1、1 1例肝硬化失代偿期患者的护理查房例肝硬化失代偿期患者的护理查房 江西省中医院江西省中医院 消化科消化科 范玲范玲 目录目录 肝硬化基本肝硬化基本概述概述 1 1 2 2 简要病史简要病史 3 3 护理问题护理问题及措施及措施 4 4 护理护理评价评价 5 5 护理讨论护理讨论 肝硬化肝硬化基本概述基本概述前言前言 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。 病因包括：病因包括：病毒性肝炎、病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物引起的肝损精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物引起的肝损伤、胆汁淤积、遗传代谢疾病、肝静脉回流障伤、胆汁淤积、遗传代谢疾病、
2、肝静脉回流障碍、血吸虫病等。碍、血吸虫病等。 病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细胞形成再生结节、纤维组织弥漫性增生，正常肝胞形成再生结节、纤维组织弥漫性增生，正常肝小叶结构被破坏，形成假小叶。小叶结构被破坏，形成假小叶。 肝硬化肝硬化基本概述基本概述前言前言 肝硬化早期症状缺乏特异性肝硬化早期症状缺乏特异性 食欲不振 乏 力 腹胀腹泻 肝硬化肝硬化基本概述基本概述前言前言 肝硬化失代偿期症状典型肝硬化失代偿期症状典型 出血贫血 肝硬化肝硬化基本概述基本概述前言前言 肝硬化失代偿期症状典型肝硬化失代偿期症状典型 内分泌失调 肝硬化肝硬化基本概述基
3、本概述前言前言 肝硬化失代偿期症状典型肝硬化失代偿期症状典型 门静脉高压门静脉高压 肝硬化肝硬化基本概述基本概述前言前言 肝硬化失代偿期并发症肝硬化失代偿期并发症 1 上消化道出血（最常见） 2 感 染 3 肝性脑病（最严重） 4 原发性肝癌 肝硬化肝硬化基本概述基本概述前言前言 肝硬化失代偿期并发症肝硬化失代偿期并发症 5 6 肝肾综合征 电解质及酸碱平衡紊乱 7 肝肺综合征 积聚（肝硬化）的常见证候要点积聚（肝硬化）的常见证候要点 湿热内湿热内阻证阻证 皮目黄染，黄皮目黄染，黄色鲜明，恶心色鲜明，恶心或呕吐，口干或呕吐，口干苦或口臭，胁苦或口臭，胁肋灼痛，或纳肋灼痛，或纳呆，或腹胀，呆，或
4、腹胀，小便黄赤，大小便黄赤，大便秘结或粘滞便秘结或粘滞不畅，舌苔黄不畅，舌苔黄腻。腻。 肝脾血肝脾血肝郁脾肝郁脾脾虚湿脾虚湿肝肾阴肝肾阴脾肾阳脾肾阳瘀证瘀证 虚证虚证 盛证盛证 虚证虚证 虚证虚证 胁痛如刺，痛胁痛如刺，痛胁肋胀痛或窜胁肋胀痛或窜纳差或食后胃纳差或食后胃腰痛或腰酸膝腰痛或腰酸膝腰痛或腰酸腿腰痛或腰酸腿处不移，朱砂处不移，朱砂痛，急躁易怒痛，急躁易怒脘胀满，便溏脘胀满，便溏软，眼干涩，软，眼干涩，软，耳鸣耳聋软，耳鸣耳聋掌，或蜘蛛痣掌，或蜘蛛痣，口干口苦，口干口苦，或黏滞不爽，或黏滞不爽，耳鸣耳聋，头耳鸣耳聋，头，形寒肢冷，形寒肢冷，色暗，或毛细色暗，或毛细或咽部有异物或咽部有异
5、物腹胀，气短，腹胀，气短，晕眼花，胁肋晕眼花，胁肋小便清长或夜小便清长或夜血管扩张，胁血管扩张，胁感，纳差或食感，纳差或食乏力，恶心或乏力，恶心或隐痛，劳累加隐痛，劳累加尿频数，舌质尿频数，舌质下积块，胁肋下积块，胁肋后胃脘胀满，后胃脘胀满，呕吐，口淡不呕吐，口淡不重，口干咽燥重，口干咽燥淡胖，苔润。淡胖，苔润。 久痛，面色晦久痛，面色晦腹胀，嗳气，腹胀，嗳气，欲饮，面色萎欲饮，面色萎，小便短赤，小便短赤， 暗，舌质紫暗暗，舌质紫暗乳房胀痛或结乳房胀痛或结黄，舌质淡或黄，舌质淡或大便干结，舌大便干结，舌，或有瘀斑瘀，或有瘀斑瘀块，便溏，舌块，便溏，舌齿痕多，舌苔齿痕多，舌苔红少苔。红少苔。 点
6、。点。 质淡红，苔薄质淡红，苔薄薄白或腻。薄白或腻。 病例资料病例资料 姓姓 名：王青莲名：王青莲 性别：女性别：女 年龄：年龄：4242岁岁 出生地：江西南昌出生地：江西南昌 职业：农民职业：农民 学历：小学学历：小学 住址：江西省南昌市住址：江西省南昌市 主诉：发现肝硬化主诉：发现肝硬化9 9年，伴腹水年，伴腹水1 1月。月。 入院时间：入院时间：2018-06-04 2018-06-04 入院诊断：中医诊断：臌胀病（病位在肝，与脾肾相关，病性为本虚标实）入院诊断：中医诊断：臌胀病（病位在肝，与脾肾相关，病性为本虚标实） 西医诊断：肝硬化失代偿期西医诊断：肝硬化失代偿期 既既 往往 史：既
7、往有史：既往有“小三阳小三阳”病史病史2020余年余年 病例资料病例资料 专科检查专科检查 该患者于该患者于9 9年前因呕血查出肝硬化，在当地医院住年前因呕血查出肝硬化，在当地医院住院经治疗呕血好转出院。出院后因反复出现腹水、院经治疗呕血好转出院。出院后因反复出现腹水、乏力多次在当地住院治疗。于乏力多次在当地住院治疗。于 5 5月月1414号出现烦躁不号出现烦躁不安，意识不清，于当地医院治疗后患者好转出院。安，意识不清，于当地医院治疗后患者好转出院。今患者为求进一步系统治疗，收入我科。今患者为求进一步系统治疗，收入我科。 入院症状：神清，精神欠佳，腹部胀满，尿少，气喘、乏入院症状：神清，精神欠
8、佳，腹部胀满，尿少，气喘、乏力，怕冷，口干无口苦，口唇紫绀、肿大，无恶心呕吐反力，怕冷，口干无口苦，口唇紫绀、肿大，无恶心呕吐反酸，无头晕头痛，双下肢轻度水肿，纳差，寐安，便溏，酸，无头晕头痛，双下肢轻度水肿，纳差，寐安，便溏，每日每日3-43-4次。舌质淡红，苔白腻，脉缓滑。次。舌质淡红，苔白腻，脉缓滑。 住院评估表住院评估表主诉症状主诉症状 症状症状 日期日期 6-4 胀满 6-6 胀满 6-7 胀满 6-10 气喘 口干 畏寒 差 一般 不成形 6-12 偶有气喘 口干 缓解 一般 平 平 量多 偶有乏力 6-13 好转 口干 缓解 平 平 平 平 好转 6-15 好转 6-18 明显好
9、转 腹胀 稍有减轻 腹胀缓解 明显缓解 呼吸 口渴 寒热 食纳 夜寐 大便 小便 感知 气喘 口干 怕冷 差 安 溏 少 乏力 双上肢及胸背部可见玫瑰色斑疹，不高出皮肤，压之不褪色 气喘 口干 怕冷 差 安 溏 气喘 口干 时有怕冷 差 安 溏 好转 口干 正常 平 平 平 量增多 缓解 正常 好转 正常 可 安 调 调 缓解 有所增多 有所增多 有所增加 乏力 乏力 乏力 其它 血钾：偶有反酸胃腕偶有偶有反酸 3.4mmol/给予出院 不适 不适 L 住院评估表住院评估表检验指标检验指标 指标指标 日期日期 指标指标 白细白细血红血红胞胞蛋白蛋白日期日期 10*9/g/L L 谷草谷草白蛋白
10、蛋转氨转氨白白g/L umol/酶酶U/L L 总胆总胆红素红素尿酸尿酸umol/L 尿素尿素mmol/L 肌酐肌酐umol/L C反应反应降钙降钙凝血酶凝血酶D-二聚二聚蛋白蛋白素原素原原时间原时间体测定体测定s mg/L U/L ng/ml 凝血凝血酶时酶时间间s 6-4 7.14 89 31.9 85 42.1 839 9.0 252 31.5 0.58 13.1 3.07 18.4 正常正常范围范围 4-10 110-160 30-50 0-40 1.7-17 155-428 2.9-8.2 50-132 1010。 9-13 0-0.8 10.3-16.6 护理诊断（护理诊断（6月月
11、4日第一次）日第一次） 病案资料病案资料 1 腹胀：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留腹水较多有关腹胀：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留腹水较多有关 高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、腹水、皮肤干燥、长有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、腹水、皮肤干燥、长3 期卧床有关期卧床有关 2 纳呆（营养失调：低于机体需要量）：与肝功能减退、门静脉纳呆（营养失调：低于机体需要量）：与肝功能减退、门静脉4 知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识，与患者文化程度较低有关知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识，与患者文化程度较低有关 5 焦虑：
12、与患者担心疾病预后不佳，治疗费用昂贵等有关焦虑：与患者担心疾病预后不佳，治疗费用昂贵等有关 6 潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次） 病案资料病案资料 腹胀：体液过多腹胀：体液过多 卧床休息；卧床休息； 观察腹胀部位、性观察腹胀部位、性质、程度、时间、质、程度、时间、诱发因素及伴随症诱发因素及伴随症状、发作规律，必状、发作规律，必要时监测腹围及体要时监测腹围及体重。避免腹胀发作重。避免腹胀发作的诱因，如饮食过的诱因，如饮食过饱、低钾等；饱、低钾等； 一般护理 限制水钠摄入；食盐限制水钠摄入；食盐遵医嘱穴位贴敷
13、，遵医嘱穴位贴敷，1.5-2g/d，限水，限水1000 取穴神阙、足三里。取穴神阙、足三里。 ml /d，遵医嘱使用利，遵医嘱使用利遵医嘱艾灸，取足遵医嘱艾灸，取足尿剂（速尿尿剂（速尿40mg/d），），三里、中脘、天枢三里、中脘、天枢记录尿量；监测电解记录尿量；监测电解等穴。等穴。 质等情况（急查血）；质等情况（急查血）；遵医嘱耳穴压豆，遵医嘱耳穴压豆，必要时遵医嘱给予腹必要时遵医嘱给予腹取肝、胃、脾、神取肝、胃、脾、神腔穿刺放腹水。腔穿刺放腹水。 门、交感等穴。门、交感等穴。 专科护理 中医护理 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次） 病案资料病案资料 纳呆（营养失调：低于机体需
14、要量）纳呆（营养失调：低于机体需要量） 营养支持 保持病室空气新鲜保持病室空气新鲜，避免不良气味刺，避免不良气味刺激。观察患者口腔激。观察患者口腔情况、口中感觉、情况、口中感觉、伴随症状及舌质舌伴随症状及舌质舌苔的变化，嘱保持苔的变化，嘱保持口腔清洁，以增加口腔清洁，以增加食欲。食欲。 一般护理 规律进食，品种多元化，规律进食，品种多元化，必要时遵医嘱静必要时遵医嘱静以高热量、高蛋白、高以高热量、高蛋白、高脉输液脂肪乳、脉输液脂肪乳、维生素、易消化为主，维生素、易消化为主，氨基酸、白蛋白氨基酸、白蛋白进餐宜细嚼慢咽，避免进餐宜细嚼慢咽，避免等。等。 粗糙坚硬食物；患者属粗糙坚硬食物；患者属肝郁
15、脾虚证肝郁脾虚证，宜食，宜食疏肝疏肝遵医嘱艾灸，取遵医嘱艾灸，取健脾健脾食品，如山楂、山食品，如山楂、山脾俞、中脘、足脾俞、中脘、足药、扁豆、黑鱼、黑豆、药、扁豆、黑鱼、黑豆、三里等穴。三里等穴。 莲藕等。莲藕等。 饮食原则 中医护理 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次） 病案资料病案资料 皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 床单位干净整洁床单位干净整洁 修剪指甲修剪指甲 口腔清洁口腔清洁 预防褥疮预防褥疮 多食新鲜水果蔬多食新鲜水果蔬皮肤清洁皮肤清洁 棉质衣物棉质衣物 菜等富含维生素菜等富含维生素食物，加强营养食物，加强营养 保持清洁 避免破溃 营养支持 护理措施（护理措施
16、（6月月4日第一次）日第一次） 病案资料病案资料 知识缺乏知识缺乏 向患者解释肝硬化相关知识，向患者解释肝硬化相关知识，包括病因及诱因、异常症状和包括病因及诱因、异常症状和保持良好心情保持良好心情 按时正确服药按时正确服药 生活规律，劳逸结合生活规律，劳逸结合 并发症的观察和紧急处理并发症的观察和紧急处理 指导患者查看相关的书籍和资指导患者查看相关的书籍和资料料 疾病相关知识 健康指导 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次） 病案资料病案资料 焦焦 虑虑-情志护理情志护理 ? 加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者和家属对疾病有正确的认识，和家属
17、对疾病有正确的认识， 不思少虑，防不思少虑，防止思多伤脾。止思多伤脾。 ? 当患者恐惧急躁时，加强护患沟通，介绍成当患者恐惧急躁时，加强护患沟通，介绍成功案例以及有关肝硬化治疗新进展的信息，功案例以及有关肝硬化治疗新进展的信息，提高患者治疗信心。提高患者治疗信心。 采用移情易性、澄心静采用移情易性、澄心静志疗法，以疏导情志，稳定情绪。志疗法，以疏导情志，稳定情绪。 鼓励患者鼓励患者积极面对疾病，提高其对治疗护理的依从性。积极面对疾病，提高其对治疗护理的依从性。 ? 建立家庭支持系统，指导患者家属多给予患建立家庭支持系统，指导患者家属多给予患 者关心和陪伴，尽量满足患者的各种要求，者关心和陪伴，
18、尽量满足患者的各种要求， 稳定患者的情绪。稳定患者的情绪。 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次） 病案资料病案资料 潜在并发症潜在并发症:上消化道出血（最常见）、上消化道出血（最常见）、 肝性脑肝性脑病（最严重）等病（最严重）等 观察患者有无性观察患者有无性定时巡视病房，定时巡视病房，测量患者生命体测量患者生命体征，密切观察有征，密切观察有无呕吐、呕血、无呕吐、呕血、便血等异常情况；便血等异常情况； 格行为异常等肝格行为异常等肝昏迷前兆昏迷前兆 监测水电解质及监测水电解质及酸碱平衡情况，酸碱平衡情况，如血氨等如血氨等 予清淡易消化饮予清淡易消化饮食，避免粗糙坚食，避免粗糙坚硬食物，
19、保持大硬食物，保持大便通畅便通畅 护理方案护理方案-6月月6日增加措施（第二次）日增加措施（第二次） 1 1）用药护理）用药护理 ?乏力未改善：乏力未改善：遵医嘱给予生脉注射液益气养阴；遵医嘱给予生脉注射液益气养阴； ?小便增多：小便增多：遵医嘱予呋塞米由遵医嘱予呋塞米由4040改为改为20mg/d20mg/d利尿；利尿； ?患者血压偏低（患者血压偏低（80-90/40-60mmHg80-90/40-60mmHg）: :遵医嘱予多巴胺辅助升压；遵医嘱予多巴胺辅助升压； ?余治疗同前。余治疗同前。 2 2）饮食护理：）饮食护理： ?嘱患者以优质蛋白为主，补充营养；嘱患者以优质蛋白为主，补充营养；
20、 ?宜食滋补肝肾食品，如百合、枸杞、山药、鸭肉、瘦肉等，改善贫血宜食滋补肝肾食品，如百合、枸杞、山药、鸭肉、瘦肉等，改善贫血乏力症状乏力症状； ?不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、粗硬之品。粗硬之品。 住院评估表住院评估表检验指标检验指标 指标指标 指标指标 日期日期 日期日期 白细白细胞胞10*9/L 血红血红蛋白蛋白g/L 谷草谷草白蛋白蛋转氨转氨白白g/L 酶酶U/L umol/L 总胆总胆红素红素尿酸尿酸尿素尿素umol/mmolL /L 肌酐肌酐umol/L C反应反应降钙降钙凝血凝血D-二聚二
21、聚酶原酶原体测定体测定蛋白蛋白素原素原U/L ng/ml 时间时间s mg/L 凝血凝血酶时酶时间间s 6-4 6-10 7.14 89 31.9 85 42.13 839 533 9.0 5.0 252 138 31.5 0.58 0.31 正常正常0-0.250-0.25；局部细菌感局部细菌感染染0.25-0.50.25-0.5；严重感染可严重感染可能能0.5-20.5-2；严；严重感染重感染/ /脓毒脓毒症症2-102-10；脓；脓毒血症毒血症/ /脓毒脓毒性休克性休克1010。 13.1 13.4 3.07 1.45 18.4 19.8 正常正常范围范围 4-10 110-160 30
22、-50 0-40 1.7-17 155-428 2.9-8.2 50-132 10 9-13 0-0.8 10.3-16.6 护理方案护理方案-6月月10日增加措施（第三次）日增加措施（第三次） 1 1）用药护理）用药护理 ?反酸：反酸：遵医嘱给予患者口服碳酸遵医嘱给予患者口服碳酸氢钠片改善症状。氢钠片改善症状。 ?余治疗同前。余治疗同前。 2 2）生活护理：）生活护理： ?起居有常，避免劳累，保证充足起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠。的睡眠。 住院评估表住院评估表检验指标检验指标 指标指标 指标指标 日期日期 日期日期 白细白细胞胞10*9/L 血红血红蛋白蛋白g/L 谷草谷草白蛋白蛋转氨
23、转氨白白g/L umol/酶酶U/L L 总胆总胆红素红素尿酸尿酸umol/L 尿素尿素mmol/L 肌酐肌酐umol/L C反应反应降钙降钙凝血酶凝血酶D-二聚二聚蛋白蛋白素原素原原时间原时间体测定体测定s mg/L U/L ng/ml 凝血凝血酶时酶时间间s 6-4 6-10 7.14 89 31.9 85 42.13 839 533 9.0 5.0 252 138 31.5 0.58 0.31 13.1 13.4 3.07 1.45 18.4 19.8 6-13 正常正常范围范围 4.12 92 27.3 61 32.34 516 4-10 110-160 30-50 0-40 1.7-
24、17 155-428 2.9-8.2 50-132 1010。 21.3 1.34 19.8 9-13 0-0.8 10.3-16.6 护理方案护理方案-6月月13日增加措施（第四次）日增加措施（第四次） 1 1）用药护理）用药护理 ?尿量增多：尿量增多：遵医嘱停呋塞米，给遵医嘱停呋塞米，给予患者口服氯化钾缓释片补钾；予患者口服氯化钾缓释片补钾； ?余治疗同前。余治疗同前。 2 2）生活护理：）生活护理： ?起居有常，避免劳累，保证充足起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠。的睡眠。 ?指导患者多食用含钾丰富的食物，指导患者多食用含钾丰富的食物，如橙汁、香蕉等。如橙汁、香蕉等。 护理方案护理方案-
25、6月月18日增加护理措施（出院护理）日增加护理措施（出院护理） 1 1）用药护理）用药护理 ?出院后遵医嘱规律用药：出院后遵医嘱规律用药： 螺内酯螺内酯3 3片、片、1 1次次/ /日，呋塞米日，呋塞米1 1片、片、1 1次次/ /日；日； ?余治疗同前。余治疗同前。 2 2）生活护理：）生活护理： ?优质蛋白饮食，适度锻炼，注意休息；优质蛋白饮食，适度锻炼，注意休息； 3 3）中医调护：）中医调护： ? 避风寒、慎起居、畅情志、调饮食；避风寒、慎起居、畅情志、调饮食； 3 3）不适随诊。）不适随诊。 护理评价（护理评价（6月月18日）日）病案资料病案资料 1 腹胀腹胀 明显好转明显好转 评价
26、评价 B B（基本解决，有明显改善）（基本解决，有明显改善） 2 纳呆纳呆 正常正常 评价评价 A A（已解决、稳定）（已解决、稳定） 3 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 皮肤未破损皮肤未破损 评价评价 A A 4 知识缺乏知识缺乏 患者对疾病有一定的了解患者对疾病有一定的了解 评价评价 B B 5 焦虑焦虑 情绪稳定情绪稳定 评价评价 A A 6 潜在并发症潜在并发症 未出现并发症未出现并发症 评价评价 A A 护理讨论护理讨论 病案资料病案资料 ? 总结总结 ? 展开讨论展开讨论 谢 谢 ！ 知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge Review Review
