%的甲亢危象患者可出现黄疸。的甲亢危象患者可出现黄疸。LOGO（四）甲亢性肝损害临床表现v 肝损害的程度与年龄、病程及病情密肝损害的程度与年龄、病程及病情密切相关
14、，年龄越大，甲亢病程越长，肝损切相关，年龄越大，甲亢病程越长，肝损害发生率越高。害发生率越高。v1.轻症：轻度的消化障碍（厌食、纳差、轻症：轻度的消化障碍（厌食、纳差、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大、查体发现肝区压痛或叩击痛）；查体发现肝区压痛或叩击痛）； 只表现为甲亢症状。只表现为甲亢症状。v2.重症：黄疸、瘙痒、尿黄、球结膜及全重症：黄疸、瘙痒、尿黄、球结膜及全身皮肤黄染、肝脾肿大及肝功能明显异常。身皮肤黄染、肝脾肿大及肝功能明显异常。 LOGO（五）甲亢性肝损害诊断标准具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立 v（1）甲亢诊
15、断成立）甲亢诊断成立v（2）肝功能检查具备下列一项或以上者）肝功能检查具备下列一项或以上者v（3）除外其他原因所致的肝病（肝功损）除外其他原因所致的肝病（肝功损害及肿大）害及肿大）v（4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常正常 证实甲亢肝损害与自身免疫损伤有关的证实甲亢肝损害与自身免疫损伤有关的最好证据当就是肝活检最好证据当就是肝活检 LOGOALPGGTALTAST TPALB 肝肿大肝肿大TBDB腹部腹部CT示肝脏示肝脏增大、肝右叶增大、肝右叶类圆形低密度类圆形低密度灶、脾大、胆灶、脾大、胆囊密度增高囊密度增高ALT（1696-586）AST（1185-37
16、4）ALP（无异常）（无异常）GGT（146-85）TB（221.7-390.1）DB（12.8-269.9）TP（总蛋白）（总蛋白）（59左右）左右）ALB（白蛋白）（白蛋白）（45.6-39.9）1.肝功能检查LOGO2.甲亢性肝病转氨酶升高程度分度甲亢性肝病转氨酶升高程度分度轻度轻度2-3倍正常值高限倍正常值高限中度中度320倍正常值高限倍正常值高限重度重度20倍以上正常值高限倍以上正常值高限LOGO（六）甲亢性肝损害鉴别诊断（1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表现，肝功能损害反复出现，合并甲亢后肝损及表现，肝功能损害反复出现，合并甲
17、亢后肝损害更加严重（如果患乙型肝炎时害更加严重（如果患乙型肝炎时HBsAg和抗和抗-HBs阳性）阳性）（2）抗甲状腺药所致的肝病：抗甲状腺药的毒性作）抗甲状腺药所致的肝病：抗甲状腺药的毒性作用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后，胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后，停用或药量减小后肝损害可恢复停用或药量减小后肝损害可恢复LOGO（六）甲亢性肝损害鉴别诊断（3）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症状胆疾病史，食欲不振
18、、厌油，腹胀等消化道症状较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害较较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害较重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室检查结果异常检查结果异常LOGO（七）甲亢性肝损害的治疗一、首先护肝降酶一、首先护肝降酶v 1、充分休息、加强营养、精神放松、充分休息、加强营养、精神放松v 2、护肝药物使用、护肝药物使用 1）肝太乐）肝太乐 2）门冬氨酸钾镁）门冬氨酸钾镁3040ml/日日 3）ATP（三磷酸腺甘）（三磷酸腺甘） 4）白蛋白）白蛋白 5）
19、肝氨注射液）肝氨注射液 6）肌甘肌甘 7）适当选用维生素）适当选用维生素 8）甘利欣静滴）甘利欣静滴 30ml/日日 9）水林佳（水蓟宾胶囊）水林佳（水蓟宾胶囊） 10）联苯双酯滴丸）联苯双酯滴丸（双环醇片）（双环醇片）降转氨酶较快降转氨酶较快LOGO（七）甲亢性肝损害的治疗二、甲亢治疗二、甲亢治疗v 本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三大方法对甲亢合并肝损害仍适应大方法对甲亢合并肝损害仍适应v 1.抗甲状腺药物抗甲状腺药物 抗甲状腺药物治疗可能加重肝损害，有报道他巴唑本身抗甲状腺药物治疗可能加重肝损害，有报道他巴唑本身可引起胆汁郁积
20、性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细可引起胆汁郁积性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细胞坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要胞坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要偏小。偏小。 当病人的肝功能异常进行性加重当病人的肝功能异常进行性加重 ，而尚未出现肝损害的，而尚未出现肝损害的症状或不能确定显著肝损害发生时症状或不能确定显著肝损害发生时 ，可减少抗甲状腺药物，可减少抗甲状腺药物剂量剂量 ，同时加强保肝治疗，同时加强保肝治疗 ，并严密监测肝功能，并严密监测肝功能 。 如肝损害持续进展如肝损害持续进展 ，则必需停药。也有试着换用另一种，则必需停药。也有试着换用另一种抗甲状腺药物
21、的办法抗甲状腺药物的办法 ，但需从小剂量开始，但需从小剂量开始 LOGO（七）甲亢性肝损害的治疗2.放射性碘治疗放射性碘治疗 多数人认为甲亢合并一般肝损适用碘治疗，既使是严重多数人认为甲亢合并一般肝损适用碘治疗，既使是严重肝损亦可考虑，甲亢并重症肝炎选择肝损亦可考虑，甲亢并重症肝炎选择 131 I治疗时不能迅治疗时不能迅速起效，并有可能诱发甲亢危象。速起效，并有可能诱发甲亢危象。3.手术治疗手术治疗 对适应手术者，在肝损好转及甲亢控制后可行手术治疗对适应手术者，在肝损好转及甲亢控制后可行手术治疗LOGO（七）甲亢性肝损害的治疗三、应用糖皮质激素三、应用糖皮质激素 甲亢属于自身免疫性疾病，肾上腺
22、糖皮质激素治疗有甲亢属于自身免疫性疾病，肾上腺糖皮质激素治疗有效，久病者肝内有脂肪浸润，灶状或弥漫性坏死萎缩，门效，久病者肝内有脂肪浸润，灶状或弥漫性坏死萎缩，门脉周围纤维化造成肝硬化。脉周围纤维化造成肝硬化。 尚未开始甲亢药物治疗就存在肝功能异常的患者，若尚未开始甲亢药物治疗就存在肝功能异常的患者，若不应用糖皮质激素只用抗甲状腺药物治疗，这些患者的肝不应用糖皮质激素只用抗甲状腺药物治疗，这些患者的肝功能有可能急转直下，很快出现黄疸。功能有可能急转直下，很快出现黄疸。 有研究报道甲基强的松龙治疗剂量可以选用有研究报道甲基强的松龙治疗剂量可以选用80mg2/日静点病情明显好转，随访日静点病情明显好转，随访3月以上，安全性较好。月以上，安全性较好。LOGO（八）治疗时注意事项v 1.早期明确诊断是关键，在明确诊断的基础上，早停用肝损害的药物，及时足量运用糖皮质激素，可以减轻甲状腺毒性作用，为今后的抗甲状腺药物治疗及放射性碘治疗做好准备； v 2.抗生素治疗不容忽视，可以预防激素所致的免疫功能低下引起的感染；v 3. 保肝药物是重要环节，既能达到保肝目的，又可以和激素协同作用； v 4. 支持治疗是保障因患者严重肝损害加上激素分解作用容易出现低蛋白血症，低血钾等并发症，需要积极对症治疗 LOGO
