1、结直肠癌肝转移外科治疗的争议ContentsBackgroundChangeControversyGuideHomeConclusionBackgroundONEONEPARTHomeColorectalLiverMetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion结直肠癌在美国的发病率和死亡率占癌症患者的第三位。结直肠癌在美国的发病率和死亡率占癌症患者的第三位。我国城市占第三位，农村占第五位。我国城市占第三位，农村占第五位。HomeColorectalLiverMetastasesContentsBackgroundChan
2、geControversyGuideConclusion肝脏是最常见的转移部位，转移途径主要是通过门静脉回流系统15-25的患者在诊断结直肠癌时即可发现肝转移癌手术切除原发灶后，最终40%-50患者远期出现肝转移不接受任何治疗的结直肠癌肝转移患者中位生存时间一般低于8个月接受肝切除治疗的患者5年生存率可达37-58ChangeTWOPARTHomeColorectalLiverMetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion总体结直肠癌肝转移切除率总体结直肠癌肝转移切除率10%!10%!手术切除的变迁手术切除的变迁 198
3、0-20001980-2000年结直肠癌肝转移切年结直肠癌肝转移切除指征：除指征： 肝转移瘤肝转移瘤41cm1cmHomeColorectalLiverMetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion 20002000年年- -至今结直肠癌肝转移切至今结直肠癌肝转移切除模式：除模式： 强调强调R0R0切除，不局限于肝内转移切除，不局限于肝内转移 多种术前措施降期治疗多种术前措施降期治疗 重视剩余肝体积的局部切除重视剩余肝体积的局部切除 多种措施增加剩余肝体积多种措施增加剩余肝体积20% 80%可切除可切除不可切除不可切除2
4、0% 80%可切除可切除不可切除不可切除35%可能切除可能切除手术切除的变迁手术切除的变迁ControversyTHREEPART同时性可切除结直肠癌肝转移同时性可切除结直肠癌肝转移 同期切除，还是分期切除？ 分期切除中:先切除原发灶再切除肝转移癌的顺序切除先切除肝转移癌再切除原发灶的“肝脏优先”切除肝转移癌的治疗情况直接决定患者预后先切除肝转移可以避免传统顺序切除中肝转移的进展避免化疗所致的肝损害（奥沙利铂、伊立替康） 新辅助治疗？时机？HomeColorectalLiverMetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusio
5、n同时性可切除结直肠癌肝转移同期切除还是分期切除同时性可切除结直肠癌肝转移同期切除还是分期切除中华胃肠外科杂志中华胃肠外科杂志2016年第年第6期期SuggestionsSuggestions 同期手术适合患者一般情况好，原发灶和肝转移灶均较易切除的患者 有关同期切除的条件方面：肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝，肝切除量50，其他远处转移均可手术切除的患者可采取同期切除SuggestionsSuggestions 对于一般情况差、高龄、需要进行大范围肝切除患者，建议进行分期切除 欧洲诊疗共识中提到，对于肝脏负荷重、或为潜在可切除病例，应首选新辅助治疗，先切除肝转移灶-肝脏优先策略 肿瘤原发灶
6、切除存在困难而转移灶易于切除的病例，应首选针对原发灶的新辅助同步放化疗，待肿瘤缩小后先切除原发灶 选择分期切除的患者可在切除结直肠癌原发病灶后46周再处理肝转移灶；若肝转移灶进行了术前治疗，则肝切除可推迟于原发灶切除后3个月内进行异时性结直肠肝转移癌异时性结直肠肝转移癌 对于初始不可切除或潜在可切除的CRLM，化疗或联合靶向治疗是初始治疗的惟一选择，可使10-30%肝转移癌转化为可切除病灶，从而获得手术治疗的机会 如果通过上述药物转化治疗还是没有获得手术切除机会的患者，还可以尝试联合肝动脉灌注化疗、PVE甚至ALPPS的方法 对于可切除的肝转移癌，术前是否需要进行新辅助治疗？CRLMCRLM术
7、前新辅助治疗可能的获益包括术前新辅助治疗可能的获益包括： 肝转移瘤缩小可以提高R0切除率； 可以评估肝转移瘤对化疗方案的反应，以便于选择有效的和排除无效的术后辅助化疗方案； 肿瘤体积以及相应切除肝脏体积减小，有助于保留更多的残余肝脏体积； 可以有效控制甚至消灭亚临床的微转移灶，减少复发而提高疗效CRLMCRLM术前新辅助治疗也存在风险和争议术前新辅助治疗也存在风险和争议： 新辅助治疗后肿瘤进展，可能转变为无法切除，从而丧失手术机会； 化疗相关的肝损害，可能增加手术并发症的风险； 术前新辅助治疗的周期数尚无定论，文献报道从110个周期均有，如何评估这些方案的利弊，也缺乏循证医学证据Suggest
8、ionsSuggestions 大多数研究证实术前新辅助治疗或联合靶向治疗患者预后较好，差别具有统计学意义，两组生存曲线明显分开 欧洲初步专家共识如下：(1) 90CRLM患者的初始治疗应该从化疗开始；(2)术前新辅助治疗可能带来患者的生存获益；(3)直径小于2cm的单发肝转移癌，建议不接受新辅助化疗而直接手术切除；(4)绝大部分CRLM患者需要接受术后辅助化疗，且术前和术后化疗时间不应超过6个月CRLM，大范围肝切除OR保留肝实质局部切除？ 从肿瘤切除角度看，似乎半肝切除更有利于获得满意的切缘，且有利于影像学检查未见的亚临床病灶的清除 CRLM不同于HCC，肿瘤周围很少出现卫星病灶，而且近期
9、有大量研究证实2mm的肝脏切缘对于根治手术已经足够 国外学者研究发现大范围肝切除并没有降低肝脏复发，而且局部肝切除的同侧肝脏复发只有不到20% CRLM在接受初次肝切除后，有50%-76%会发生再次，甚至三次转移，对于局限于肝内复发的患者，在化疗控制良好的前提下，再次、甚至三次手术仍能达到和初次手术相同的效果HomeColorectalLiverMetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion多次复发肝转移癌手术切除效果多次复发肝转移癌手术切除效果无瘤生存无瘤生存期期总体生存总体生存期期三组均无差异三组均无差异Takeo
10、Nomi. Second and Third Laparoscopic Liver Resection for Patients With Recurrent Colorectal Liver Metastases. Annals of Surgery.2016HomeColorectalLiverMetastasesContentsBackgroundChangeControversyGuideConclusion对于对于CRLMCRLM，大范围肝切除，大范围肝切除 OR OR 保留肝实质的局部切除保留肝实质的局部切除HomeColorectalLiverMetastasesContents
11、BackgroundChangeControversyGuideConclusionCRLMCRLM保留肝实质的局部肝切除保留肝实质的局部肝切除 大范围肝切除导致多种生长因子和细胞因子大幅上调，刺激亚临床肿瘤病灶迅速生长，形成复发转移，可能是半肝切除及以上组预后差的重要原因之一 2016年NCCN指南认为RFA对于合适的CRLM患者是一种根治性治疗 一项国际多中心的研究显示，如果病灶同样可以选择大范围肝切除或者局部切除联合射频消融的条件下，应该首选联合治疗，因为可以保留更多的肝实质因此，结直肠癌肝转移的治疗是一个漫长的因此，结直肠癌肝转移的治疗是一个漫长的过程，需要我们在初次治疗时就对整个治疗过程，需要我们在初次治疗时就对整个治疗过程有一个长远全面的规划，要为后续治疗过程有一个长远全面的规划，要为后续治疗留有余地！留有余地！既能达到R0切除，又尽可能多保留肝实质THANKS FOR YOUR ATTENTION
