1、 病毒性肝炎 Viral Hepatitis 20142014级法医班第五小班级法医班第五小班病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，无症状感染常见，部分病例出常为主要表现，无症状感染常见，部分病例出现黄疸，严重者甚至多器官功能衰竭。现黄疸，严重者甚至多器官功能衰竭。3n能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种
2、：甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）n）一、病一、病 原原 学学 （一）甲型肝炎病毒（一）甲型肝炎病毒（HAV）HAV为单股正链为单股正链 RNA 病毒，归类于小病毒，归类于小RNA病病 毒科肝炎病毒属毒科肝炎病毒属HAV直径直径2732nm，无包膜，球形，内含单股线状，无包膜，球形，内含单股线状RNA 电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟、完整的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸，无传染性nHAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统nIgM型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标志
3、nIgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志 乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒：乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒： 小球形颗粒：直径小球形颗粒：直径1525nm，数量最多，数量最多 管形颗粒：直径管形颗粒：直径22nm、长、长50230nm 大球形颗粒：直径大球形颗粒：直径42nm，量少，完整颗粒，有传染性，量少，完整颗粒，有传染性大球形颗粒大球形颗粒是完整的乙大球形颗粒大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称）颗粒，又称Dane颗粒颗粒管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒HBVHBV三种颗粒三种颗粒仅由仅由HBsAg构成的空构成的空心颗粒，无核酸，无心颗粒，无核酸
4、，无传染性传染性（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBV） HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员（五）戊型肝炎病毒（五）戊型肝炎病毒（HEV）HEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径2734nm，在胞浆中，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。仅有一个抗原抗体系统仅有一个抗原抗体系统 HEV Ag：存在于肝细胞浆中，血液中检测不到：存在于肝细胞浆中，血液中检测不到 抗抗HEV IgM：发病早期出现，：发病早期出现，3月内阴转，是近期感染标志月内阴转，是近期感染标志
5、抗抗HEV IgG：持续时间：持续时间612月不等月不等HEV RNA 发病早期，粪便和血液中存在发病早期，粪便和血液中存在 持续时间持续时间短，诊断意义不大短，诊断意义不大HEV抗原抗体及核酸甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源传染源急性病人急性病人隐性感染者隐性感染者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者同乙型同乙型同乙型同乙型同甲型同甲型传播途径传播途径粪粪-口口水平：水平： 输血输血/血制品血制品 注射器注射器/针制品针制品/手术手术 皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤 性接触性接触垂直：母婴垂直：母婴同乙型同乙型尤输血尤输血/血制品血制品同乙型同乙型同甲型同甲型
6、易感性和易感性和免疫力免疫力终身免疫终身免疫较持久较持久（产生抗（产生抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行特征流行特征可暴发可暴发秋冬（散发秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬（散发秋冬（散发）全球不均衡全球不均衡（二）、流行病学 （三）基本病变（三）基本病变肝细胞变性 气球样变（ballooning degeneration） 嗜酸性小体（eosinophilic body） 嗜酸性变（acidophilic d
7、egeneration）肝细胞坏死 单细胞坏死 点状坏死（spotty necrosis） 灶状坏死（focal necrosis） 碎屑状坏死（piecemeal necrosis，PN) 桥接坏死（bridging necrosis，BN） 融合坏死（confluent necrosis）炎症细胞浸润 淋巴细胞，以CD8+或CD4+的T细胞为主 单核细胞，浆细胞和组织细胞。间质增生 Kupffer细胞 间叶细胞和纤维母细胞 细胞外基质（ECM） 纤维化 肝细胞再生（四）病理生理（四）病理生理（一）黄疸：以肝细胞性黄疸为主（一）黄疸：以肝细胞性黄疸为主（二）肝性脑病（二）肝性脑病（三）出血（
8、三）出血（四）肝肾综合征（四）肝肾综合征 （五）肝肺综合征（五）肝肺综合征（六）腹水（六）腹水（五）临床表现 （一）潜伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定4013n（二）急性肝炎病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月1. 急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期2. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个
9、病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常项轻度异常。中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间重度慢性肝炎重度慢性肝炎：有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检
10、病理改变与临床上代偿性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。期肝硬化的表现。（三）淤胆型肝炎病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，
11、但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。 n分类（四）重型肝炎（肝衰竭）（四）重型肝炎（肝衰竭） （五）肝炎肝硬化 （1）血常规检查）血常规检查 急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。 肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。（2）尿常规检查）尿常规检查 尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶
12、血性黄疸以后者为主。梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。 深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。细胞或管型。六、实验室检查 （3 3）肝功能检查）肝功能检查 血清酶测定血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。反映肝细胞功能的最常用指标。 AST：存在于线粒体中，意义与存在于线粒体中，意义与ALT相同。相同。 ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升肝炎活动期时可升高，肝癌
13、患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。胆红素测定黄疸型肝炎患者血清胆红素升高重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol/L血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清蛋白测定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降血清球蛋白浓度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置(4)肝纤维化指标肝纤维化指标(5)甲胎蛋白甲胎蛋白(6)肝活体组织检查肝活体组织检查(7)肝炎病毒标志物检查肝炎病毒标志物检查甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV IgM：早期诊断早期诊断HAV感染的血清学指标，
14、阳性提示存在感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症现症感染。感染。 抗抗HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。保护性抗体，阳性提示既往感染。n乙型肝炎nHBV DNA病毒复制和传染性的直接指标。定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。乙型肝炎乙型肝炎HBsAg与抗与抗HBs HBsAg阳性表明存在现症阳性表明存在现症HBV感染。感染。HBsAg阴性表明排除阴性表明排除HBV感染或有感染或有S基因突变株存在。基因突变株存在。抗抗HBs阳性表示对阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。种后
15、。抗抗HBs阴性说明对阴性说明对HBV易感。易感。HBV感染后可出现感染后可出现HBsAg和抗和抗HBs同时阴性，即同时阴性，即“窗口期窗口期”，此时，此时HBsAg已消失，已消失，抗抗HBs仍未产生。仍未产生。nHBcAg与抗HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。仅抗HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。丙型肝炎丙型肝炎抗抗HCV是存在是存在HCV感染的标志。感染的标志。 抗抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。持续阳性，提示病毒持续复
16、制，易转为慢性。 抗抗HCV IgG可长期存在，诊断可长期存在，诊断HCV感染。感染。HCV RNA：HCV感染后感染后12周即可从血中检出，治愈后则很快消失。周即可从血中检出，治愈后则很快消失。n丁型肝炎nHDAg和抗HDVHDAg、抗HDV IgM阳性有助于早期诊断。持续高滴度的抗HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。HBV和HDV同时感染时，抗HBc IgM和抗HDV同时阳性。重叠感染HBV和HDV时，抗HBc IgM阴性，抗HDV阳性。nHDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。戊型肝炎n抗HEV IgM和抗HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。用RT-PCR法检测
17、粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。七、并 发 症n肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。n出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。n肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。n继发感染菌血症、肺炎、腹膜炎等。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。八、诊 断n（一）流行病学资料（一）流行病学资料n（二）临床诊断（二）临床诊断n（三）病原学诊断（三）病原学诊断 n甲型肝炎急性肝炎患者血清抗HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗
18、HAV IgM阳性时，须排除类风湿因子及其他原因引起的假阳性。n乙型肝炎n慢性乙型肝炎 a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。HBV 携带者携带者慢性慢性HBV携带者：携带者：血清血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，HBeAg或抗或抗HBe阳性，但阳性，但1年内连续随访年内连续随访3次以上，血清次以上，血清ALT和和AS
19、T均在正均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。常范围，肝组织学检查一般无明显异常。b. 非活动性非活动性HBsAg携带者携带者：血清：血清HBsAg阳性、阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBV DNA检测不到（检测不到（PCR法）或低于最低检法）或低于最低检测限，测限，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。肝组织学均在正常范围。肝组织学检查显示检查显示Knodell 肝炎活动指数（肝炎活动指数（HAI）4或其他的半定量计或其他的半定量计分系统病变轻微。分系统病变轻微。. 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg阴性，但
20、血清和（或）肝组织中阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。并有慢性乙型肝炎的临床表现。n丁型肝炎急性丁型肝炎急性HDV 、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗HDV IgM阳性，抗HDV IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDV Ag及HDV RNA阳性。HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDV Ag阳性，或抗HDV IgM和抗HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或肝内HDV Ag阳性。慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗HDV IgG持续高滴度，HDV RNA
21、持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDV Ag阳性。戊型肝炎戊型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗HEV IgG阳转或滴度由低到高，或抗阳转或滴度由低到高，或抗HEV IgG1:20，或斑点杂交法或，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和法检测血清和/或或粪便粪便HEV RNA阳性。阳性。抗抗HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。n丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志者。慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎、血清抗HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RN
22、A阳性者。（一）急性肝炎（一）急性肝炎甲肝预后良好，多在甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。个月内临床康复。急性乙肝大部分可完全康复，约急性乙肝大部分可完全康复，约10%40%转转为慢性或病毒携带。为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丙肝多转为慢性或病毒携带。急性丁肝重叠急性丁肝重叠HBV感染时约感染时约70%转为慢性。转为慢性。戊肝病死率一般为戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合并戊。妊娠后期合并戊肝病死率肝病死率10%40%。九、预后（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。中度慢性肝炎预后较差，较大
23、部分转为肝硬化，小部分转中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。为肝癌。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。（三）重型肝炎 预后不良，病死率50%70%。（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。 慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化n静止性肝硬化可较长时间维持生命。n活动性肝硬化预后不良。（一）急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎 急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。急性
24、甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。型肝炎，应按较重肝炎处理。急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/d，可增强疗效。，可增强疗效。十、治 疗（二）轻度慢性肝炎（二）轻度慢性肝炎n一般治疗一般治疗n对症治疗对症治疗 n抗病毒治疗抗病毒治疗n免疫调节治疗抗肝纤维化治疗免疫调节治疗抗肝纤维化治疗 （三）中度和重度慢性肝炎n除上述治疗外，应加强护肝治疗n免疫调节药物也可适当选用（四）重型肝炎 n一般支持治疗、n促进肝细胞再生、n抗病毒治疗、n免疫调节并发症的防治、n并发症的防治、n人工肝支持系统、n肝移植31n一、管理传染源 n甲肝、戊肝消化道隔离n乙肝丁肝血液/体液隔离n二、切断传播途径 n三、保护易感人群 n1. 甲肝的预防n 被动免疫：人丙种球蛋白n 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床n2. 乙肝的预防n 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白n 主动免疫：基因工程疫苗已推广n 基因疫苗在研究中n3. 丙肝、丁肝及戊肝：n疫苗尚出于基础研究阶段n 免疫球蛋白的预防效果也不肯定十一、预防
