肝硬化病案分析PPT课件).ppt

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资源描述

1、病案分析主 诉l 患者,男,46岁,因反复腹胀、纳差、尿黄、目黄、下肢浮肿5年,加重1周入院。病案分析现病史l 患者10余年前体检发现HBsAg阳性,肝功异常,间断接受“护肝”治疗。5年前外院确诊肝硬化,此后多次因黄疸、腹水及下肢浮肿住院治疗,但未正规抗病毒治疗,此次症状加重入院。目前尿少、无黑便及发热。病案分析既往史、个人及家族史l 曾嗜酒(每日46两白酒)10余年、5年前确诊肝硬化后戒酒。1992年前因下肢外伤接受手术及输血。无生食鱼、肉习惯,无血吸虫疫区生活史,无药物过敏史,直系亲属中无肝病病史。病案分析查 体l 歩行入科,肝病面容,皮肤、巩膜轻度黄染,前胸及双前臂可见散在蜘蛛痣、肝掌征

2、阳性、浅表淋巴结不肿大,腹部膨隆,呈蛙状腹,腹壁静脉曲张(血流方向:脐以上向上、脐向下),腹肌软,肝未触及,脾肋下1cm质中等、无触痛,全腹无明显压痛,下腹轻度反跳痛,移动性浊音阳性,双下肢中度凹陷性浮肿。病案分析诊 断 思 路l 病因:乙肝DNA,丙肝RNA、酒精l 慢性肝病及肝脏储备功能:凝血酶原时间、白蛋白、胆碱酯酶、肝肾生化、蛋白电泳.l 门脉高压:血常规、B超、胃镜l 评估肝脏炎症:ALT、AST、 GT、 胆红素l 腹水鉴别:常规、生化、白蛋白、甲胎蛋白.l 并发症:自发性腹膜炎、消化道出血、肝细胞癌、电解质.病案分析检 查l 急诊检查:三大常规、肝肾生化、电解质、血糖、降钙素原、

3、腹水穿刺l 化验单:蛋白电泳、乙肝两对半、乙肝DNA,丙肝RNA、凝血酶原时间、胆碱脂酶、甲胎蛋白。24小时尿钾、尿钠,前白蛋白、转铁蛋白l 影像学检查:B超、胃镜(钡餐透视)。l 腹水化验:常规、生化、白蛋白、甲胎蛋白。病案分析临床初步治疗l 一般治疗:卧床,记24小时出入量l 利尿:安体舒通100mg 1/日,速尿40mg 1/日 临时静注一次l 抗生素l 根据电解质血糖饮食量制定输液量病案分析化验结果l病毒学检查:乙肝小三阳、乙肝DNA 8104 copes/ml、丙肝RNA阴性。l肝生化:ALT 82 U/L、AST 109 U/L、TBIL 82umol/L、DBIL 68 umol

4、/L,ALP 215 U/L、 GT 336 U/L,ALB 24g/L,GLB 36g/L;PT(INR) 21.5;CHE 900 u/L;ADA 63 u/L; AFP 1350ug/L。肌酐136 umol/L、尿素氮 23 nmol/L。l电解质:血电解质正常。24h尿钠 63ummol/d。l血象:WBC 12.1109/L、HGB 18.5G/L、PLT 661012/Ll大便潜血:阳性l降钙素原: 0.6ng/mll腹水常规:WBC 600106/L,中性90%,血清腹水白蛋白梯度1.3、AFP正常病案分析辅助检查l 胃镜:食道下段静脉重度曲张渗血l B超:肝硬化、门脉宽度1.

5、5cm、肝右叶2.01.5cm低回声占位性病变、脾大、腹腔积液(7cm)l CT检查提示:肝硬化脾大、腹腔积液、肝右叶2.31.6cm实性占位性病变、胃底静脉曲张病案分析诊断分析:慢性肝功异常l 病史:慢性乙型病毒感染、长期大量饮酒等致病因素l 症状:乏力、纳差、腹胀、出血倾向等四大症状l 体征:肝病面容、黄疸、蜘蛛痣、肝掌l 肝生化检查:p降低:白蛋白(ALB)、胆碱酯酶、A/G比值p升高:球蛋白、 胆红素p延长:凝血酶原时间(INR)病案分析诊断分析:门脉高压三大临床表现:脾大、侧枝循环开放及腹水l 脾肿大、门脉增宽(影像学):脾亢、三系细胞减少(血小板降低)l 侧枝循环形成与开放:腹壁静

6、脉曲张,痔静脉曲张(体征)、食道胃底静脉曲张(胃镜、钡餐)l 腹水:腹胀、腹水征阳性、影像学l 肝静脉压力梯度(HVPG)10mmHg为金标准病案分析诊断分析:肝硬化诊断l 慢性肝细胞功能损害l 门静脉高压综合征l 肝组织病理学诊断(金标准)病案分析诊断分析:肝硬化分期l 代偿期l 失代偿期: 凝血酶原明显延长并出现明显出血征象 肝性脑病 出现腹水 明显脾亢症状 门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血病案分析诊断分析:肝硬化并发症 消化道出血 肝性脑病 感染 酸碱平衡紊乱 电介质紊乱 原发性肝癌 胆石症、慢性胆囊炎 肝肾综合征 肝肺综合症 门静脉血栓形成病案分析临床初步诊断1. 肝炎后肝硬化失代偿期

7、 1.1 门脉高压食管静脉曲张出血 1.2 自发性腹膜炎 1.3 原发性肝癌 ?2. 慢性乙型病毒性肝炎病案分析处 置l 按食管静脉曲张出血治疗l 抗生素经验性治疗:三代头孢静滴、白蛋白等l 抗病毒治疗:恩替卡韦等l 利尿:循环稳定后给以安体舒通,速尿l 保肝治疗病案分析治 疗 经 过p查体:肌张力明显增高、扑翼样震颤阳性、病理反射(+)p化验:血氨 230 umol/l,降钙素原3.3ng/ml、电解质正常p血气分析:PH值7.45p床边腹水培养:见革兰氏阴性杆菌生长 患者入院第二天出现发热,体温38.80C,24小时尿量650ml,解黑便3次,糊状,量约500克,患者出现躁动不安、昏睡分级

8、精神意识神经症状0没有能察觉的行为、人格变化扑翼样震颤( )I抑郁或欣快。轻度认知障碍;注意时间缩短,加法计算能力降低;睡眠时间昼夜颠倒病理反射()扑翼样震颤( )II倦怠或淡漠定向力障碍(时间、空间)减法计算错误行为错乱,语言断续不清轻微人格改变扑翼样震颤(+)病理反射(+)常见膝反射亢进、踝阵挛(+)肌张力可增强III昏睡到半昏迷(言语刺激反应存在)意识模糊,狂躁扰动明显定向力障碍扑翼样震颤()病理反射(+)肌张力明显增强生理反射存在IV完全昏迷一切反应消失可有阵发性抽搐扑翼样震颤()生理反射消失病理反射()肝性脑病West-Haven分级标准病案分析病案分析补充诊断l 肝性脑病(C型 期

9、)l 门脉高压食管静脉曲张破裂出血l 原发性腹膜炎病案分析处 置l 消化道出血治疗l 抗肝昏迷治疗l 加强抗感染治疗病案分析治疗经过l 患者经抗感染、止血、抗肝昏迷等治疗,症状改善,腹水明显消退l 患者甲胎蛋白升高,影像学显示肝占位病变,考虑原发性肝癌病案分析诊断分析:Child-Pugh分级指标积 分123肝性脑病无12级(或有诱因)3 4级(慢性)腹水无小/中量(利尿有效)张力性(利尿抵抗)胆红素(mg/dl)3白蛋白(G/L)35283528PT延长(秒)或INR462.3总积分分级估计生存率(%)一年二年58A(轻度)10085911B(中度)80601215C(重度)4535病案分析最后诊断1. 原发性肝细胞癌(硬化型期)2. 肝炎后肝硬化失代偿期(Child-Pugh C级) 2.1 原发性腹膜炎 2.2 门脉高压食管下段静脉曲张破裂出血 2.3 肝性脑病( C型 期)3. 慢性乙型病毒性肝炎

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