1、.肝炎病毒肝炎病毒hepatitis viruses 指以损害肝脏为主，指以损害肝脏为主，引起病毒性肝炎的病原体引起病毒性肝炎的病原体.肝炎病毒的类型肝炎病毒的类型病毒病毒 病毒科病毒科 核酸类型核酸类型 传播方式传播方式HAV 小小RNA病毒病毒 正单链正单链RNA 粪粪-口口HBV 嗜肝嗜肝DNA病毒病毒 双链双链DNA 输血输血HCV 黄病毒黄病毒 正单链正单链RNA 输血输血HDV 负单链负单链RNA 输血输血HEV 杯状病毒杯状病毒 正单链正单链RNA 粪粪-口口. 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）首先是首先是Fein
2、stone于于1973年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现的。者粪便中发现的。 1982年国际病毒命名委员会将其分年国际病毒命名委员会将其分类为小类为小RNA病毒科肠道病毒属病毒科肠道病毒属72型。型。19931993年又被单列年又被单列为肠道病毒科的嗜肝为肠道病毒科的嗜肝RNA病毒属（病毒属（heparnavirus）。）。 .形态与结构形态与结构.l基因组基因组:线状线状+ssRNA，稳定性高。，稳定性高。l衣壳衣壳:20面体立体对称，由面体立体对称，由VP1VP4等等4种多肽组成，其中种多肽组成，其中VP1是主要的衣壳蛋是主要的衣壳蛋白。白。.易感
3、动物和细胞培养易感动物和细胞培养 黑猩猩、狨猴、红面猴对黑猩猩、狨猴、红面猴对HAV易感。易感。 HAV可在非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴可在非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细胞、人胚肺肾细胞、人胚肺2倍体成纤维细胞和人肝癌细胞株等倍体成纤维细胞和人肝癌细胞株等细胞中增殖。细胞中增殖。生物学性状生物学性状.抵抗力抵抗力 HAV对乙醚、酸、热对乙醚、酸、热 (604h) 稳定，在稳定，在20贮存数年仍保持感染性。贮存数年仍保持感染性。 HAV经高压、煮沸经高压、煮沸5min、UV、甲醛以及氯等、甲醛以及氯等处理均可使之灭活。处理均可使之灭活。 鉴于鉴于HAV有相当大的抵抗力，因此对肝炎患
4、者及有相当大的抵抗力，因此对肝炎患者及其排泄物处理应特别小心。其排泄物处理应特别小心。生物学性状生物学性状.传染源与传播途径传染源与传播途径传染源传染源：多为患者和隐性感染者。患者潜伏期后期及：多为患者和隐性感染者。患者潜伏期后期及 急性期的血液和粪便均有传染性。急性期的血液和粪便均有传染性。传播途径传播途径：主要通过粪：主要通过粪-口途径传播。口途径传播。致病性与免疫性致病性与免疫性.致病机制致病机制HAV主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染:HAV 口口 小肠淋巴结内增殖小肠淋巴结内增殖 血（病毒血症）血（病毒血症） 肝细胞内增殖肝细胞内增殖 致病（出现临床
5、症状）。致病（出现临床症状）。 机体的免疫应答也参与了肝脏的损伤，即抗机体的免疫应答也参与了肝脏的损伤，即抗HAV在肝脏与在肝脏与HAV结合形成免疫复合物，或结合形成免疫复合物，或Tc(CTL)对感对感染病毒肝细胞的攻击所致。染病毒肝细胞的攻击所致。致病性与免疫性致病性与免疫性(潜伏期潜伏期 排毒高峰排毒高峰)(急性期急性期 排毒量排毒量 Ab ).1.黄疸前期2.黄疸期3.恢复期.免疫性免疫性 感染后可产生持久免疫力。感染后可产生持久免疫力。 早期：早期：IgM；同时，从粪便中检出；同时，从粪便中检出sIgA抗体。抗体。 恢复期：恢复期：IgG，并可持续多年；，并可持续多年； 特异细胞免疫应
6、答。特异细胞免疫应答。致病性与免疫性致病性与免疫性.实验室诊断不依靠分离病毒，而采用下述方法：实验室诊断不依靠分离病毒，而采用下述方法：(一一)血清学检查血清学检查：检测抗：检测抗HAV IgM有助于早期诊有助于早期诊断；抗断；抗HAV IgG有助于流行病学调查；测粪便中抗有助于流行病学调查；测粪便中抗HAV IgA也有助于诊断。也有助于诊断。 (二二) 病毒检测病毒检测：免疫电镜检测：免疫电镜检测HAV颗粒颗粒(三三) 病毒核酸检测病毒核酸检测：应用：应用PCR技术检测技术检测HAV的的RNA微生物学检查法微生物学检查法.HAV感染后以隐性感染和无黄疽型病例占多数，因此感染后以隐性感染和无黄
7、疽型病例占多数，因此传染源较难控制。传染源较难控制。预防预防：一般性预防：搞好卫生。：一般性预防：搞好卫生。 特异性预防：我国试用减毒甲型肝炎活疫苗特异性预防：我国试用减毒甲型肝炎活疫苗(H2 株和株和L1株株)；国外已生产灭活疫苗。；国外已生产灭活疫苗。 丙种球蛋白可应急预防。丙种球蛋白可应急预防。治疗治疗：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢：甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可痊愈，不转慢 性亦不留后遗症。性亦不留后遗症。 用药宜简。用药宜简。 防治原则防治原则.大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒.（完整的病毒，具有传染性）（完整的病毒，具有传
8、染性）HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）.大球形颗粒（大球形颗粒（Dane）：直径）：直径42 nmDane颗粒颗粒双层外壳双层外壳核核 心心外衣壳：相当于一般病毒包膜外衣壳：相当于一般病毒包膜内衣壳：相当于一般病毒核衣壳内衣壳：相当于一般病毒核衣壳双股未闭合双股未闭合DNADNA多聚酶多聚酶.主要存在形式主要存在形式.串联的小球形颗粒串联的小球形颗粒空心汤团空心汤团.3.2Kb 双股环状未闭合双股环状未闭合DNA，长链（，长链（ L）为负链，短链（为负链，短链（S）为正链）为正链负链（负链（ L）含有）含有4个开放读码框架（个开放读
9、码框架（ORF）即即P、S、C、X.C 区区X 区区S 区区P 区区乙型肝炎病毒基因结构模式乙型肝炎病毒基因结构模式正链正链负链负链重复序列重复序列.S S区：有区：有S S基因基因, ,前前S S1 1基因和前基因和前S S2 2基因基因, ,分别编码分别编码HBVHBV的的 外衣壳蛋白外衣壳蛋白(HBsAg,Pre(HBsAg,Pre S S1 1和和Pre SPre S2 2抗原抗原) )C C区区: : 有有C C基因和前基因和前-C-C基因基因, ,分别编码分别编码HBVHBV的的HBcAgHBcAg、 HBeAgHBeAg. .P P区区: : 最长最长, ,编码编码DNADNA多
10、聚酶多聚酶X X区区: : 编码编码HBxAgHBxAg, ,可反式激活一些细胞的癌基因及可反式激活一些细胞的癌基因及 病毒基因病毒基因, ,可能与肝癌的发生发展有关可能与肝癌的发生发展有关. DNA RNA DNA 转录转录逆转录逆转录 HBV的复制方式很特殊的复制方式很特殊,在复制过程中有在复制过程中有逆转录过程逆转录过程,与逆转录病毒相似与逆转录病毒相似,逆转录后的逆转录后的DNA可整合至靶细胞的染色体可整合至靶细胞的染色体 HBV的复制的复制.超螺旋超螺旋DNA转录转录2.1kbRNA3.5kbRNA 转译外衣壳蛋白转译外衣壳蛋白 转译内衣壳蛋白转译内衣壳蛋白及子代及子代DNA逆转录逆
11、转录复制复制逆转录的逆转录的DNA可可整合至细胞染色体整合至细胞染色体HBV复制周期示意图复制周期示意图. S S基因可通过基因可通过2.1kbRNA2.1kbRNA为信使为信使RNARNA而转译而转译HBsAgHBsAg, ,故在部分故在部分HBVHBV感染者中感染者中, ,虽无病毒复制虽无病毒复制, ,但长期产生但长期产生HBsAgHBsAg. 表面抗原表面抗原 HBsAgHBsAgl外衣壳抗原外衣壳抗原 前前S1S1抗原抗原 前前S2S2抗原抗原l内衣壳抗原内衣壳抗原 核心抗原核心抗原 HBcAgHBcAg e e抗原抗原 HBeAgHBeAg.l存在于三型颗粒中存在于三型颗粒中l分亚型
12、（分亚型（a, d/y, w/r, adr）l是是HBV感染的主要标志感染的主要标志l具有免疫原性，产生抗具有免疫原性，产生抗-HBs： 中和抗体中和抗体具有保护力：是乙肝恢复标志具有保护力：是乙肝恢复标志lPre S1、Pre S2及抗及抗- Pre S1和抗和抗- Pre S2乙乙 肝肝出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间： 急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性.HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS 基因基因整合整合肝细胞肝
13、细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等HBsAg.乙乙 肝肝 出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全保护力不完全抗抗-HBs-HBs.lHBeAgHBeAg为可溶性蛋白
14、质为可溶性蛋白质l由前由前C C和和C C基因共同编码产生基因共同编码产生l可游离存在于血液中可游离存在于血液中l为病毒复制及强传染性的指标为病毒复制及强传染性的指标l产生抗产生抗HBeHBe，具有一定保护力，具有一定保护力 （前（前C C基因变异者除外）基因变异者除外）血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率为为92%左右左右.乙乙 肝肝HBeAg是前是前C和和C基因共同编码产物基因共同编码产物HBV CHBV C基因基因前前C区区C 区区前前C / / C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中只存在于血清中.乙乙 肝
15、肝抗抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干扰素疗效亦较差.乙乙 肝肝PreCPreCC区区HBcAgHBcAgHBeAgHBeAg PreCPreC区的变异使不能转译出区的变异使不能转译出HBeAgHBeAg，而出现而出现HBeAgHBeAg（- -），抗），抗-HBe-HBe(+
16、)(+)的的HBV HBV DNA(+)DNA(+)患者患者.l仅存在于仅存在于DaneDane颗粒核心结构的表面颗粒核心结构的表面l不易在血液中检出不易在血液中检出l是蛋白质，抗原性强，刺激机体产生抗是蛋白质，抗原性强，刺激机体产生抗HBcHBc非中非中和抗体，无保护力和抗体，无保护力 l表明病毒在复制，血清具有传染性表明病毒在复制，血清具有传染性.抗抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过” HBV感染者均可阳感染者均可阳性性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：6
17、18个月个月.HBV DNA是病毒复制和有传染性的最直接的证据是病毒复制和有传染性的最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一乙乙 肝肝HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 .乙乙 肝肝HBV人工培养尚未成功人工培养尚未成功用分子生物学技术的细胞培养成功：用分子生物学技术的细胞培养成
18、功：HBV DNA导入肝癌细胞导入肝癌细胞 /S基因转染基因转染制备疫苗制备疫苗HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩感染动物模型：黑猩猩、树鼩其他嗜肝其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型：病毒感染的动物模型：土拨鼠肝炎病毒（土拨鼠肝炎病毒（WHBV）、鸭肝炎病毒（）、鸭肝炎病毒（DHBV）.1、100C 10min、0.5%过氧乙酸灭活过氧乙酸灭活2、耐干燥、紫外线、低温、耐干燥、紫外线、低温.乙型肝炎病毒的致病性与免疫性乙型肝炎病毒的致病性与免疫性一、传播方式一、传播方式二、所致疾病二、所致疾病三、致病机制三、致病机制四、免疫性四、免疫性.传播方式传播方式1、输血传播、输血传播2、性接触传播、性接触
19、传播3、垂直传播、垂直传播.医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格消毒不严格.乙乙 肝肝垂直传播垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能经胎盘及生殖细胞传播：有可能垂直垂直传播是我国传播是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式.乙乙 肝肝易感人群易感人群（1）感染者年龄高峰：低发病区：）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁岁高发病区：高发病区：48岁岁（2）男女感染率相近，但发病者男多于女）男女感染率相近，但发病者
20、男多于女（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBV携带状态（免疫耐受）携带状态（免疫耐受）（4）感染后对相同）感染后对相同HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有持久再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全免疫力，但对不同亚型的保护力不完全.所致疾病所致疾病急性肝炎急性肝炎爆发型肝炎爆发型肝炎慢性肝炎慢性肝炎. HBV的致病机制的致病机制l病毒致机体免疫应答低下：病毒致机体免疫应答低下： 易形成易形成HBsAgHBsAg无症状携带无症状携带 l病毒变异：前病毒变异：前C C和和C C基因变异基因变异逃逸免疫逃逸免疫l细胞介导
21、的免疫损伤：为主细胞介导的免疫损伤：为主l免疫复合物性的免疫损伤：免疫复合物性的免疫损伤： 肝外损伤肝外损伤l自身免疫反应的免疫损伤：自身免疫反应的免疫损伤： 肝特异性脂蛋白抗原诱导肝特异性脂蛋白抗原诱导 免疫病理损伤免疫病理损伤.乙乙 肝肝临床特点临床特点1. 潜伏期：潜伏期：26个月个月急性感染急性感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡慢性携带者慢性携带者痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈死亡死亡静止性肝硬化静止性肝硬化2. 临床类型：临床类型：.乙乙 肝肝慢性慢性HBsAg携带者：无临床症状，携带者：无临床症状，HBeAg亦可亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化阳性。大部分肝组
22、织有病理变化预预 后后婴幼儿期感染：近婴幼儿期感染：近90%转为慢性转为慢性成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈，以上可痊愈，10%左右转为慢性左右转为慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”.l我国约有我国约有40%-60%人群曾受到人群曾受到过过HBV的的感染感染l表现急性乙肝的仅占表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床，亚临床30%-75%，慢性乙肝，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒，乙肝病毒携带携带7%-20%l急性乙肝如治疗不彻底，急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转患者可转为慢性乙肝为慢性乙肝.免疫性免疫性1、保护性免疫、保护性免疫 抗抗HBsAg抗
23、体抗体主要中和抗体主要中和抗体 针对针对HBeAg的细胞免疫是清除病毒的主要机制的细胞免疫是清除病毒的主要机制2、免疫损伤、免疫损伤 针对针对HBsAg、 HBcAg、 HBeAg的细胞免疫造成肝细胞损伤的细胞免疫造成肝细胞损伤 抗抗HBsAg抗体可致免疫复合物损伤抗体可致免疫复合物损伤.l流行病学方面：携带者高于正常人流行病学方面：携带者高于正常人217217倍倍l血清学检查：肝癌血清学检查：肝癌HBVHBV检出率高检出率高l动物模型：土拨鼠动物模型：土拨鼠l病毒分子结构：肝癌患者有整合病毒分子结构：肝癌患者有整合DNADNA.乙型肝炎病毒感染的诊断与防治乙型肝炎病毒感染的诊断与防治一、微生
24、物学检查一、微生物学检查二、防治二、防治 .标本类型：血清标本类型：血清检测方法：血清学诊断：检测方法：血清学诊断：“两对半两对半”测定测定 病毒核酸测定病毒核酸测定微生物学检查微生物学检查.lHBsAg、抗、抗HBslHBeAg、抗、抗HBel抗抗HBc 发现无症状携带者发现无症状携带者献血员筛选必检指标献血员筛选必检指标HBsAg.乙型肝炎抗原、抗体检测结果的分析乙型肝炎抗原、抗体检测结果的分析 HBsAgHBsAg（+ +）：）：急、慢性肝炎及无症状携带者，有急、慢性肝炎及无症状携带者，有传染性，如伴有传染性，如伴有HBeAgHBeAg（+ +），），表示病毒复制，则有很表示病毒复制，则
25、有很强传染性强传染性 抗抗-HBs-HBs（+ +）：）：感染已恢复或痊愈，效价高预后更好，感染已恢复或痊愈，效价高预后更好， 抗抗- -HBeHBe（+ +）表机体已获一定的免疫力表机体已获一定的免疫力抗抗-HBc-HBc IgMIgM常提示常提示HBVHBV处于复制状态处于复制状态.HBsAgHBeAg抗抗-HBs抗抗-HBe抗抗-HBc结果分析结果分析+-HBVHBV感染或无症状携带者感染或无症状携带者+-急性或慢性乙型肝炎，或无症急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带者状携带者+-+急性或慢性乙型肝炎（传染性急性或慢性乙型肝炎（传染性强，强，“大三阳大三阳”）+-+急性感染趋向恢复（急性感染
26、趋向恢复（“小三小三阳阳”）-+既往感染恢复期既往感染恢复期-+-既往感染恢复期既往感染恢复期-+既往感染或既往感染或“窗口期窗口期”-+-既往感染或接种过疫苗既往感染或接种过疫苗. 新生儿和儿童接种新生儿和儿童接种 高危人群接种高危人群接种 意外受染者接种意外受染者接种 防治原则防治原则l控制传染源，切断传播途径控制传染源，切断传播途径l加强血制品检测，严格筛选献血员加强血制品检测，严格筛选献血员l预防医源性传播预防医源性传播l人工自动免疫：人工自动免疫：疫苗（血源性、基因工程疫苗（血源性、基因工程) )l人工被动免疫：紧急预防人工被动免疫：紧急预防高效价人血清免疫球蛋白高效价人血清免疫球蛋
27、白 （HBIgHBIg）. 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）引引起丙型肝炎。起丙型肝炎。 HCV主要经血或血制品传播，目前占输血后主要经血或血制品传播，目前占输血后肝炎的肝炎的80%90%。在我国丙型肝炎流行率为。在我国丙型肝炎流行率为2.1%。其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但。其临床和流行病学特点类似乙型肝炎，但症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为症状较轻，演变为慢性者多见，部分患者可发展为肝硬化或肝癌。肝硬化或肝癌。 . HCV HCV属于黄病毒科（属于黄病毒科（flaviviridaeflaviviridae）
28、丙型肝炎病）丙型肝炎病毒属。其生物学性状及基因结构与黄病毒相似。毒属。其生物学性状及基因结构与黄病毒相似。 HCVHCV呈球形，其直径约为呈球形，其直径约为30nm30nm60nm60nm，外有脂，外有脂蛋白包膜。蛋白包膜。 生物学性状生物学性状. 核酸为核酸为+ssRNA。 5端端UTR核酸序列保守性强，病毒株间差异小，可用于诊断。核酸序列保守性强，病毒株间差异小，可用于诊断。 包膜蛋白区和非结构蛋白区基因易变异，包膜蛋白抗原性变包膜蛋白区和非结构蛋白区基因易变异，包膜蛋白抗原性变异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发展成慢性；异，不被抗体识别，病毒持续存在，易发展成慢性； 目前对目前对HCV
29、尚不能通过血清分型，分为尚不能通过血清分型，分为型型6个基因型，个基因型，每个型又可分为亚型每个型又可分为亚型 (a、b、c表示表示)。欧美流行株多为。欧美流行株多为型，而亚型，而亚洲和我国流行的多为洲和我国流行的多为型。型。生物学性状生物学性状. 至今至今HCV的细胞培养尚未成功。的细胞培养尚未成功。 黑猩猩是黑猩猩是HCV唯一易感动物。唯一易感动物。 HCV对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线对氯仿、乙醚等有机溶剂敏感，紫外线照射、照射、1005min、20%次氯酸、福尔马林次氯酸、福尔马林 (1 1000)均可使均可使HCV失活。失活。生物学性状生物学性状. HCV主要通过输血或血制品、注
30、射、性交和母婴主要通过输血或血制品、注射、性交和母婴传播。传播。 潜伏期为潜伏期为226w，平均，平均7.4w，但由输血或，但由输血或血制品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后血制品引起的丙型肝炎潜伏期较短，大多数在输血后512w发病。大多数患者不出现症状或症状较轻，发病。大多数患者不出现症状或症状较轻，多为无黄疽型，多为无黄疽型，90%以上的患者演变为慢性肝炎，进以上的患者演变为慢性肝炎，进而发展为肝硬变，甚至原发性肝癌。而发展为肝硬变，甚至原发性肝癌。 关于关于HCV感染的慢性化机制，目前认为感染的慢性化机制，目前认为HCV并不直接引起肝细胞损害，而主要是通过免疫病理损并不直接引起肝细
31、胞损害，而主要是通过免疫病理损伤和细胞凋亡导致肝细胞破坏。伤和细胞凋亡导致肝细胞破坏。致病性和免疫性致病性和免疫性. 预防主要通过检测抗预防主要通过检测抗HCV或或HCV RNA筛选献血筛选献血员来降低输血后丙型肝炎的发病率。员来降低输血后丙型肝炎的发病率。 其他预防措施同其他预防措施同HBV。 免疫球蛋白有无预防作用尚无定论。免疫球蛋白有无预防作用尚无定论。 目前还无特异性防治对策，一般治疗原则与乙目前还无特异性防治对策，一般治疗原则与乙型肝炎相同。型肝炎相同。 防治原则防治原则. 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV），曾称曾称肝
32、炎病毒（肝炎病毒（hepatitis virus），是丁型），是丁型肝炎的病原体。肝炎的病原体。 通过黑猩猩实验感染证明它是一种缺陷病毒，通过黑猩猩实验感染证明它是一种缺陷病毒，必须在必须在HBV或其它嗜肝或其它嗜肝DNA病毒辅助下才能复病毒辅助下才能复制，因此其致病必须同时有制，因此其致病必须同时有HBV感染，病情较感染，病情较单纯感染单纯感染HBV的患者严重。的患者严重。 . HDV为直径为直径35nm37nm的球形颗粒，核心的球形颗粒，核心含有环状含有环状-ssRNA和和HDAg (抗原抗原)。HDV表面为表面为HBV包膜，主要含有包膜，主要含有HBsAg。 HDV不能独立复制，须在不能
33、独立复制，须在HBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNA病毒辅助下才能增殖。病毒辅助下才能增殖。 HDV RNA可编码可编码 HDAg，刺激机体产生抗，刺激机体产生抗HD。 HDV仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土仅有一血清型，敏感动物是黑猩猩、土拨鼠和北京鸭等。拨鼠和北京鸭等。生物学性状. 传播方式：与传播方式：与HBV基本相同，主要经输血或注射基本相同，主要经输血或注射传播。与传播。与HBV相比，相比，HDV母婴垂直传播少见，而性传播母婴垂直传播少见，而性传播相对重要。相对重要。 由于由于HDV是缺陷病毒，而且其衣壳为是缺陷病毒，而且其衣壳为HBsAg，从而决定了从而决定了HDV只能感染只能感染HB
34、sAg阳性者，其感染有两种阳性者，其感染有两种形式：形式： 共同感染共同感染 (coinfection)：与：与HBV同时感染同时感染； 重叠感染重叠感染 (superinfection)：在慢性乙型肝炎或：在慢性乙型肝炎或HBsAg携带者的基础上再感染携带者的基础上再感染HDV。 HDV致病作用主要是病毒对肝细胞的直接损伤，致病作用主要是病毒对肝细胞的直接损伤，而机体免疫应答对丁型肝炎发病无明显影响。而机体免疫应答对丁型肝炎发病无明显影响。致病性和免疫性致病性和免疫性. HDV感染后产生抗感染后产生抗HDV IgM，抗，抗HDV IgG。丁型肝炎发展为慢性时，抗丁型肝炎发展为慢性时，抗HDV
35、 IgM和和IgG常呈持续常呈持续高效价，可做为慢性丁型肝炎诊断指标。高效价，可做为慢性丁型肝炎诊断指标。 抗抗HDV不能清除病毒，其作用还有待研究。不能清除病毒，其作用还有待研究。致病性和免疫性致病性和免疫性.1.血清学方法血清学方法： 用用ELISA或或RIA检测血清中检测血清中HDVAg或抗或抗HDV。HDVAg虽可于急性虽可于急性HDV感染早期检出，但阳性率低；感染早期检出，但阳性率低；慢性病人则测不出，但肝活检慢性病人则测不出，但肝活检HDVAg可呈阳性。抗可呈阳性。抗HDV IgM于第于第45w检出率高，有诊断意义。检出率高，有诊断意义。2.核酸分子杂交法核酸分子杂交法： 检测血清
36、中检测血清中HDV RNA。其浓度与。其浓度与HDVAg平平行。抗行。抗HDV出现后，出现后，HDV RNA转阴。转阴。HDV RNA的的存在标志存在标志HDV复制以及血清有传染性。复制以及血清有传染性。 微生物学检查法微生物学检查法.目前尚无特效药物，据报道用重组目前尚无特效药物，据报道用重组IFN或或 IFN治疗丁型肝炎，可抑制病毒复制，且可改善临床症状。治疗丁型肝炎，可抑制病毒复制，且可改善临床症状。 预防原则与乙型肝炎相同，主要为严格筛选献预防原则与乙型肝炎相同，主要为严格筛选献血员和血制品，防止注射或其它操作的医源性传染，血员和血制品，防止注射或其它操作的医源性传染，开展卫生宣传教育
37、，避免性传播。开展卫生宣传教育，避免性传播。防治原则防治原则.戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 1989年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，将肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名为戊型肝戊型肝炎病毒（炎病毒（hepatitis E virus, HEV），是戊型肝炎，是戊型肝炎（hepatitis E，HE）的病原体。）的病原体。 戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，戊型肝炎主要经粪口途径传播常引起大流行，其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。其临床和流行病学特点类似甲型肝炎。 .HEV呈球形，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯呈球形
38、，无包膜，表面呈现锯齿状，类似杯状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一状病毒。到目前为止，世界各地分离到的病毒只有一个血清型。个血清型。HEV直径直径2738nm，20面体立体对面体立体对称，核酸为线形称，核酸为线形+ssRNA， 易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒易感染动物是猕猴，也可感染非洲绿猴、恒河猴、猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有河猴、猫猴和黑猩猩等灵长类动物，口服或静注含有HEV病原材料均可使之感染。病原材料均可使之感染。生物学性状生物学性状.主要通过粪主要通过粪-口途径传播，饮水被病毒污染可造口途径传播，饮水被病毒污染可造成水源性暴发流行，也可通过密切接触、食
39、物污染成水源性暴发流行，也可通过密切接触、食物污染等方式传播。等方式传播。 患者多见于患者多见于2040岁成年人，潜伏期为岁成年人，潜伏期为29w，多数患者于病后，多数患者于病后6w即好转或痊愈。少数即好转或痊愈。少数患者可表现为重症肝炎，甚至可导致死亡。孕妇感患者可表现为重症肝炎，甚至可导致死亡。孕妇感染时，发病率高，病情严重，常发生流产或死产。染时，发病率高，病情严重，常发生流产或死产。HEV致病机制尚不明了，可能是病毒本身作用及机致病机制尚不明了，可能是病毒本身作用及机体免疫应答造成肝细胞损伤。体免疫应答造成肝细胞损伤。 病后有一定免疫力。病后有一定免疫力。致病性和免疫性.1.免疫电镜免
40、疫电镜： 可取病人粪便标本进行常规免疫电镜检查可取病人粪便标本进行常规免疫电镜检查HEV颗粒。颗粒。 2.血清学方法血清学方法 ELISA或或Western印迹试验检测抗印迹试验检测抗HEV，包括抗，包括抗HEV IgM和抗和抗HEV IgG。3.HEV核酸检测核酸检测： 多采用多采用PCR法。可取患者粪便标本或血清标本检测法。可取患者粪便标本或血清标本检测HEV RNA。微生物学检查法微生物学检查法. 原则上与甲型肝炎相同。主要措施是保护水源，原则上与甲型肝炎相同。主要措施是保护水源，防止被粪便污染，保证安全用水。在流行地区广泛防止被粪便污染，保证安全用水。在流行地区广泛宣传不喝生水，改善环
41、境卫生和个人卫生，降低新宣传不喝生水，改善环境卫生和个人卫生，降低新患发病率。患发病率。 免疫球蛋白预防无效。免疫球蛋白预防无效。 本病治疗原则是早期发现，早期治疗。合并本病治疗原则是早期发现，早期治疗。合并重症肝炎时按抢救暴发性肝功能衰竭的原则处理。重症肝炎时按抢救暴发性肝功能衰竭的原则处理。防治原则防治原则.五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否
42、 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG.新近发现的肝炎相关病毒新近发现的肝炎相关病毒 目前，除公认的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，目前，除公认的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，尚存在可经肠道外传播而引起的急、慢性肝炎，统称尚存在可经肠道外传播而引起的急、慢性肝炎，统称为非甲戊型肝炎。其中研究较多的是为非甲戊型肝炎。其中研究较多的是庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒（HGV）和输血传染性病毒（）和输血传染性病毒（TTV）。 它们对肝脏和肝外的致病性至今尚不能确定，特它们对肝脏和肝外的致病性至
43、今尚不能确定，特别是别是TTV的感染未发现对人体有致病性。从其分离的的感染未发现对人体有致病性。从其分离的来源考虑，将来源考虑，将GBV-C/HGV和和TTV统称为新近发现的统称为新近发现的肝炎相关病毒（肝炎相关病毒（Hepatitis-related viruses）。 .一、庚型肝炎病毒（一、庚型肝炎病毒（HGVHGV） 19951995年，美国科学家先后从输血后非甲戊型肝年，美国科学家先后从输血后非甲戊型肝炎病人血清中获得的两株肝炎相关病毒核苷酸序列，分炎病人血清中获得的两株肝炎相关病毒核苷酸序列，分别命名为别命名为GBGB病毒病毒-C-C和庚型肝炎病毒（和庚型肝炎病毒（Hepatiti
44、s G Hepatitis G virus, HGVvirus, HGV）。后来发现二者是同一种病毒的不同分）。后来发现二者是同一种病毒的不同分离株。由于至今尚未正式命名，故有离株。由于至今尚未正式命名，故有HGVHGV、GBV-CGBV-C及及GBV-C/HGVGBV-C/HGV之称。之称。 . 传染源：主要是庚型肝炎病毒感染者或病毒携带者。灵长类动传染源：主要是庚型肝炎病毒感染者或病毒携带者。灵长类动物虽可感染该病毒，但其自然感染情况及其作为传染源的意义尚物虽可感染该病毒，但其自然感染情况及其作为传染源的意义尚不清楚。不清楚。 传播途径：经血或肠道外传播。受血者、静脉内毒瘾者、接传播途径：
45、经血或肠道外传播。受血者、静脉内毒瘾者、接触血液的医务人员等感染率高。此外，也可经母婴传播性传播。触血液的医务人员等感染率高。此外，也可经母婴传播性传播。 HGVHGV多为持续感染。由于传播途径相同，多为持续感染。由于传播途径相同， HGVHGV常与常与HBVHBV、HCVHCV等重叠感染，但该病毒并不加重乙型和丙型肝炎的临床症状和肝等重叠感染，但该病毒并不加重乙型和丙型肝炎的临床症状和肝脏酶学的变化，有研究表明合并脏酶学的变化，有研究表明合并HGVHGV感染的感染的HCVHCV感染者中，有些病感染者中，有些病人的人的HCVHCV感染消失，感染消失，ALTALT恢复正常，而恢复正常，而HGVH
46、GV感染持续存在。因此，对感染持续存在。因此，对HGVHGV的致病性尚需进一步研究。的致病性尚需进一步研究。 HGV对干扰素敏感，故对对干扰素敏感，故对HGV的治疗，特别对的治疗，特别对HCV和和HGV合并感染的病例可使用干扰素合并感染的病例可使用干扰素(IFN)治疗。临床证明用病毒治疗。临床证明用病毒唑治疗庚型肝炎效果不佳。唑治疗庚型肝炎效果不佳。.二、输血传染性病毒（二、输血传染性病毒（TTVTTV） 1997年日本学者年日本学者Nishizawa等应用代表性差异分析等应用代表性差异分析法（法（representational difference analysis,RDA）技术从）技术从
47、一名输血后非甲庚型肝炎病人（一名输血后非甲庚型肝炎病人（T. T.）中克隆到一）中克隆到一个个DNA片段，而且发现该片段，而且发现该DNA类似于病毒的基因组。类似于病毒的基因组。并按病人姓氏缩写命名为并按病人姓氏缩写命名为TT病毒（病毒（TT virus, TTV），），恰与恰与经血传播病毒经血传播病毒(transfusion transmitted virus,TTV)巧合。巧合。 . TTV TTV主要通过输血或血制品传播，但也可通过粪主要通过输血或血制品传播，但也可通过粪- -口途径、唾口途径、唾液飞沫、精液和乳汁等多途径传播。在一些动物血清中亦发现液飞沫、精液和乳汁等多途径传播。在一些
48、动物血清中亦发现了了TTV DNATTV DNA的存在，但其是否具有传染源的意义尚不清楚。的存在，但其是否具有传染源的意义尚不清楚。 TTVTTV在人群中感染率高，据报道欧美等发达国家正常献血员在人群中感染率高，据报道欧美等发达国家正常献血员血清中血清中TTV DNATTV DNA检出率约检出率约33%33%76%76%，在非甲庚型肝病慢性肝炎，在非甲庚型肝病慢性肝炎检出率为检出率为4646。 TTVTTV常与常与HCVHCV重叠感染。重叠感染。TTVTTV感染一般表现为无症状携带者，感染一般表现为无症状携带者，至今尚未发现至今尚未发现TTVTTV有引起肝炎或其他疾病的能力。因此，有引起肝炎或其他疾病的能力。因此，TTVTTV是是否有嗜肝性和致病性尚不明确，正在研究之中。否有嗜肝性和致病性尚不明确，正在研究之中。 .本章小结本章小结1、目前已发现的肝炎病毒的种类、目前已发现的肝炎病毒的种类2、HAV的特性、致病性与免疫性的特性、致病性与免疫性3、 HBV的特性、致病性与免疫性，血清学的特性、致病性与免疫性，血清学 诊断指标的临床意义诊断指标的临床意义
