1、病毒性肝炎患者的护理学习目标能力目标能力目标能做好能做好消毒隔离消毒隔离工作。工作。能正确能正确评估病情、提出护理问题。评估病情、提出护理问题。会观察病情，能按照护理程序完成整体护理。会观察病情，能按照护理程序完成整体护理。能对患者及家属进行能对患者及家属进行健康教育。健康教育。知识目标知识目标熟悉病毒性肝炎的熟悉病毒性肝炎的病原学、抗原抗体系统、传播途径。病原学、抗原抗体系统、传播途径。理解病毒性肝炎的理解病毒性肝炎的临床特征、治疗原则。临床特征、治疗原则。熟悉熟悉健康教育内容。健康教育内容。素质目标素质目标关心、爱护、尊重患者。关心、爱护、尊重患者。具有良好的沟通能力、团队协作的能力。具有
2、良好的沟通能力、团队协作的能力。病例导入：病例导入： 王先生，王先生，38岁，有恶心、厌油腻感，伴上腹部隐痛岁，有恶心、厌油腻感，伴上腹部隐痛1周周，发现皮肤黄染，发现皮肤黄染2日，经检查后，以日，经检查后，以“急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎”收入医院隔离治疗，病人平时嗜好烟酒，入院以来，因担收入医院隔离治疗，病人平时嗜好烟酒，入院以来，因担心疾病进展而失眠。心疾病进展而失眠。 实验室检查：肝功能：实验室检查：肝功能：ALT1200U/L，总胆红素，总胆红素126mol/L；血白蛋白；血白蛋白41g/L，球蛋白，球蛋白29g/L；血清标志物检测除抗血清标志物检测除抗-HAVIgM阳性外，其余指标
3、均为阴阳性外，其余指标均为阴性。性。根据上述病例，请思考一下问题：根据上述病例，请思考一下问题：（1）对该病人进行护理评估时应重点收集哪些资料？）对该病人进行护理评估时应重点收集哪些资料？（2）列出该病人目前存在和潜在的护理问题，并说出）列出该病人目前存在和潜在的护理问题，并说出其中其中3项你认为是重要的护理措施。项你认为是重要的护理措施。（3）该病人的家庭成员可采取哪些有效的预防措施？）该病人的家庭成员可采取哪些有效的预防措施？病人的餐具、衣物如何处置？病人的餐具、衣物如何处置？（4）为防止疾病的传播，针对病人所在的社区，拟定）为防止疾病的传播，针对病人所在的社区，拟定一份有关本病预防的宣教
4、资料。一份有关本病预防的宣教资料。工作任务工作任务中国病毒性肝炎疫情介绍中国病毒性肝炎疫情介绍发病人数位于所有传染病第二位。发病人数位于所有传染病第二位。乙肝占多数，全球乙肝占多数，全球HBsAg携带者约携带者约3.5亿，其中亿，其中我国约我国约1.2亿亿背景知识病毒性肝炎的定义病毒性肝炎的定义:o 是由是由多种肝炎多种肝炎V引起的，以引起的，以肝脏炎症肝脏炎症和坏死病变为主和坏死病变为主的的一组传染病一组传染病。o 临床表现相似，以疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、肝临床表现相似，以疲乏、食欲减退、恶心、呕吐、肝肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸。肿大、肝功能异常为主要表现，部分病例出现
5、黄疸。目前已明确五种病原体：目前已明确五种病原体：甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAVHAV）乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBVHBV）丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV）丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDVHDV）戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEVHEV）一、病因一、病因病原学病原学 生物学特征生物学特征HBV1.DNA 病毒病毒 2.抵抗力抵抗力强强。从各种分泌物中排出。从各种分泌物中排出。对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，能耐受，370C可存活可存活7天。煮沸天。煮沸10min或高压蒸或高压蒸汽可被灭活。汽可被灭活。HCV1.RNA
6、2.抵抗力抵抗力较弱较弱。对酸、热不稳定。煮沸。对酸、热不稳定。煮沸5min或加热或加热600C 30min可使丧失感染性。可使丧失感染性。HDV1.RNA 2.是一种是一种缺损缺损V 必须有必须有HBV或其他嗜或其他嗜肝肝DNA病毒的辅助才能复制、表达引起肝损害。病毒的辅助才能复制、表达引起肝损害。（一）形态及生物学特性（一）形态及生物学特性乙肝病毒 乙肝病毒结构示意图乙肝病毒结构示意图 HBsAg HBV DNA HBeAg Dane颗粒颗粒 HBcAg DNA-P （1 1）HBsAgHBsAg与抗与抗-HBs-HBsHBsAgHBsAg：成人感染成人感染HBV 2HBV 2周后即可阳性
7、。阳性表示现周后即可阳性。阳性表示现症症HBVHBV感染。感染。HBsAgHBsAg持续时间：急性自限性感染持续时间：急性自限性感染1616周，慢性或无症周，慢性或无症状携带者可持续多年或终身。状携带者可持续多年或终身。抗抗-HBs-HBs：为：为保护性抗体保护性抗体，阳性表示对阳性表示对HBVHBV有免疫力。有免疫力。见于乙肝恢复期、既往感染及乙肝疫苗接种后。见于乙肝恢复期、既往感染及乙肝疫苗接种后。（二）（二）HBVHBV的抗原抗体系统的抗原抗体系统 HBV HBV感染的窗口期概念：感染的窗口期概念： HBV感染后可出现感染后可出现HBsAg和抗和抗- -HBs同时阴性，同时阴性，即即“窗
8、口期窗口期” ，此时，此时 HBsAg 已消失，已消失，抗抗- -HBs 仍未产生。仍未产生。（2 2）HBcAgHBcAg与抗与抗-HBc-HBcHBcAg 主要存在于主要存在于Dane颗粒的核心，常规方法不能检颗粒的核心，常规方法不能检出。出。抗抗-HBc IgM 感染后较早出现的抗体，发病感染后较早出现的抗体，发病1周即出现，周即出现，多数在多数在6个月内消失。个月内消失。高滴度抗高滴度抗HBc IgM ，急性乙肝或慢性乙肝急性发作，急性乙肝或慢性乙肝急性发作 。 抗抗-HBc IgG在血清中可长期存在在血清中可长期存在 高滴度抗高滴度抗-HBc IgG表示现症感染，常与表示现症感染，常
9、与HBsAg并存，并存，低滴度抗低滴度抗HBc IgG表示过去感染，常与抗表示过去感染，常与抗-HBs并存。并存。（3）HBeAg与抗与抗-HBe急性急性HBV感染时感染时HBeAg出现时间略晚于出现时间略晚于HBsAg，HBeAg与与HBV DNA有良好的相关性。有良好的相关性。HBeAg：阳性表示阳性表示HBV复制活跃，提示传染性较强。复制活跃，提示传染性较强。抗抗-HBe：阳性阳性表示表示HBV复制复制处于静止状态，传染性降低处于静止状态，传染性降低。 HBeAg消失而抗消失而抗- -HBe产生称为产生称为血清转换血清转换 。（4）Pres-1与抗与抗 Pres-1 Pres-1阳性是阳
10、性是HBV存在和复制的标志，存在和复制的标志，Pres-1持续阳性，提持续阳性，提示感染慢性化。抗示感染慢性化。抗 Pres-1被认为是一种保护性抗体。被认为是一种保护性抗体。 （5）Pres-2与抗与抗 Pres-2 Pres-2阳性是判断阳性是判断HBV 复制指标，抗复制指标，抗 Pres-2急性肝炎恢复急性肝炎恢复早期出现，并发挥其保护性抗体作用。早期出现，并发挥其保护性抗体作用。 抗抗 Pres-2可作为乙肝疫可作为乙肝疫苗效果的观察指标。苗效果的观察指标。HBsAgHBeAg抗抗-HBs抗抗-HBe抗抗-HBc结果分析结果分析+-HBVHBV感染、无症状携带者感染、无症状携带者+-急
11、、慢性乙肝、无症状携急、慢性乙肝、无症状携带者带者+-+急、慢性乙肝（传染性强急、慢性乙肝（传染性强）大三阳大三阳+-+急性感染趋向恢复急性感染趋向恢复（小三（小三阳）阳）-+既往感染恢复期既往感染恢复期-+-既往感染恢复期既往感染恢复期-+既往感染或既往感染或“窗口期窗口期”-+-既往感染或接种疫苗既往感染或接种疫苗乙肝五项检测结果分析乙肝五项检测结果分析HBVHBV的分子生物学标记：的分子生物学标记：（1）HBV DNA 是病毒复制和传染性的直接指标。是病毒复制和传染性的直接指标。 HBV DNA定量定量 判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效
12、等有重要意义。疗效等有重要意义。（2）HBV DNAP 具有逆转录酶活性，为具有逆转录酶活性，为 DNA生物合成所必须。生物合成所必须。 HBV DNAP是病毒复制和传染性的标志。是病毒复制和传染性的标志。（三）（三）HCV抗原抗体系统抗原抗体系统抗抗-HCV 不是保护性抗体，阳性是不是保护性抗体，阳性是HCV感染的标志。感染的标志。抗抗-HCV IgM 发病后即可检测到，一般持续发病后即可检测到，一般持续13个月。个月。抗抗-HCV IgM 持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。抗抗-HCV IgG 可长期存在。可长期存在。二、发病机制与病理二、发病
13、机制与病理 （一）发病机制（一）发病机制 乙肝病毒感染人体后，病毒本身乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接并不直接引起肝细胞的引起肝细胞的病变，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体免病变，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体免疫系统来辨认，从而对已感染发生攻击和清除反应。疫系统来辨认，从而对已感染发生攻击和清除反应。 HBV通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而间接引间接引起肝损害起肝损害。 免疫反应免疫反应 肝炎肝炎V 肝肝C损伤损伤 凝血因子合成减少凝血因子合成减少出血，白蛋白合成减少出血，白蛋白合成减少.可能与免疫耐受、选择性免疫抑制等因素有
14、关。可能与免疫耐受、选择性免疫抑制等因素有关。 免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况，可导致慢性肝炎。基因突变逃避免疫清除等情况，可导致慢性肝炎。乙型肝炎慢性化：乙型肝炎慢性化：（二）病理生理（二）病理生理肝肝C损伤损伤肝肝C处理胆红素能力下降、肝细胞坏死，处理胆红素能力下降、肝细胞坏死，胆小管壁破裂、胆汁反流血窦胆小管壁破裂、胆汁反流血窦肝肝C性黄疸性黄疸胆小管受压，胆栓形成胆小管受压，胆栓形成阻塞性黄疸阻塞性黄疸合成凝血因子和血小板减少合成凝血因子和血小板减少出血出血某些胺类物质不能被清除取代正常的
15、脑部某些胺类物质不能被清除取代正常的脑部N递质递质解毒功能下降解毒功能下降-血氨升高血氨升高氨基酸比例失调（支链氨基酸比例失调（支链aa下降，支下降，支/芳下降芳下降 ）肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎肝硬化、肝肝硬化、肝Ca -内毒素血症内毒素血症-肾缺血肾缺血- 肾衰肾衰 肾皮质缺血，肾素分泌增多，肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮、刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮、抗利尿激素增多抗利尿激素增多 -钠潴留钠潴留门门V高压高压-腹腔组织液回流下降；腹腔组织液回流下降；肝淋巴液生成肝淋巴液生成胸导管引流胸导管引流合成白蛋白（合成白蛋白（a ）下降，低蛋白血症下降，低蛋白血症
16、腹腹水水三、流行病学（一）传染源：肝炎病毒感染者（一）传染源：肝炎病毒感染者型别型别 传染源传染源HBV急、慢患者、病毒携带者。血液中急、慢患者、病毒携带者。血液中HBeAg 、HBV-DNA、DNA-P阳性阳性传染性增强。传染性增强。HCV急、慢患者、病毒携带者急、慢患者、病毒携带者HDV急、慢患者、病毒携带者急、慢患者、病毒携带者 （二）传播途径（二）传播途径血液血液母婴传播母婴传播性接触性接触破损的皮肤和黏膜破损的皮肤和黏膜乙型肝炎乙型肝炎传播途径传播途径主要有主要有丙型、丁型肝炎传丙型、丁型肝炎传播途径类似乙肝播途径类似乙肝（三）易感人群三）易感人群抗抗-HBs阴性者阴性者新生儿新生儿
17、密切接触者密切接触者HBV易感者易感者 HCV易感者易感者 凡未感染过凡未感染过HCV者者高危人群：经常使用血制品者、长期接高危人群：经常使用血制品者、长期接受血液透析治疗患者和静脉药隐者受血液透析治疗患者和静脉药隐者（四）流行特征（四）流行特征1.地区差异地区差异 世界性分布传染病，我国属于高度流行区。世界性分布传染病，我国属于高度流行区。2.以散发为主以散发为主3.有性别差异有性别差异 男男女女4.有家庭聚集现象有家庭聚集现象四、临床特征四、临床特征 潜伏期潜伏期 乙肝乙肝16M3M丙肝丙肝2w6m40d丁肝丁肝420d按临床表现将病毒性肝炎分为按临床表现将病毒性肝炎分为急急性性肝肝炎炎慢
18、慢性性肝肝炎炎重重型型肝肝炎炎淤淤胆胆型型肝肝炎炎肝肝炎炎肝肝硬硬化化急性肝炎急性肝炎分为分为（2）急性无）急性无黄疸型肝炎黄疸型肝炎（1）急性）急性黄疸型肝炎黄疸型肝炎黄疸前期黄疸前期黄疸期黄疸期恢复期恢复期临床经过临床经过（一）急性肝炎（一）急性肝炎1.1.急性黄疸性肝炎急性黄疸性肝炎 病程病程24个月个月 黄疸前期黄疸前期 （5-7天）天）黄疸期黄疸期 2-6周周恢复期恢复期(1-2月月)出现肝炎的常见表现（发热、全身乏出现肝炎的常见表现（发热、全身乏力、食欲减退、恶心呕吐、厌油、腹胀、力、食欲减退、恶心呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛、尿色加深）肝区疼痛、尿色加深）肝功能肝功能ALT升高升高
19、持续持续121d，平均，平均5-7d自觉症状好转，但尿色加深，皮肤自觉症状好转，但尿色加深，皮肤巩膜黄染肝大伴有压痛尿三胆阳巩膜黄染肝大伴有压痛尿三胆阳性性ALT升高及血清胆红素升高。升高及血清胆红素升高。症状消失黄疸消退肝回缩症状消失黄疸消退肝回缩肝功能恢复正常肝功能恢复正常2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎症状较轻，无黄疸不易被发现，成为重要的传染源。症状较轻，无黄疸不易被发现，成为重要的传染源。发病率高于黄疸型。发病率高于黄疸型。起病缓起病缓,病程中不出现黄疸病程中不出现黄疸,其余症状与急性黄疸型的黄其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。疸前期相似。 凡急性肝炎病程超过半年。凡急性肝炎病
20、程超过半年。 根据病情轻重分为轻、中、重三度。根据病情轻重分为轻、中、重三度。（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 1.轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情较轻，病情较轻，反复出现乏力、头晕、纳差、厌油、肝区不反复出现乏力、头晕、纳差、厌油、肝区不适、肝大、压痛。适、肝大、压痛。也可有脾肿大。也可有脾肿大。 部分病例症状、体征缺如。部分病例症状、体征缺如。 肝功能指标肝功能指标仅仅1或或2项轻度异常项轻度异常。2.中度慢性肝炎中度慢性肝炎症状、体征、实验室检查居于轻度和中度之间。症状、体征、实验室检查居于轻度和中度之间。3.重度慢性肝炎重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状有明显或持
21、续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄等，伴有肝，如乏力、纳差、腹胀、尿黄等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾大。病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾大。实验室检查实验室检查 ALT或或AST反复或持续升高。反复或持续升高。除前述条件外，除前述条件外，白蛋白白蛋白32g/L胆红素正常上限胆红素正常上限5倍。倍。凝血酶原活动度为凝血酶原活动度为40%60%胆碱酯酶胆碱酯酶2500 U/L4项检测中有项检测中有1项达上述程度项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。者即可诊断为重度慢性肝炎。慢性肝炎肝功能检查异常程度参考标准：慢性肝炎肝功能检查异常程度参考标准： 项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度
22、ALT 正常正常3倍倍 310倍倍 10倍倍 胆红素胆红素（mol/L） 正常正常2倍倍 25倍倍 5倍倍 A（g/L） 35 3235 32 A/G 1.4 1.01.4 1.0 EP (球蛋白球蛋白)(%) 21 2126 26 PTA(凝血酶原活动度凝血酶原活动度)(%) 70 6070 4060 CHE（u/l） 5400 45005400 4500（三）重型肝炎(暴发型肝炎、肝衰竭)1.1.主要临床表现：主要临床表现： 极度乏力，严重消化道症状；极度乏力，严重消化道症状； 黄疸迅速加深，胆酶分离。血清胆红素高于黄疸迅速加深，胆酶分离。血清胆红素高于171molL L（或每或每天上升天
23、上升 17.1 molL L)； 肝浊音界进行性缩小；肝浊音界进行性缩小； 出血倾向，出血倾向， PTA40% ； 腹水、中毒性鼓肠、肝臭、血氨升高；腹水、中毒性鼓肠、肝臭、血氨升高； 精神神经系统症状，肝性脑病精神神经系统症状，肝性脑病II度以上。（如性格改变、烦躁不安、度以上。（如性格改变、烦躁不安、嗜睡或昏迷，扑翼样震颤阳性）嗜睡或昏迷，扑翼样震颤阳性） 功能性肾衰竭：少尿甚至无尿，血功能性肾衰竭：少尿甚至无尿，血BUNBUN、CrCr 升高等；升高等； 胆酶分离曲线0501001502002503003504004501D2D3D4D5D6D7D8D9D10Dtime数值ALTSTB2
24、.重型肝炎分型重型肝炎分型急性重型肝炎急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，猛，2周内出现上述重型肝炎临床表现周内出现上述重型肝炎临床表现 。常有劳累、。常有劳累、嗜酒、妊娠、服用肝损害的药物、合并感染等诱因。嗜酒、妊娠、服用肝损害的药物、合并感染等诱因。亚急性亚急性:起病起病224周发生周发生重型肝炎临床表现重型肝炎临床表现 。 一旦出现肝肾综合症，预后极差。一旦出现肝肾综合症，预后极差。慢性重症肝炎慢性重症肝炎 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。其特点为可有腹水和其它门脉高压表现，有失代偿。其特点为可
25、有腹水和其它门脉高压表现，有肝性脑病表现，血清总胆红素升高，白蛋白明显降低，肝性脑病表现，血清总胆红素升高，白蛋白明显降低，PTA40%( (四四) )淤胆型肝炎淤胆型肝炎( (毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎) )似急性黄疸肝炎，但较轻似急性黄疸肝炎，但较轻.主要临床特点：主要临床特点：为梗阻性黄疸：为梗阻性黄疸：黄疸较深，持续黄疸较深，持续3周以上。皮肤瘙痒，周以上。皮肤瘙痒，粪便颜色变浅。粪便颜色变浅。肝明显肿大肝明显肿大。肝功能血清胆红素明显升高以直接胆红素为主。肝功能血清胆红素明显升高以直接胆红素为主。五、辅助检查五、辅助检查1.肝功能肝功能 检查检查胆胆 红红素素 血血 清清 蛋蛋
26、 白白血清酶血清酶测定测定其他其他ALT、AST、GGT、ALTTP、ALB、GLBTB、DB、IBPT、PTA（1）血清酶的测定）血清酶的测定（1）血清酶的测定）血清酶的测定（1）血清酶的测定）血清酶的测定 总蛋白：总蛋白：6080g/L 白蛋白（白蛋白（A）：）：40-55g/L 球蛋白（球蛋白（G）：）：20-30g/L AG：1.52.5:1o 急性肝炎时，可在正常范围急性肝炎时，可在正常范围o 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，白球白球(AG)比例下降甚至倒置，比例下降甚至倒置，球蛋白升高。球蛋白升高。 (2)血清
27、蛋白测定：血清蛋白测定：（3）胆红素：）胆红素：胆红素升高与肝细胞坏死程度相关。胆红素升高与肝细胞坏死程度相关。 黄疸型肝炎时，血清胆红素升高，重症患者可超过黄疸型肝炎时，血清胆红素升高，重症患者可超过171umol/L。（4）其它：）其它：凝血酶原时间测定：凝血酶原主要由肝细胞合成其高低凝血酶原时间测定：凝血酶原主要由肝细胞合成其高低与肝损害程度成正比。凝血酶原活动度与肝损害程度成正比。凝血酶原活动度40%或凝血凝或凝血凝血酶原时间与正常对照延长血酶原时间与正常对照延长1倍，提示肝损严重。倍，提示肝损严重。 PTA：与肝损成反比与肝损成反比 AFP：肝炎活动或肝细胞修复时，：肝炎活动或肝细胞
28、修复时，AFP升高。升高。2.病毒标记物检测病毒标记物检测（1）乙肝两对半）乙肝两对半（2）HBV的分子生物学标记的分子生物学标记（3）HCVRNA HCV IgM HCVIgM3.肝组织性检查肝组织性检查(肝穿刺肝穿刺) 确定损害程度、分确定损害程度、分级分期、观察有无纤维化程度级分期、观察有无纤维化程度 免疫组化确定病免疫组化确定病因因4.影像学检查影像学检查 B超、超、CT、MRI患者，患者，26岁，有乏力、恶心、厌油腻感，伴上腹部胀痛岁，有乏力、恶心、厌油腻感，伴上腹部胀痛1周，发现皮肤周，发现皮肤黄染，尿液呈浓茶样黄染，尿液呈浓茶样2日，以日，以“急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎” 治，
29、病人平时嗜好烟治，病人平时嗜好烟酒，入院以来，因担心疾病进展而失眠。酒，入院以来，因担心疾病进展而失眠。实验室检查：肝功能：实验室检查：肝功能：ALT1200U/L，总胆红素，总胆红素126mol/L；血；血白蛋白白蛋白41g/L，球蛋白，球蛋白29g/L；身体评估：皮肤巩膜明显黄染，肝肋下身体评估：皮肤巩膜明显黄染，肝肋下1.5cm，质软，压痛。，质软，压痛。 血清标志物检测血清标志物检测HBsAg(+)、 HBeAg(+)、抗、抗-HBcIgM阳性。阳性。病例引入病例引入工作任务：工作任务：1.1.如何接待新病人？如何接待新病人？ 2.2.如何进行护理评估？如何进行护理评估？ 3.3.目前
30、存在的主要护理问题？目前存在的主要护理问题？ 4.4.如何实施护理？如何实施护理？5.5.向病人向病人/ /家属健康教育做些什么？家属健康教育做些什么？步骤步骤1：如何接待新病人？如何接待新病人？准备床单位，铺好暂空床准备床单位，铺好暂空床热情接待，安置血液体液隔离病区热情接待，安置血液体液隔离病区自我介绍，通知医生，入院宣教自我介绍，通知医生，入院宣教协助体检，进行护理评估协助体检，进行护理评估步骤步骤2.护理评估护理评估通过问诊，获取病史资料：通过问诊，获取病史资料：（一）健康史及相关因素（一）健康史及相关因素（流行病学史及个体免疫情况）。（流行病学史及个体免疫情况）。有无肝炎密切接触史，
31、既往史、家族史、预防接种史，近有无肝炎密切接触史，既往史、家族史、预防接种史，近期是否手术、血透、使用血液制品史。期是否手术、血透、使用血液制品史。（二）身体状况（二）身体状况 (病人的发病情况及主要表现病人的发病情况及主要表现)。 患者有明显的急性黄疸型肝炎临床表现。患者有明显的急性黄疸型肝炎临床表现。 发热、乏力、纳差、呕吐、上腹不适，及皮肤黏膜黄染。发热、乏力、纳差、呕吐、上腹不适，及皮肤黏膜黄染。（三）评估实验室检查及其他检查结果。（三）评估实验室检查及其他检查结果。步骤步骤2、护理评估、护理评估（四）心理、社会健康史（四）心理、社会健康史 n患者对患肝炎后住院隔离的认识患者对患肝炎后
32、住院隔离的认识 n是否有被人歧视、嫌弃或有孤独感，是否有意回避他人是否有被人歧视、嫌弃或有孤独感，是否有意回避他人 n患病后家属对患者的关心程度患病后家属对患者的关心程度 n患者及其家属的应对能力患者及其家属的应对能力二、护理诊断二、护理诊断-病人要解决的问题病人要解决的问题1.现存的现存的2.潜在的潜在的（1）有）有.的危险的危险 没有发生的问题，如不采取措施任其没有发生的问题，如不采取措施任其发展就可能发生。发展就可能发生。（2）潜在并发症）潜在并发症 医护合作性问题医护合作性问题 观察病情，采取预观察病情，采取预防措施，有问题报告医生，与医生一起积极处理。防措施，有问题报告医生，与医生一
33、起积极处理。3.可能的可能的 资料不完整，有还是没有需进一步收集资料进资料不完整，有还是没有需进一步收集资料进行分析。行分析。护理诊断排序：首优问题排前。护理诊断排序：首优问题排前。二、护理诊断二、护理诊断（该患者哪些主要问题需要护士去解决？）该患者哪些主要问题需要护士去解决？）1活动无耐力：活动无耐力：与肝功能受损、食欲减退、进食少，能量代谢与肝功能受损、食欲减退、进食少，能量代谢障碍有关。障碍有关。 【主要表现主要表现】病人进行日常活动时感到疲乏，精神萎靡或无精打病人进行日常活动时感到疲乏，精神萎靡或无精打采。采。2营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与摄入减少、呕吐、消化和
34、吸与摄入减少、呕吐、消化和吸收功能障碍有关。收功能障碍有关。 【主要表现主要表现】体重下降，血清白蛋白水平低。体重下降，血清白蛋白水平低。3有感染的危险有感染的危险 ：与免疫功能低下有关与免疫功能低下有关 观察感染的征象、预防感染的发生，及时控制感染观察感染的征象、预防感染的发生，及时控制感染二、护理诊断二、护理诊断 4潜在并发症：潜在并发症：肝性脑病肝性脑病 与血氨升高，支与血氨升高，支/芳香氨基酸比例失调芳香氨基酸比例失调 【主要表现主要表现】性格、行为改变；定向力、计算力下降；嗜睡、烦性格、行为改变；定向力、计算力下降；嗜睡、烦 躁、躁、昏迷等昏迷等 5潜在并发症：潜在并发症：肝肾综合征
35、，与内毒素血症、肾血浆流量降低有关肝肾综合征，与内毒素血症、肾血浆流量降低有关【主要表现主要表现】少尿或无尿，血尿素氮增高。少尿或无尿，血尿素氮增高。 6潜在并发症：潜在并发症：出血、药物不良反应出血、药物不良反应 。 7其他常用护理诊断：其他常用护理诊断： 知识缺乏、焦虑、体温过高等知识缺乏、焦虑、体温过高等三、护理目标三、护理目标1.患者出院时症状、体征消失，肝功能稳定。患者出院时症状、体征消失，肝功能稳定。2.患者能正确对待自己的病情，焦虑状况改善。患者能正确对待自己的病情，焦虑状况改善。3.知道科学的饮食、休息、用药、预防知识。知道科学的饮食、休息、用药、预防知识。四、护理措施四、护理
36、措施（一）一般护理（一）一般护理1.隔离隔离 按血液体液接触隔离，慢性患者和携带者可根据按血液体液接触隔离，慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。病毒复制指标评估传染性大小。2.消毒消毒 对带血和体液污染物必须严格消毒。重复使用的对带血和体液污染物必须严格消毒。重复使用的医疗器械严格消毒，推广使用一次性医疗器械。医疗器械严格消毒，推广使用一次性医疗器械。四、护理措施四、护理措施（一）一般护理（一）一般护理3.休息休息 根据病人不同时期指导病人休息。根据病人不同时期指导病人休息。急性肝炎急性肝炎 在发病在发病1个月内，除进食、洗漱、排便外，病个月内，除进食、洗漱、排便外，病人人应安静
37、卧床休息应安静卧床休息，待症状好转，肝功能改善后，可指，待症状好转，肝功能改善后，可指导其逐渐增加活动。导其逐渐增加活动。慢性肝炎慢性肝炎 根据病情和肝功能状况指导病人合理安排休息，根据病情和肝功能状况指导病人合理安排休息，活动期应静养活动期应静养，稳定期稳定期指导病人逐渐增加活动量，以指导病人逐渐增加活动量，以不不感疲劳为度。感疲劳为度。重症肝炎重症肝炎 应应绝对卧床休息绝对卧床休息，做好口腔和皮肤护理。，做好口腔和皮肤护理。四、护理措施四、护理措施（一）一般护理（一）一般护理4.4.饮食护理饮食护理做好宣教：各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒，避免高热做好宣教：各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒，避免
38、高热量饮食，以防止肝脂肪变性。量饮食，以防止肝脂肪变性。根据不同类型指导饮食：根据不同类型指导饮食：急性肝炎急性肝炎-清淡、易消化饮食清淡、易消化饮食慢性肝炎慢性肝炎-适当增加蛋白质饮食适当增加蛋白质饮食慢性肝炎合肝硬化、血氨偏高慢性肝炎合肝硬化、血氨偏高限制蛋白质限制蛋白质 腹胀者减少产气食品摄入。腹胀者减少产气食品摄入。四、护理措施四、护理措施 （一）一般护理（一）一般护理 5. 5.心理护理心理护理 对肝炎知识缺乏、怕被歧视、担心传染、对肝炎知识缺乏、怕被歧视、担心传染、慢性化和预后不佳。慢性化和预后不佳。多与患者沟通，合理解释治疗、护理隔离计划，解多与患者沟通，合理解释治疗、护理隔离计
39、划，解除其疑惑除其疑惑 提高护理质量，为病人提供良好的护理技术，及时提高护理质量，为病人提供良好的护理技术，及时解除病人不适。解除病人不适。通过宣教，避免焦虑等不良情绪，保持良好的心情，通过宣教，避免焦虑等不良情绪，保持良好的心情，积极配合治疗积极配合治疗 （二）用药护理（二）用药护理总体原则总体原则: 目前缺乏理想特效药，根据不同临床类型区别对待。目前缺乏理想特效药，根据不同临床类型区别对待。 足够足够休息、合理饮食、适当药物、加强护理；休息、合理饮食、适当药物、加强护理； 避免饮洒、过劳和肝损害药物。避免饮洒、过劳和肝损害药物。 治疗的主要方向：治疗的主要方向： 稳定肝脏功能稳定肝脏功能保
40、肝保肝 阻断病毒复制阻断病毒复制抗病毒抗病毒 阻止肝纤维化阻止肝纤维化抗纤维化抗纤维化 治疗的目的：治疗的目的： 阻止肝脏损害的进展阻止肝脏损害的进展 肝硬化、肝衰肝硬化、肝衰 预防预防HBV相关肝癌的发生相关肝癌的发生 防止恶性并发症产生防止恶性并发症产生 出血、肝昏迷、感染出血、肝昏迷、感染 长期改善生活质量，长期改善生活质量，延长生存期延长生存期。（二）用药护理（二）用药护理1.治疗原则治疗原则急性乙肝急性乙肝 休息及清淡食物，保肝、护肝为主。休息及清淡食物，保肝、护肝为主。 卧床休息可减少体力消耗，减轻肝脏心理负担，促进肝炎恢复。卧床休息可减少体力消耗，减轻肝脏心理负担，促进肝炎恢复。
41、 禁用肝损害药物。禁用肝损害药物。急性丙肝急性丙肝 主张早期应用干扰素主张早期应用干扰素+利巴韦林抗病毒治疗，可减少慢性利巴韦林抗病毒治疗，可减少慢性化。化。（二）用药护理（二）用药护理 慢性乙肝综合性治疗方案慢性乙肝综合性治疗方案 合理休息、合理营养、心理平衡、对症治疗合理休息、合理营养、心理平衡、对症治疗 改善和恢复肝功能改善和恢复肝功能 抗病毒抗病毒 （转氨酶升高，病毒性活动指标阳性者）（转氨酶升高，病毒性活动指标阳性者） 抗纤维化等抗纤维化等 调节机体免疫调节机体免疫 （二）用药护理（二）用药护理2.常用药物常用药物（1）改善和恢复肝功能药物）改善和恢复肝功能药物非特异性护肝药：非特异
42、性护肝药：维生素维生素( (B B、C C等等) )、促进解毒功能的药物如肝泰、促进解毒功能的药物如肝泰乐、促进能量代谢的药物乐、促进能量代谢的药物ATPATP等；等；退黄药物：退黄药物：如门冬氨酸钾镁、茵栀黄等，改善微循环的药物如丹如门冬氨酸钾镁、茵栀黄等，改善微循环的药物如丹参、低佑也有退黄作用。参、低佑也有退黄作用。降酶药：降酶药：联苯双酯、垂盆草等。部分患者停药后有联苯双酯、垂盆草等。部分患者停药后有ALTALT反跳现象，反跳现象，故显效后逐渐减量至停药为宜。故显效后逐渐减量至停药为宜。（二）用药护理（二）用药护理（2）抗病毒药物）抗病毒药物目的：抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；
43、减轻肝组织病变；目的：抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和提高生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生；改善生的发生；改善生活质量，延长存活时间。活质量，延长存活时间。 干扰素干扰素 抗病毒药抗病毒药 核苷类似物核苷类似物 普通干扰素普通干扰素 长效干扰素长效干扰素（二）用药护理（二）用药护理（2）抗病毒药物）抗病毒药物干扰素干扰素 普通干扰素（普通干扰素（IFN）：每次：每次3MU5MU/次次，隔日，隔日1 1次，皮下或次，皮下或肌内注射。疗程半年，根据病情可延长至肌内注射。疗程半年，根据病情可延长至1 1年。年。 长效长效干
44、扰素干扰素 （pegIFN）：每周）：每周1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1年。年。（二）用药护理（二）用药护理 核苷类药物核苷类药物 拉米夫定（拉米夫定（LAMLAM） 阿德福韦酯阿德福韦酯(ADV)(ADV) 恩替卡韦恩替卡韦(ETV)(ETV) 替比夫定替比夫定(LDT)(LDT) 替诺福韦替诺福韦(TDF)(TDF)（二）用药护理（二）用药护理 （3）促进肝细胞再生的药）促进肝细胞再生的药 肝细胞生长因子（肝细胞生长因子（HGF） 前列腺素前列腺素E1（PGE1） 肝干细胞或干细胞移植肝干细胞或干细胞移植 （4）重症者并发出血的预防和治疗药物）重症者并发出血的预防和治疗药物 止血
45、药物：止血药物： 凝血酶、去甲肾上腺素、云南白药、垂体后叶素凝血酶、去甲肾上腺素、云南白药、垂体后叶素 新鲜血液（浆）、浓缩血小板或凝血酶原复合物。新鲜血液（浆）、浓缩血小板或凝血酶原复合物。 预防出血：预防出血： H H2 2受体拮抗剂（雷尼替丁、奥美拉唑）受体拮抗剂（雷尼替丁、奥美拉唑） 。 （二）用药护理（二）用药护理（5）肝性脑病的预防和药物治疗肝性脑病的预防和药物治疗 低蛋白饮食，保持粪便通畅低蛋白饮食，保持粪便通畅 口服乳果糖、诺氟沙星抑制肠道细菌口服乳果糖、诺氟沙星抑制肠道细菌 乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，乳果糖或弱酸溶液保留灌肠， 肠道微生态制剂，改善肠道菌群失调肠道微生态制剂，
46、改善肠道菌群失调 左旋多巴纠正假性神经递质左旋多巴纠正假性神经递质（二）用药护理（二）用药护理（6）其它药物）其它药物 免疫调节药免疫调节药 转移肽、胸腺素转移肽、胸腺素 预防感染药预防感染药 抗生素抗生素 抗纤维化药，丹参、冬虫夏草抗纤维化药，丹参、冬虫夏草 人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机的部分功能，从而使肝细胞得
47、以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。会进行肝移植。目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统支持系统（artificial liver support system， ALSS），），简称人工肝简称人工肝。分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置血液血浆灌流、置换换以解毒功能为主，补以解毒功能为主，补充有益物质充有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体外生物反应装置、体外植入肝细胞体外植入肝细胞具有肝特异性解毒、具有肝特异性解毒、生物合成及
48、转化功能生物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能 （二）用药护理（二）用药护理 3.注意事项注意事项 注意药物的不良反应。注意药物的不良反应。 做好用药前宣教，向患者及家属讲明治疗目的、使用方法、疗程、做好用药前宣教，向患者及家属讲明治疗目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应、注意事项，使之配合治疗与护理。可能出现的不良反应、注意事项，使之配合治疗与护理。（二）用药护理（二）用药护理（1)1)干扰素不良反应：干扰素不良反应： 注射处局部红斑：注射处局部红斑： 类流感综合症：类流感综合症：常在注射后常在注射后2424小时出现。有发热、寒战、
49、乏力及小时出现。有发热、寒战、乏力及肌痛，食欲不振。肌痛，食欲不振。 骨髓抑制：骨髓抑制：表现为粒细胞表现为粒细胞、血小板减少血小板减少 。 神经精神症状：神经精神症状：如焦虑、抑郁、兴奋、易怒，若出现抑郁、精神如焦虑、抑郁、兴奋、易怒，若出现抑郁、精神症状应停药。症状应停药。 少见的不良反应：少见的不良反应：癫痫、心律失常、诱发自身免疫性疾病应停药。癫痫、心律失常、诱发自身免疫性疾病应停药。 失眠、轻度皮疹、脱发：失眠、轻度皮疹、脱发：干扰素不良反应处理干扰素不良反应处理 用药前宣教用药前宣教治疗目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应治疗目的、使用方法、疗程、可能出现的不良反应 给药护理给
50、药护理 流感样症状流感样症状 休息多饮水，在注射后休息多饮水，在注射后1小时，服用解热镇痛药对症处理。小时，服用解热镇痛药对症处理。骨髓抑制骨髓抑制 升升WBC、PLT的药，严重者减量或停药的药，严重者减量或停药脱发脱发 停药后可恢复停药后可恢复 神经精神症状观察、对症，重者减量或停药神经精神症状观察、对症，重者减量或停药定期监测和随访定期监测和随访（二）用药护理（二）用药护理（2 2）使用拉米夫定后观察）使用拉米夫定后观察 不良反应：少数病例有头痛，全身不适，疲乏，胃痛及不良反应：少数病例有头痛，全身不适，疲乏，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。腹泻，个别可能出现过敏反应。 治疗期间观察肝功
