1、肝硬化Hepatic Cirrhosis概 述l肝硬化是一种由不同原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝脏病变。l主要病理改变为在肝细胞广泛坏死基础上纤维组织弥漫性增生，并形成肝细胞再生结节及假小叶，导致肝小叶正常结构破坏。l病变渐进发展，晚期出现肝功能减退和门脉高压，常出现多种并发症。 病 因1.病毒性肝炎 我国肝硬化最常见的原因，主要为乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展成肝硬化 ，甲、戊型肝炎不演变成肝硬化。2.慢性酒精中毒 欧美国家最常见的原因，长期酗酒(每日摄入酒精80g,10年以上)，可引起酒精性肝炎、继而发展为肝硬化。 3.非酒精性脂肪性肝炎。4.胆汁淤积 肝内胆汁淤
2、积性（原发性胆汁性肝硬化）和肝外胆管阻塞（结石或肿瘤）。5.药物或化学毒物 长期接触磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。6.血液循环障碍 慢性充血性心衰，缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征等。病 因7.遗传代谢性疾病 由于某些物质代谢障碍，沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性、血色病等。8.血吸虫性病性肝纤维化 虫卵主要聚集在汇管区，虫卵及其毒性产物导致肝纤维化和门脉高压。9.营养不良、感染。10.原因不明 隐原性肝硬化。病 因临床表现一、代偿期症状轻，无特异性；表现为乏力，食欲减退、腹胀、腹泻等，不适或隐痛等，多呈间
3、歇性，劳累后明显；肝轻度肿大，轻压痛；脾轻或中度肿大；肝功能正常或轻度异常。二、失代偿期 主要有肝功能减退和门脉高压两类临床表现。 .全身症状 消瘦，精神不振，肝病面容，皮肤干枯，低热, 口角炎，面颊小血管扩张。.消化道症状 腹胀、恶心、呕吐等 ，进食蛋白质或油腻饮食后易引起腹泻，黄疸。.出血及贫血 牙龈及鼻出血，皮肤紫癜，月经过多，消化道出血等。临床表现4.内分泌失调u肝脏对雌激素、醛固酮及抗利尿激素的灭活减少，增多的激素通过负反馈机制，使雄激素、肾上腺糖皮质激素减少，可出现： 男性性欲减退、乳房发育、毛发脱落 ； 女性月经不调，闭经，不孕； 肝掌，蜘蛛痣。临床表现5.腹水 腹水是肝硬化进展
4、至失代偿期的重要标志之一。主要与下列因素有关： （1）门静脉压力升高； （2）血浆胶体渗透压下降； （3）有效血容量不足； （4）其他因素：心房钠尿肽活性下降、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。临床表现6.脾大因长期瘀血和脾单核巨噬细胞增生而肿大，常为中度增大； 并发消化道大出血时脾脏可缩小； 伴有脾功能亢进时，白细胞、红细胞及血小板可减少，一般以血小板减少明显。临床表现7.侧支循环开放食管下段和胃底静脉曲张：腹壁静脉曲张 痔静脉扩张临床表现食管静脉曲张（重度）食管静脉曲张（重度）8.黄疸 肝细胞摄取、结合及排泄胆红素的功能发生障碍； 提示肝功能损害严重，表示肝细胞进行性、广泛性坏死； 预后
5、较差。 临床表现并发症一、食管胃底静脉曲张破裂出血 大量出血可致出血性休克或诱发肝性脑病。二、感染 肝硬化患者免疫力低下，常可发生呼吸系统、胃肠道、胆道感染 ；易并发革兰阴性杆菌败血症、结核性腹膜炎 ；出现腹水时常并发自发性细菌性腹膜炎。 三、肝性脑病 是本病最严重的并发症和最常见的死因。四、电解质紊乱 低钠血症、低钾低氯血症及代谢性碱中毒。五、原发性肝癌 多发生在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上。并发症六、肝肾综合征l主要见于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。l临床表现为自发性少尿或无尿、氮质血症和血肌酐升高、稀释性低钠血症。l发生机制： 门静脉高压，内脏血管扩张，心输出量不足致有效血容量
6、减少，引起交感神经系统张力增高，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，肾皮质血管收缩，肾脏血流量及肾小球滤过率下降； 肾血管活性物质合成减少； 内毒素血症也引起肾血管收缩。l病程初期肾脏损害多为功能性，后期可出现急性肾小管坏死。 并发症七、肝肺综合征l发生在严重肝病基础上的低氧血症；l临床为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症三联征；l发生机制：严重肝功能障碍时血管活性因子异常导致肺内血管扩张，通气/血流比例失调，氧弥散障碍及肺内动静脉分流，引起低氧血症；l患者多出现呼吸困难，尤在站位时明显。并发症实验室和其他检查 一、血常规 不同程度的贫血，并发感染时白细胞升高，脾亢时常见白细胞和血小板减少。 二、
7、尿常规 黄疸时尿胆红素和尿胆原增加 乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时可有蛋白尿、管型尿或血尿。三、肝功能试验 代偿期大多正常，失代偿期多种异常。uALT升高，AST升高，AST/ALT1u白蛋白(A)下降，球蛋白(G)升高，A/G降低或倒置，球蛋白增多； u凝血酶原时间(PT) 延长，注射维生素K后不能纠正； u血清胆红素（结合胆红素和总胆红素 ）升高,持续升高提示预后不良 ；u总胆固醇（特别是胆固醇酯）降低；血清胆碱酯酶（chE）下降；定量肝功能试验吲哚氰绿（ICG）清除试验异常；反映肝纤维化的指标单胺氧化酶（MAO）、 血清型前胶原肽（PP）、透明质酸、层粘连蛋白等增高。 实验室和其他检
8、查 四、免疫学检查 1.病毒性肝炎标志物检测阳性，有助于病因诊断。 2.血清自身抗体测定 自身免疫性肝病可检出抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体。 3.体液免疫检查 血清IgG、IgA、IgM均可增高，以IgG增高明显且与球蛋白升高相一致 。实验室和其他检查五、影像学检查1.B超 肝包膜不光滑，肝实质回声不均匀增强或呈现网状结构，肝内血管走行紊乱，肝静脉狭窄、粗细不等；脾肿大、门静脉扩张等门脉高压症的改变；腹腔积液时出现液性暗区。 2.X线检查 食管静脉曲张时钡餐见食管虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时钡餐可见菊花样充盈缺损。3.CT 肝叶比例失调、肝缩小、肝裂增宽、肝门扩大、肝脏密度不
9、均，脾肿大、腹水等。实验室和其他检查六、胃镜 直接观察食道胃底静脉曲张的程度、范围；判断出血部位；镜下止血。七、肝穿刺活检 对诊断有确诊价值 八、腹腔镜检查 直接观察肝；病变处可取活检。实验室和其他检查九、 腹水检查u 一般为漏出液;u 并发自发性腹膜炎WBC常大于500 10 6/L，以中性粒细胞为主;u 腹水呈血性时，除考虑结核性腹膜炎外，应警惕癌变，细胞学检查有助于诊断。实验室和其他检查诊 断一、失代偿期肝硬化诊断不困难，主要依据为：病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的病史；有肝功能减退和门脉高压的临床表现；肝功能检查有血清蛋白降低、血清酶学异常、胆红素增高及凝血酶原时间延长等改变；
10、B超或CT检查提示肝硬化；钡餐或胃镜检查发现食管胃底静脉曲张；肝活组织检查有假小叶形成。二、代偿期肝硬化诊断比较困难l对慢性乙型或丙型病毒性肝炎、长期大量饮酒者应密切随访；l注意B超改变及监测其肝功能试验；l必要时肝穿刺活检或腹腔镜检查。 诊 断治 疗一、一般治疗l休息。l饮食：高热量，高蛋白，高维生素，易消化食物。肝性脑病者限制蛋白饮食。腹水者低盐或无盐饮食。食管胃底静脉曲张者禁食粗糙食物。禁酒、慎用损害肝的药物。二、对症及支持治疗l病情重的患者可通过静脉补充营养，纠正水-电解质及酸碱平衡；l腹水长期不消退、水肿、低蛋白血症者可输注血浆或白蛋白；l视肝功能损害情况选用保护肝细胞和促进肝细胞再
11、生的药物。治 疗三、抗肝纤维化治疗 l丹参、虫草菌丝、小柴胡汤、复方鳖甲软肝片等具有抗肝纤维化作用。l对早期肝硬化患者可能有一定疗效。 治 疗四、腹水的治疗（一）控制水和钠盐的摄入 每日氯化钠摄入量1.52.0g；水不超过1000ml；稀释性低钠血症水限制在500ml内。治 疗 （二）利尿剂l经限纳饮食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿剂；l常用的利尿剂为螺内酯（潴钾）和呋塞米（排钾），主张两者合用，既可增强疗效，又可减少不良反应； l过度的利尿会导致电解质紊乱、诱发肝性脑病和肝肾综合征； l利尿剂的应用原则要：联合、间歇、交替。治 疗（三）提高血浆胶体渗透压 输注血浆或白蛋白。 （四）难治性腹水的治疗 （1）排放腹水、输注白蛋白； （2）自身腹水浓缩回输； （3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。 治 疗（五）肝移植 （六）门脉高压症的手术治疗 l目的是减少曲张静脉的血流，降低门静脉压力及减轻脾功能亢进；l多采取断流、分流术和脾切除术等；l肝功能损害严重伴黄疸或腹水者，手术死亡率较高。治 疗
