1、蔣安仁主治醫師/博士正修科技大學正修科技大學2015.10.15肝癌之預防與治療肝癌之預防與治療肝臟的機能與肝細胞p肝臟p體內新陳代謝的主要器官p主要功能是重組、合成營養素，並且針對毒素進行解毒與排泄p肝門脈(連接腸道與肝臟的血管)、肝動脈、肝靜脈p肝細胞的增殖功能非常低，但若出現廣泛的肝功能障礙或切除肝臟者，存餘的肝細胞就會迅速增值定義定義 肝細胞突變，成為不停分裂狀態逐漸破壞正常的肝組織，甚至轉移至身體其他器官，進而破壞之，最後危及性命。 流行狀況流行狀況肝癌是國人男性癌症死因第一位女性癌症死亡第二位發病年齡大多在四十歲左右B型肝炎帶原者佔80-85C型肝炎帶原者佔20歐美約8-10（酒精
2、性肝硬化）流行狀況流行狀況 肝癌是台灣癌症死亡率最高的。B肝引起的肝癌男性佔八成左右，40至60歲最多，也有不到10歲的。C肝引起的肝癌男女差不多，多50歲以上。 國 人 十 大 死 亡 原 因國 人 十 大 死 亡 原 因NO.1 .1 惡性腫瘤惡性腫瘤 ( (每每1717分分5858秒有秒有1 1人死亡人死亡) ) 80 80人人/ /日日 肝癌肝癌 ( (惡性腫瘤中第一名惡性腫瘤中第一名) ) 16 16人人/ /日日NO.2 腦血管疾病 (每41分22秒有1人死亡) 35人/日NO.3 心臟疾病 (每47分39秒有1人死亡) 30人/日NO.4 事故傷害 (每47分54秒有1人死亡)
3、30人/日NO.5 糖尿病 (每1小時10分有1人死亡) 21人/日NO.6 .6 慢性肝病及肝硬化慢性肝病及肝硬化 ( (每每1 1小時小時4646分有分有1 1人死亡人死亡) ) 1414人人/ /日日NO.7 肺炎 (每1小時58分有1人死亡) 12人/日NO.8 腎炎、腎徵候群及腎變性病 (每2小時33分有1人死亡) 9人/日NO.9 高血壓疾病 (每3小時51分有1人死亡) 6人/日NO.10 自殺 (每4小時1分有1人死亡) 8人/日國人肝癌之嚴重性國人肝癌之嚴重性十大癌症死因中常列榜首不分男女老幼、貧富貴賤肝癌罹患率世界第一肝癌之盛行率肝癌之盛行率n低盛行率(1-5人/10萬人/
4、年) 西歐、北歐、北美、中美洲、南美n中盛行率(10-15人/10萬人/年) 印度、日本、西班牙、希臘、澳洲n高盛行率(20-100人/10萬人/年) 台灣、中國南部、東南亞、東非、西非、中非肝癌之原因黃麴毒素病毒肝硬化藥物化學藥劑肝癌之特點肝癌之特點常常是常常是“有跡可尋有跡可尋”早期症狀不明早期症狀不明惡性度差異很大惡性度差異很大常與肝硬化狼狽為奸常與肝硬化狼狽為奸治療方法五花八門治療方法五花八門肝臟肝臟 癌細胞癌細胞微小癌微小癌起因：起因：飲食：酒精、黃麴毒素、農肥料殘留飲食：酒精、黃麴毒素、農肥料殘留B B、C C型肝炎型肝炎家族遺傳家族遺傳不良工作場所及生活習慣不良工作場所及生活習慣
5、不可逆不可逆多重突變多重突變肝細胞肝細胞肝炎與肝硬化、肝癌的關係肝炎與肝硬化、肝癌的關係猛爆性肝炎猛爆性肝炎 急性肝炎急性肝炎 痊痊 癒癒 慢性活動性慢性活動性 慢性持續性慢性持續性 肝肝 炎炎 肝肝 炎炎 肝硬化肝硬化 肝肝 癌癌B B型肝炎與肝癌的關係型肝炎與肝癌的關係肝癌患者，表面抗原陽性者高HBsAg(+)者長期追蹤，得肝癌者眾B型肝炎之盛行區與肝癌之盛行約略平行肝癌細胞可發現B型肝炎之病毒有其他的動物實驗證據慢慢 性性 型型 肝肝 炎炎 病病 程程 型型 肝肝 炎炎 病病 毒毒 帶帶 原原 102030405060年年 齡齡 慢慢 性性 肝肝 炎炎 肝肝 硬硬 化化 肝肝 癌癌 病病
6、 程程 表面抗原表面抗原 e e 抗原抗原ALT危險性危險性- 正常正常1 (23/71,105 person-yr)- 異常異常5.4+-正常正常10.3+-異常異常29.3+正常正常61.3+異常異常109Yang et al NEJM, 2002; 347:168-74C C型肝炎與肝癌之關係型肝炎與肝癌之關係輸血後肝炎之患者，長期追蹤可發現肝癌肝癌患者，15%80% Anti-HCV Ab陽性用干擾素治好C型肝炎者，較不易得肝癌慢慢 性性 型型 肝肝 炎炎 病病 程程 感感 染染 肝肝 硬硬 化化肝肝 癌癌 慢慢性性肝肝 炎炎 10 10 年年 20 20 年年 30 30 年年 50
7、-70%15 %慢慢 性性 肝肝 炎炎 肝肝 硬硬 化化慢性帶原慢性帶原肝癌的症狀肝癌的症狀早期肝癌並沒有什麼症狀初期有厭食、噁心嘔吐、疲倦進一步會產生黃疸、上腹部疼痛、腹水甚至腹部腫瘤等現象肝癌之症狀上腹痛腹脹倦怠摸到腫塊厭食發燒黃疸體重減輕肝肝 癌的癌的 症症 狀狀肝硬化與肝癌 80%肝癌病人有肝硬化歐美研究-10-15%肝硬化病人會有肝癌 (年發率 1-6%)潛伏期：可能有25-30年臨牀表徵 早期無病徵有病徵時:多8cm (以5cm為小), 半數影響雙葉(難全切除)一般難做抗癌治療, 中位數全活期約8星期 肝癌高危險群肝癌高危險群慢性型肝炎(約300萬人）慢性型肝炎（30萬人）肝癌家族
8、史（父母/叔叔/舅舅,家族中有兩人以上罹患肝癌）酗酒肝硬化肝癌其他（黃趜毒素/吸煙）肝癌之診斷肝癌之診斷檢查肝炎病毒檢查肝炎病毒/ /抗原抗原/ /抗體抗體胎兒蛋白胎兒蛋白 (AFP) (AFP) （20ng/ml20ng/ml）超音波超音波 (US)(US)電腦斷層電腦斷層 (CT)(CT)核磁共振核磁共振 (MRI)(MRI)血管攝影血管攝影 (Angiography)(Angiography)肝切片肝切片 (Biopsy)(Biopsy)診斷早期肝癌診斷早期肝癌電腦斷層電腦斷層 (CT)(CT)核磁共振核磁共振 (MRI)(MRI)血管攝影血管攝影 (Angiography)(Angio
9、graphy)肝癌之治療方法肝癌之治療方法手術切除手術切除肝臟移植肝臟移植栓塞療法栓塞療法(TAE)(TAE)局部局部: :腫瘤內純酒精(PEI)PEI)或醋酸注射(PAI)PAI)微波凝固療法微波凝固療法冰凍療法冰凍療法電頻消除術電頻消除術 (RFA)RFA)化學療法化學療法放射線療法放射線療法肝癌之治療肝癌之治療 開刀切除：必須沒有轉移，沒有侵犯大血管，沒有肝衰竭，剩餘的肝夠用。 酒精注射：必須小於3公分，至多3個，沒有太多腹水，沒有轉移，沒有侵犯大血管，血液凝固正常。 肝動脈拴塞：必須沒有侵犯大血管，沒有肝衰竭，血液凝固正常。 其他：醋酸注射、微波、冷凍、放射治療尚未普遍化。 適合適合手
10、術切除手術切除肝臟移植肝臟移植 適合局部治療適合局部治療適合肝動脈拴塞適合肝動脈拴塞 適合適合化療化療電療電療 安安 寧寧 照照 護護肝細胞癌肝細胞癌, HCC, HCC肝癌手術治療肝癌手術治療手術切除肝癌之療法手術切除肝癌之療法適合者適合者: 5%: 5%20%20%篩選不當篩選不當，三年存活率三年存活率 50% 50%評估方法評估方法: Child class: Child class、ICG ICG 、 門脈高壓及膽紅素門脈高壓及膽紅素五年存活率五年存活率: 70% vs 50% vs 25%: 70% vs 50% vs 25%三年復發率三年復發率: 50%: 50%肝癌肝癌: :肝臟
11、移植肝臟移植沒有篩選沒有篩選： 五年存活率五年存活率 40%復發率復發率 32% 54%適當篩選適當篩選( (米蘭標準米蘭標準, Milan criteria 1996), Milan criteria 1996)：單一腫瘤單一腫瘤 5cm 或或 三顆腫瘤三顆腫瘤 3cm 五年存活率五年存活率70% 復發率復發率 15%肝癌肝癌: :肝臟移植肝臟移植肝癌肝癌: :局部治療局部治療腫瘤內純酒精腫瘤內純酒精(PEI)(PEI)或醋酸注射或醋酸注射(PAI)(PAI)微波凝固療法微波凝固療法冰凍療法冰凍療法電頻消除術電頻消除術 (RFA)(RFA)肝癌治療上之難題肝癌治療上之難題80%有肝硬化有肝硬
12、化2060%是多發性是多發性影像診斷腫瘤數目影像診斷腫瘤數目:不太精確不太精確 手術中超音波手術中超音波 : 15% nodules肝臟移植肝臟移植:30%末期肝癌末期肝癌肝癌之死因肝癌之死因 肝癌逐漸長大，壓迫胃腸，吃不下，營養不良，衰弱而死。肝癌突然破裂，休克致死。 肝癌或合併肝硬化引起食道靜脈瘤破裂，吐血。 腹水難以控制，導致感染、敗血症、腎衰竭。肝昏迷。 被轉移器官之衰竭，如腦轉移、心衰竭、呼吸衰竭。 其他併發症。 肝肝 癌癌 肝肝 癌癌篩檢追蹤項目篩檢追蹤項目肝癌危險群肝癌危險群肝功能檢查肝功能檢查血清甲型胎兒蛋白血清甲型胎兒蛋白超音波檢查超音波檢查電腦斷層電腦斷層血管攝影血管攝影核
13、磁共震核磁共震肝臟穿刺檢查肝臟穿刺檢查早檢肝癌的理念早檢肝癌的理念 肝癌若早發覺大大提高治愈率: 500ug/L 靈敏度: 39-97%(以乙型肝炎帶菌者及肝硬化者 準確度: 76-95%超声波: 能察覺1-2cm 腫瘤 (未能分別癌，血管瘤或硬化粒) 靈敏度:71-78%(以乙型肝炎帶菌者及肝硬化者計) 準確度: 93%CT,MRI,PET 肝臟組織活檢(0.06-0.32%嚴重併發症:流血不止,腹膜炎,穿肺) 肝癌危險群肝癌危險群-定期追蹤定期追蹤預防肝癌，人人有責預防肝癌，人人有責實施型肝炎疫苗接種避免不必要的打針或輸血(預防B肝及C肝)戒煙、戒酒預後因素-包膜/門脈是否侵犯 淋巴腺轉移
14、 切除距離慢性病毒性肝炎病人日常保健慢性病毒性肝炎病人日常保健避避 免免 與與 他他 人人 共共 用用 牙牙 刷刷 或或 剃剃 刀刀 等等避避 免免 飲飲 用用 酒酒 精精 飲飲 品品 及及 胡胡 亂亂 服服 用用 藥藥 物物帶帶原原者者 在在 進進 行行 性性 行行 為為 時時 應應 佩佩 帶帶 安安 全全 套套定定 期期 檢檢 查查 肝肝 臟臟帶帶原原者者 不不 宜宜 捐捐 血血飲食要均衡，充分的休息和睡眠飲食要均衡，充分的休息和睡眠慢性病毒性肝炎病人日常保健慢性病毒性肝炎病人日常保健飲食要均衡，就是不要偏食。不要喝酒。充分的休息和睡眠。正常的作息，不要熬夜， 不要過度的疲勞，但要有適當的
15、運動。不要亂服成藥尤其是成份不明的藥物。定期接受醫師的診療。避免食用花生及發酵防腐食品。膽結石 (Cholelithiasis)p病因(Etiology)大部分的膽結石以膽固醇為主要成分，容易形成膽結石的因子有藥物、肥胖、糖尿病、手術、飲食、遺傳、酒精性肝硬化等p膽結石的分類p臨床特徵(Clinical Features)主要症狀是反覆發作的右上腹痛或上腹痛，這種疼痛被稱為膽道絞痛，但卻是一種持續性的疼痛而非絞痛p超音波掃描診斷膽結石疾病時，超音波的正確率達95%p併發症(Complications)急性膽囊炎、膽道阻塞或狹窄、胰臟炎、膽囊癌、膽結石腸阻塞p膽道引流法急性膽囊炎(Acute C
16、holecystitis)p病因(Etiology)當膽囊或膽管因為膽結石嵌入後阻塞，造成膽囊壁的急性發炎後就會引起急性膽囊炎p臨床特徵(Clinical Features)急性膽囊炎會有各種不同的表現方式，從完全沒有症狀道需要緊急外科手術處理都有；右上腹部或上腹部疼痛為主要症狀，通常會合併噁心、嘔吐和發燒，特別是在吃完富含脂肪的飲食後最容易出現症狀p構造與功能檢查評估急性膽囊炎最有用的檢查就是腹部超音波檢查，除了膽結石之外，超音波還可以發現膽囊擴張、膽囊壁增厚和膽囊周圍積液p處理(Management)急性膽囊炎的病人都應該要住院，放置鼻管、靜脈注射水分；抗生素則要保留到有明顯敗血症時才使用
17、。一但確定有敗血症或不可避免膽囊可能會破壞時，就應該儘早施以膽囊切除手術慢性膽囊炎 (Chronic Cholecystitis)p病因(Etiology)可能是急性膽囊炎不斷復發引起的慢性發炎細胞聚集、纖維化、黏膜變的扁平及膽囊沾黏道腹膜和附近器官的結果p臨床特徵(Clinical Features)慢性膽囊炎會以重複發生稀疏的上腹部或右上腹部疼痛表現，疼痛通常是穩定的、發作很快、持續長達三個小時，而且會放射到肩部或頸部，並可能會合併有噁心、發燒和嘔吐的現象p構造與功能檢查評估慢性膽囊炎最有用的檢查就是右上腹部超音波檢查，可以很可靠地找到迴音產生性膽結石p處理(Management)慢性膽囊
18、炎的病人應該以開腹術或腹腔境的方法進行膽囊切除術；因為膽囊切除數有依些併發症發生甚至致死，故大多數的醫師並不贊成預防性的膽囊切除流行狀況流行狀況膽囊的惡性腫瘤以腺癌約占90%最常見，其他少數可能為表皮樣癌，腺樣表皮細胞癌等。在美國膽囊癌是消化道最常見癌症中占第 5 位，僅次於直腸、大腸、胰及胃癌，年發生率每十萬人口有 2.5 人，每年約 6500 人死於膽囊癌。膽囊癌為老年人的疾病，以 55-70 歲間最多，女性比男性多約 1.5:1。其比率與膽結石較常發生於女性相似。膽囊癌的危險因子以膽結石最常見。90的膽囊癌病人有膽結石或慢性膽囊炎。文獻報告可能有關因素包括總膽管囊腫、總膽管胰管合流異常、
19、傷寒帶原者等。膽囊癌的臨床症狀早期膽囊癌局限於黏膜層或肌肉層時很少有症狀發生，術前診斷困難，病人如因合併膽結石而有上腹部疼痛、消化不良或黃疸而求診，因而接受膽囊切除後才發現腫瘤，這類病人約占膽囊癌之10%左右，這類病人有較高的治療率。晚期的膽囊癌侵犯至膽囊漿膜外圍，膽囊肝床，局部淋巴腺，甚至肝臟、總膽管、十二指腸、胃、胰臟，或結腸等。這時候病人常伴隨的症狀包括噁心、嘔吐、疲倦、體重減輕、腹痛、腫塊、黃疸甚至於消化道阻塞、腹水等。膽囊癌的診斷實驗室檢查，膽囊癌病人1/3左右有黃疸出現，在無黃疸病人約2/3左右其鹼性鏻酸酶會升高。鹼性鏻酸酶的升高可以使我門研究病人因腹部症狀而導引至膽道疾病檢查的重
20、要指標。腹部超音波是近 20 年來肝膽疾病重要的診斷工具，膽囊癌也因超音波的檢查而使術前診斷率大大提高。膽囊癌病人超音波檢查除了膽囊內結石外可發現膽囊壁不規則肥厚，膽囊腔內贅肉性腫塊，且是否直接侵蝕至肝組織或膽囊壁等現象。膽囊癌的診斷腹部電腦斷層攝影與腹部超音波檢查對於膽囊癌的診斷有大約相同的價值，術前正確診斷率約70-75%。膽管攝影包括內鏡逆行性膽管攝影或經皮經肝膽管攝影，對於膽囊癌合併黃疸病人之鑑別診斷有很大的助益。血管攝影對於膽囊癌也有很高的診斷率，可區別腫瘤或發炎，以及顯現癌擴張的程度。內視鏡超音波檢查術也是最近幾年發展出來的診斷工具，對於膽囊癌的術前診斷幫忙很大，可以清楚膽囊浸蝕膽
21、囊壁的詳細情而加以腫瘤分期。在超音波或電腦斷層攝影導引下使用細針抽吸細胞檢查是膽囊癌術前組織診斷的利器，尤其較嚴重癌症病人可能無法切除時，可使用此項檢查證實膽囊癌而採用辜息性治療，減少不必要的剖腹手術。膽囊癌的診斷膽囊癌之手術治療辜息性治療：包括手術性及非手術性，如病人已至第四期無法接受切除手術治療且組織診斷以經由超音波或電腦斷層導引下細胞抽吸或腹腔鏡下切片得到證實。病人減黃(膽)治療可經由內視鏡逆行性膽管引流或經皮經肝引流，甚至給予留置塑膠或金屬製的支架，而剖腹手術的目的包括組織切片證實診斷膽囊切除預防急性膽囊炎解除疼痛治療或預防胃出口阻塞。外科切除手術：第一期膽囊癌病人，單純性膽囊切除術就
22、可達到根除性目的，長久活存。第二、三期病人接受根除性膽囊切除術，包括膽囊切除及肝床部分肝切除，淋巴腺清除術。對於長期活存成績有所助益。膽囊癌（4A期）浸蝕至肝臟、十二指腸及胰臟等器官，最近日本使用肝胰十二指腸切除術來治療，甚至包括結腸或右腎切除。因手術死亡率及併發症較高且長期活存尚待評估，目前尚未定論。膽囊癌之手術治療膽囊癌之化學療法及放射線療法化學療法對於膽囊癌的治療功效相當有限，以 mitomycin 及 5-flurouracil（5-Fu）最常使用，有效比例僅10-20%之間。放射治療包括體外放射及手術中放射治療對於無法切除病例或膽囊癌切除後之輔助治療，國內外醫學中心均有嘗試，對於膽囊癌之活存稍有延長。預後膽囊癌因大部分病人手術時已相當嚴重，術後5年存活率僅5%左右，膽囊癌的活存率與膽囊腫瘤分期及手術的方法有密切的關係。第一期膽囊癌常因膽結石手術無意中發現，雖僅接受單純性膽囊切除術，5年存活率也高達85，而第二、三、四期膽囊癌的5年活存率分別約為25、10及2左右。如病人有下列膽囊癌之危險因子：有症狀之膽結石，膽囊息肉超過1公分，慢性膽囊炎含瓷性膽囊及膽管合併胰管合流異常者，應該早點接受膽囊切除，以絕後患。膽囊膽囊癌之預防癌之預防 定定定定定定 期期期期期期
