1、 相关知识回顾 胆石症，胆石症， 指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病常见病、多发病 近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市胆石症定义胆石症定义分类分类n 按结石成分按结石成分
2、: 胆固醇结石（多见）胆固醇结石（多见） 胆色素结石胆色素结石 混合型结石混合型结石n 按部位分按部位分: : 胆囊结石胆囊结石 肝内外胆管结石 左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管结石和肝总管结石和胆总管结石胆总管结石） 左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石病因病因 胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果 胆道感染胆道感染 胆道梗阻胆道梗阻 胆囊功能异常胆囊功能异常 代谢因素代谢因素 胆汁中胆固醇增高、成核因子等胆汁中胆固醇增高、成核因子等 胆管异物，如
3、虫卵或成虫的残体胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他其他 遗传因素、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关遗传因素、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关病理生理 胆囊结石胆囊结石 胆囊炎胆囊炎 胆管炎胆管炎 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 胆囊癌胆囊癌 胆管结石胆管结石 肝胆管梗阻（胆汁性肝硬化、门脉高压）肝胆管梗阻（胆汁性肝硬化、门脉高压） 胆管炎胆管炎 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 肝胆管癌肝胆管癌胆囊结石的胆囊结石的临床表现临床表现u腹痛：胆绞痛、放射痛、上腹部隐痛腹痛：胆绞痛、放射痛、上腹部隐痛u右上腹触及肿大而有触痛的胆囊，右上腹有压痛、反跳痛和右上腹触及肿大而有触痛的胆囊，
4、右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张肌紧张u黄疸（黄疸（MirizziMirizzi综合征）综合征）米里齐综合征米里齐综合征u30%30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石时发现的结石称为静止性结石肝外胆管结石临床表现肝外胆管结石临床表现u继发性结石继发性结石u原发性结石原发性结石 临床表现：临床表现： 1、一般平时无症状或仅有上腹不适、一般平时无症状或仅有上腹不适 2、结石造成胆管梗阻可有、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联证三联证 （腹痛、寒战高热、黄疸）（腹痛、寒战高热、黄疸）肝内胆管结石的临床表现肝内胆
5、管结石的临床表现 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关，感染及胆汁滞留有关， 左侧比右侧多见左侧比右侧多见u可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适u急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛u长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭消化道出血、肝功能衰竭辅助检查 B超超 CT、MRI、MRCP 实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例升高。血清胆红实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例升
6、高。血清胆红素、转氨酶、尿胆红素升高素、转氨酶、尿胆红素升高处理原则u切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选 经腹或经腹或腹腔镜作胆囊切除术。腹腔镜作胆囊切除术。u肝内外胆管结石主要采用手术治疗肝内外胆管结石主要采用手术治疗 1、胆总管切开取石术、胆总管切开取石术. 2、胆肠吻合术、胆肠吻合术. 3、肝切除术：切除病变部分的肝、肝切除术：切除病变部分的肝u非手术治疗：应用抗生素、解痉、营养支持、护肝及纠正非手术治疗：应用抗生素、解痉、营养支持、护肝及纠正凝血功能异常凝血功能异常简要病史简要病史 患者，女，患者，女，71岁岁 主诉右上腹胀痛不适半
7、月余，入院诊断为主诉右上腹胀痛不适半月余，入院诊断为“肝左外叶胆管结肝左外叶胆管结石伴感染石伴感染” 患者于患者于8月月8日入院，既往有高血压病史，来时生命体征正常，日入院，既往有高血压病史，来时生命体征正常，入院后予以完善术前检查等处理。于入院后予以完善术前检查等处理。于8月月11日在全麻下日在全麻下“肝肝左外叶切除术左外叶切除术”，术中顺利，术后予以吸氧、止血、抗炎、，术中顺利，术后予以吸氧、止血、抗炎、护肝、止痛等对症处理。护肝、止痛等对症处理。8月月12日、日、8月月13日患者曾出现切日患者曾出现切口疼痛，血压达到口疼痛，血压达到160/100mmHg,予以止痛处理后疼痛缓解。予以止痛
8、处理后疼痛缓解。目前患者生命体征平稳，目前患者生命体征平稳，T 管在位通畅，其他引流管均已拔管在位通畅，其他引流管均已拔除，未发生并发症，于除，未发生并发症，于8月月27日带日带T 管出院，切口愈合良好管出院，切口愈合良好 简要病史简要病史引流管引流管 胃管（胃管（8月月12日停）日停） 氧气管（氧气管（8月月14日停）日停） 颈静脉置管一根（颈静脉置管一根（8月月17停）停） 腹腔引流管（腹腔引流管（50-320ml,8月月17日停）日停） T 管（管（70-200ml） 留置针接镇痛泵（留置针接镇痛泵（8月月13日停）日停） 尿管（尿管（8月月14日停）日停）辅助检查辅助检查术前术前CT
9、：（：（1）肝脏左外叶、尾状叶多发胆管结石伴肝内胆管扩张）肝脏左外叶、尾状叶多发胆管结石伴肝内胆管扩张 （2）胆囊肿大）胆囊肿大MRI: （1）肝左叶萎缩，肝左叶肝内胆管明显扩张伴多发性结石）肝左叶萎缩，肝左叶肝内胆管明显扩张伴多发性结石 （2）肝右叶代偿性改变）肝右叶代偿性改变 （3 ）胆囊及胆总管未见明显颗粒状结石）胆囊及胆总管未见明显颗粒状结石肝功能肝功能： 未见明显异常未见明显异常Ca199：371.39u/ml (0-37u/ml) 辅助检查辅助检查术后术后肝功能肝功能（术后第一天）（术后第一天）：总胆红素总胆红素28.5u（1.7-21u）谷丙转氨酶）谷丙转氨酶321.2u（0-4
10、0u）谷草转氨酶）谷草转氨酶327.5u（0-37u）乳酸脱氢酶）乳酸脱氢酶551u（95-250u）碱）碱性磷酸酶性磷酸酶182.5u（40-150u）肝功能肝功能（术后第十天）：谷丙转氨酶（术后第十天）：谷丙转氨酶66.8u，谷草转氨酶，谷草转氨酶 59.2u碱性磷碱性磷酸酶酸酶1148u术后病理术后病理：（1）（左外叶）肝脏内多发性胆管结石伴胆管扩张和结）（左外叶）肝脏内多发性胆管结石伴胆管扩张和结 节性肝硬化，局部小胆管呈迷路样改变节性肝硬化，局部小胆管呈迷路样改变 （2）慢性胆囊炎）慢性胆囊炎 护理术前护理诊断8/8： P1：知识缺乏知识缺乏 缺乏胆石症的相关知识缺乏胆石症的相关知识
11、 I：1评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育育 2介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现等，让病人了解相关知识，更好地配合治疗和护理现等，让病人了解相关知识，更好地配合治疗和护理 3指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物鱼卵类等食物 10/8： O ：患者对本
12、疾病知识基本了解，能积极配合医疗护理工作患者对本疾病知识基本了解，能积极配合医疗护理工作术前护理诊断8/8： P2：焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 I ：（1 1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心树立增强恢复健康的信心 （2 2）向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，）向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗使病人能愉快地接受治疗 （3 3）告知病人疾病相关知识）告知病人疾病相关知识 （4 4）鼓励患者积极提出问题并予及时解决）鼓励
13、患者积极提出问题并予及时解决10/8： O ：患者焦虑减轻患者焦虑减轻, ,能面对手术能面对手术术后护理诊断11/811/8（术日）（术日） P1 :低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与麻醉、切口疼痛、呼吸运动受限有与麻醉、切口疼痛、呼吸运动受限有关关 I ：（1）面罩供氧）面罩供氧 （2）病人应平卧）病人应平卧, 头偏向一侧头偏向一侧, 防止呕吐引起窒息防止呕吐引起窒息, 及时吸痰及时吸痰, 确确保呼吸道通畅保呼吸道通畅 （3）密切观察呼吸、面色、血氧饱和度的变化）密切观察呼吸、面色、血氧饱和度的变化 （4）病情平稳后改半卧位，有利于呼吸循环）病情平稳后改半卧位，有利于呼吸循环11/811/8：
14、 O ：术后一小时内血氧饱和度偏低（术后一小时内血氧饱和度偏低（91-94%），后逐渐升高，），后逐渐升高，4小时小时后稳定在后稳定在96%术后护理诊断11/811/8（术日）（术日） P2：有体液不足的危险有体液不足的危险 与术中失血、体液丢失、禁食、与术中失血、体液丢失、禁食、液体补充不足有关液体补充不足有关 I ：（1 1）术后对生命体征的监测十分重要术后对生命体征的监测十分重要,尤其要观察血压的变化尤其要观察血压的变化, 术术 后后24 h 内床边心电监护内床边心电监护, 密切观察血压、血氧饱和度及尿量情况密切观察血压、血氧饱和度及尿量情况, 扩充血容量扩充血容量, 保持内环境稳定保持
15、内环境稳定 （2）观察切口敷料有无渗血渗液，观察各引流管引流液的颜色）观察切口敷料有无渗血渗液，观察各引流管引流液的颜色及量，及时发现术后大出血的发生及量，及时发现术后大出血的发生 （3）加强巡视，保证静脉补液按时按量输入）加强巡视，保证静脉补液按时按量输入13/813/8： O ：未发生体液不足的现象，生命体征平稳未发生体液不足的现象，生命体征平稳术后护理诊断11/811/8（术日）（术日） P3 ： 疼痛疼痛 与手术切口有关与手术切口有关 I： (1) 遵医嘱予以止痛药，以减轻病人疼痛遵医嘱予以止痛药，以减轻病人疼痛 （2）保证镇痛泵的有效使用）保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度
16、并注意评估病人疼痛程度 （3） 血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛 （4） 耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理加强心理护理 （5）提供相对安静的休息环境）提供相对安静的休息环境,治疗护理工治疗护理工 作尽量集中进行作尽量集中进行,以减以减 少刺激少刺激14/814/8： O ： 病人主诉疼痛有所缓解病人主诉疼痛有所缓解术后护理诊断11/811/8（术日）（术日） P4：清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰多、胃管刺激、切口疼痛、与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关咳嗽无力有关 I：（1 ）术后指导半坐卧位，使膈肌下
17、降，有利于呼吸）术后指导半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸 （2 ）予以雾化吸入，）予以雾化吸入，2次次/日，指导深呼吸日，指导深呼吸 （3 ）指导患者翻身拍背等有效排痰方法）指导患者翻身拍背等有效排痰方法 （4 ）遵医嘱使用化痰药物）遵医嘱使用化痰药物 18/818/8： O ： 患者能自行有效咳痰，未发生肺部感染患者能自行有效咳痰，未发生肺部感染术后护理诊断11/811/8（术日）（术日） P5： 舒适改变舒适改变 与放置多根引流管与放置多根引流管有关有关 I：（1） 妥善固定引流管，妥善固定引流管，向患者及家属解释放置引流管的重要性，向患者及家属解释放置引流管的重要性，保持引流通畅保持引流
18、通畅,防止受压防止受压.扭曲扭曲.折叠折叠 （2） 注意引流液的色注意引流液的色.性状性状.量量,并做好记录并做好记录 （3） 注意保护引流管周围的皮肤注意保护引流管周围的皮肤 （4） 保持口腔清洁保持口腔清洁 （5 5） 给予心理护理给予心理护理 （6 6） 帮助指导床上翻身、活动帮助指导床上翻身、活动18/818/8： O ： 病人自诉较舒适，目前病人自诉较舒适，目前T管在位，其他引流管已拔管在位，其他引流管已拔术后护理诊断 13/813/8（术后第二天）（术后第二天） P6： 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与术后禁食时间长及与术后禁食时间长及摄入量不足有关摄入量不足有关
19、 I： （1） 遵医嘱给予静脉营养液治疗遵医嘱给予静脉营养液治疗 （2） 定期检测肝肾功能，血常规定期检测肝肾功能，血常规 （3）鼓励进食，指导饮食）鼓励进食，指导饮食21/821/8： O ：化验结果总蛋白化验结果总蛋白64.1g/L 血红蛋白血红蛋白122 g/L术后护理诊断11/811/8（术日）（术日） P7：潜在并发症潜在并发症 出血出血 I： （1）严密观察病情变化，术后）严密观察病情变化，术后48小时专人护理，动态观察生小时专人护理，动态观察生命体征命体征 （2）术后血压平稳后取半卧位，术后）术后血压平稳后取半卧位，术后1-2日卧床休息，不鼓励日卧床休息，不鼓励早期活动，早期活动
20、， 嘱患者勿用力咳嗽、排便等以免增加腹压嘱患者勿用力咳嗽、排便等以免增加腹压 （3）遵医嘱给予止血药，）遵医嘱给予止血药， 静脉穿刺拔针时延长按压时间静脉穿刺拔针时延长按压时间 （4） 嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管，嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管， 及时观察及时观察引流液的颜色，性质，量，术后当日可从肝周引流管引流出血性液体引流液的颜色，性质，量，术后当日可从肝周引流管引流出血性液体100-300毫升，若增多应警惕腹腔出血，应及时告知医生毫升，若增多应警惕腹腔出血，应及时告知医生17/817/8： O： 患者无出血现象患者无出血现象术后护理诊断13/813/8（术后第三日）（
21、术后第三日） P8： 潜在并发症潜在并发症 膈下积液及脓肿膈下积液及脓肿 I： （1）保持引流通畅，）保持引流通畅， 执行各项操作时，严格无菌操作执行各项操作时，严格无菌操作 （2 ） 保持切口敷料干燥，及时更换保持切口敷料干燥，及时更换 （3 ） 遵医嘱积极给予抗炎药，遵医嘱积极给予抗炎药， 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力抗力 （4 ）定时监测体温和血常规的变化，高热者予以物理药物降温，鼓励）定时监测体温和血常规的变化，高热者予以物理药物降温，鼓励多饮水多饮水 （5)若已形成膈下脓肿，穿刺抽脓或置管引流，鼓励病人取半卧位若已形成膈下脓肿，穿刺抽脓或置管引
22、流，鼓励病人取半卧位25/825/8： O ： 患者生命体征平稳患者生命体征平稳,未出现感染现象未出现感染现象术后护理诊断11/811/8（术日）（术日） P9： 潜在并发症潜在并发症 胆漏胆漏 胆管损伤、胆总管下端梗阻、胆管损伤、胆总管下端梗阻、 T T管管脱出所致脱出所致 I： （1） 若病人出现腹膜炎的表现或腹腔引流管内引流液为黄绿色若病人出现腹膜炎的表现或腹腔引流管内引流液为黄绿色胆汁样即可能有胆漏发生。应充分引流胆汁样即可能有胆漏发生。应充分引流, 最好用负压吸引最好用负压吸引, 以免引起胆汁以免引起胆汁性腹膜炎，必要时手术性腹膜炎，必要时手术 （2）保持腹腔引流管通畅引流）保持腹腔
23、引流管通畅引流, 使用抗生素使用抗生素 （3）静脉营养支持）静脉营养支持, 以改善病人的全身情况以改善病人的全身情况, 促进瘘管的愈合促进瘘管的愈合25/825/8： O ：未发生胆漏未发生胆漏 出院指导出院指导 饮食指导饮食指导 1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油尽可能地以植物油代替动物油 2 2 、限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等、限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物胆固醇含量高的食物3 3、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜
24、蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏4 4、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A A的食物，以保持胆囊上的食物，以保持胆囊上皮细胞的健全，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝皮细胞的健全，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等，并增加饮水、吃饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄，减卜汁等，并增加饮水、吃饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄
25、，减轻炎症反应和胆汁淤积轻炎症反应和胆汁淤积 5 5、避免进食难以消化的食物，戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调、避免进食难以消化的食物，戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，如芥末油等，以免刺激胃肠道，增加胃肠道负担诱发或加重病情味品，如芥末油等，以免刺激胃肠道，增加胃肠道负担诱发或加重病情 用药管道指导用药管道指导 1 1、坚持遵医嘱按时服药、坚持遵医嘱按时服药 2 2、对带、对带“T”T”管出院的患者进行管出院的患者进行“T”T”管护理指导管护理指导（穿衣、沐浴、活动、更换引流袋），避免（穿衣、沐浴、活动、更换引流袋），避免“T”T”管阻管阻塞、脱出及胆道逆行感染。塞、脱出及胆道逆行感染。3 3周后复查周后复查 3 3、如出现腹痛、发热、黄疸等不适须马上来医院就、如出现腹痛、发热、黄疸等不适须马上来医院就诊，腹痛时勿乱用止痛剂，以免误诊，定期复诊诊，腹痛时勿乱用止痛剂，以免误诊，定期复诊休息活动休息活动 1、注意休息，避免剧烈活动，劳逸结合、注意休息，避免剧烈活动，劳逸结合 2 、坚持锻炼身体，避免终日静坐少动，可增强胆、坚持锻炼身体，避免终日静坐少动，可增强胆囊舒缩功能，降低胆固醇及疏通胆道囊舒缩功能，降低胆固醇及疏通胆道 3、调节情绪，心情愉快，起居要有规律，不要着、调节情绪，心情愉快，起居要有规律，不要着凉凉
