1、肝肝 硬硬 化化 概概 述述 肝硬化肝硬化 是一种常见的，由一种或多种病因长期或反是一种常见的，由一种或多种病因长期或反复作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。复作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。发病率发病率 19871987年年WHOWHO报告，世界人群平均发病率报告，世界人群平均发病率17.1/1017.1/10万，并有上升趋势。我国尚无准确统计，万，并有上升趋势。我国尚无准确统计，但病毒性肝炎广泛传播，长期大量饮酒并不少见，但病毒性肝炎广泛传播，长期大量饮酒并不少见，致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡病因之一。致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡病因之一。发病高峰年龄发病高峰年龄353
2、54848岁，男女比例约为岁，男女比例约为3.63.68 8：1 1。一、病因、发病机制一、病因、发病机制 及病理及病理 1 1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：主要为乙型、丙型或乙型加丁型主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染，通常经过慢性肝炎，尤其是慢性活动重叠感染，通常经过慢性肝炎，尤其是慢性活动性肝炎阶段演变而来，称为肝炎后肝硬化，甲型性肝炎阶段演变而来，称为肝炎后肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。2 2、慢性酒精中毒：、慢性酒精中毒：国外的常见病因。长期大量饮国外的常见病因。长期大量饮酒酒( (每日摄入乙醇每日摄入乙醇80g80g，达，达1010年以
3、上年以上) )，乙醇及其，乙醇及其中间代谢产物中间代谢产物( (乙醛乙醛) )的毒性作用，引起酒精性肝的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。炎，继而发展为肝硬化。 病因病因3 3、血吸虫病、血吸虫病: :血吸虫卵沉积于汇管区，虫卵血吸虫卵沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物可引起大量结缔组织增生，及其毒性产物可引起大量结缔组织增生，造成血吸虫病性肝硬化。造成血吸虫病性肝硬化。4 4、胆汁郁积、胆汁郁积: :引起胆汁性肝硬化。引起胆汁性肝硬化。5 5、循环障碍、循环障碍: :慢性心衰、缩窄性心包膜炎、慢性心衰、缩窄性心包膜炎、肝静脉和肝静脉和( (或或) )下腔静脉阻塞，可致肝细胞下腔静脉阻塞
4、，可致肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和结缔组织增生，长期淤血、缺氧、坏死和结缔组织增生，最终变成淤血性最终变成淤血性( (心原性心原性) )肝硬化。肝硬化。6 6、化学毒物或药物：、化学毒物或药物：长期接触四氯化碳、磷、长期接触四氯化碳、磷、砷等，或服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素砷等，或服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。7 7、代谢障碍、代谢障碍: :由于遗传或先天性酶缺陷，致其由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性组织增生，如肝豆状
5、核变性( (铜沉积铜沉积) )、血色、血色病病( (铁质沉着铁质沉着) )。 8 8、营养障碍、营养障碍: :慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白质、维生素、抗脂肝物质等，可引起吸收不质、维生素、抗脂肝物质等，可引起吸收不良、肝细胞脂肪变性和坏死、以及降低肝对良、肝细胞脂肪变性和坏死、以及降低肝对其他致病因素的抵抗力等。其他致病因素的抵抗力等。9 9、原因不明、原因不明: :发病原因一时难以肯定，称为隐发病原因一时难以肯定，称为隐原性肝硬化。原性肝硬化。各种病因反各种病因反复作用肝脏复作用肝脏肝肝细胞变性、坏死，纤维细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生支架塌陷，结缔组
6、织增生将将肝小叶重新分肝小叶重新分割形成假小割形成假小叶叶再生结节形成再生结节形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压发病机制发病机制二、临床表现二、临床表现 慢性病程，潜伏期可达慢性病程，潜伏期可达3 35 5年。年。（一）肝功能代偿期：（一）肝功能代偿期：早期症状轻，缺乏特异性。乏力、早期症状轻，缺乏特异性。乏力、食欲减退出现较早、较突出，食欲减退出现较早、较突出，伴腹胀、恶心、上腹隐痛、轻伴腹胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。症状多呈间歇性。微腹泻等。症状多呈间歇性。肝轻度肿大肝轻度肿大, ,质韧或偏硬。质韧或偏硬。脾轻度肿大。脾轻度肿大。肝功能检查结果正常或轻度异常。肝
7、功能检查结果正常或轻度异常。 （二）肝功能失代偿期（二）肝功能失代偿期主要是肝功能减退和主要是肝功能减退和门静脉高压两大症候群门静脉高压两大症候群1 1、肝功能减退的临床表现、肝功能减退的临床表现v全身症状：全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等v消化系统症状：消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等纳差、腹胀、腹泻、黄疸等v出血倾向和贫血：出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：消化道出
8、血。出血原因： a.a.肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少 b.b.脾功能亢进脾功能亢进 c.c.毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 v内分泌紊乱内分泌紊乱主要有雌激素主要有雌激素、雄激素、雄激素 男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性有月经失调、闭经、不孕等；房发育；女性有月经失调、闭经、不孕等； 蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌等蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌等肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素皮肤色素沉着皮肤色素沉着继发性醛固酮继发性醛固酮和抗利尿激素和抗利尿激素水钠潴留，对腹水钠潴留，对腹水的形成和加重有促进作用水的形成和加重有促进作用肝肝
9、 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱男性乳房发育男性乳房发育2 2、门脉高压症表现、门脉高压症表现v发生机制：发生机制：门脉阻力增加门脉阻力增加 门脉血流量增多门脉血流量增多v临床表现临床表现v脾肿大：轻中度肿大，可致脾功能亢进脾肿大：轻中度肿大，可致脾功能亢进脾大脾大三侧支循环三侧支循环侧枝循环建立和开放：侧枝循环建立和开放：食管静脉曲张食管静脉曲张: :胃冠状胃冠状V-V-食食管管V V、肋间、肋间V V、奇、奇V V，致消化，致消化道出血。道出血。腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张：脐：脐V-V-副脐副脐V V、腹壁腹壁V V，致海蛇头状腹壁静，致海蛇头状腹壁静脉曲张。脉曲张。痔静脉扩张
10、：痔静脉扩张：直肠上直肠上V-V-直肠直肠中、下中、下V V，致便血。，致便血。v腹水：腹水：是肝硬化最突是肝硬化最突出的临床表现出的临床表现腹水腹水症状：腹胀症状：腹胀、呼吸困难、呼吸困难、脐疝、下、脐疝、下肢浮肿肢浮肿体征：蛙腹体征：蛙腹、液波震颤、液波震颤或移动性浊或移动性浊音阳性音阳性3.3.肝脏触诊肝脏触诊 触诊肝缩小、质地坚硬、结节状。触诊肝缩小、质地坚硬、结节状。 1.1.上消化道出血：上消化道出血：最常见，出血原因多为食最常见，出血原因多为食道胃底静脉曲张破裂出血，其次为急性胃道胃底静脉曲张破裂出血，其次为急性胃黏膜糜烂、消化性溃疡所致。黏膜糜烂、消化性溃疡所致。2.2.肝性脑
11、病：肝性脑病：最严重，是常见死亡原因。最严重，是常见死亡原因。3.3.感染：感染：抵抗力降低，易并发感染。抵抗力降低，易并发感染。（三）并发症（三）并发症4.4.肝肾综合征：肝肾综合征：大量腹水致循环血量不足，肾内血流大量腹水致循环血量不足，肾内血流重新分布所致，又称功能性肾衰。实际肾无重要病重新分布所致，又称功能性肾衰。实际肾无重要病理改变。表现：少尿或无尿、氮质血症、稀释性低理改变。表现：少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症。钠血症。5.5.原发性肝癌：原发性肝癌：短期出现肝肿大，持续性肝区短期出现肝肿大，持续性肝区痛，血性腹水。考虑肝癌可能。痛，血性腹水。考虑肝癌可能。6.体液平衡失调：
12、体液平衡失调：易出现低钠血症、低钾低氯易出现低钠血症、低钾低氯血症。血症。三、检查及诊断三、检查及诊断 1.1.实验室检查：实验室检查：红细胞或全血细胞减少，丙氨酸氨基红细胞或全血细胞减少，丙氨酸氨基转移酶（转移酶（ALTALT）、门冬氨酸氨基转移酶（）、门冬氨酸氨基转移酶（AST)AST)异常，异常，水电解质、酸碱平衡紊乱，血氨升高，腹水检查为水电解质、酸碱平衡紊乱，血氨升高，腹水检查为漏液。漏液。2.2.影像学检查：影像学检查：X X线食管钡餐检查有食管胃底静脉曲线食管钡餐检查有食管胃底静脉曲张现象；张现象；B B超检查显示肝脾大、门静脉高压、腹水超检查显示肝脾大、门静脉高压、腹水等；等；
13、检查检查v3.3.干活组织检查干活组织检查: :B B超引导下行活检，若有假超引导下行活检，若有假小叶形形成者即可确诊为肝硬化，是小叶形形成者即可确诊为肝硬化，是失代偿失代偿期肝硬化诊断的金标准。期肝硬化诊断的金标准。v4.4.内镜检查：内镜检查：可直接看见静脉曲张及其部位可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较和程度，阳性率较X X线检查为高；在并发上消线检查为高；在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可进行止血治疗。和病因，并可进行止血治疗。病例分析患者刘满红，男，75岁，汉族，已婚。主因“意识模糊1天”于2015年12月19日1
14、6时17分入院。既往“高血压”病史50年余，血压最高为180/100mmHg，平日口服“硝苯地平缓释片”治疗，控制可。发现“慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、脾大、脾功能亢进”病史12年，曾有腹水。6个月前于我院诊断为“肝恶性肿瘤、前列腺增生、右侧肾上腺瘤、脾动脉瘤”，给于行“肝恶性肿瘤介入栓赛化疗治疗。”1个月前因“肝性脑病”于我科住院治疗。患者缘于入院前1天，无明显诱因出现意识模糊，表现为言语混乱，行为异常，伴夜间睡眠差，未排便，伴有双手不自主抖动，为求进一步诊治就诊于我院，以“肝性脑病”收入我科。v查体：T：36.7P：72次/分R：22次/分BP：160/70mmHg神清，反应迟钝，
15、自主体位，查体合作。认知力及定向力减退，计算力减退，肝病面容，结膜无明显苍白，巩膜可疑黄染；移动性浊音可疑阳性，双下肢水肿，扑翼样震颤阳性。治疗经过v入院后给于一级护理，低盐低脂饮食，自由位，氧气吸入。给于奥美拉唑抑酸、舒血宁改善微循环、氨基酸（6AA）及门冬氨酸鸟氨酸抗肝脑、乳果糖通便等治疗。v患者于12月20日12时意识转清，未排大便，进食差，给于灌肠治疗。v患者于12月21日患者意识清，有排便，进食差，患者病情好转，改为二级护理，并给予以下口服药：治疗经过v12月23日查房：患者意识清，有排便，进食可，查体血压120/70mmHg。尿量偏少，给于加用托拉塞米利尿治疗。护理诊断（1.）意识
16、障碍意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。(2.)营养失调营养失调：低于机与体需要量与肝功能减退，消化吸收障碍限制蛋白摄入有关。（3.）活动无耐力活动无耐力：与肝功能减退，营养摄入不足有关。（4.）有感染的危险有感染的危险：与长期卧床，营养失调抵抗力下降有关。(5.)焦虑焦虑：与担心疾病预后、经济负担有关。护理措施v意识障碍:1.病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，如有无行为异常记忆力减退。观察病人思维及认知的改变，定期复查血氨、肝肾功。2.去除和避免诱发因素：a.消除胃肠道积血减少氨的吸收。b.避免快速利尿和大量放腹水，防止有效循环血量减少大量蛋白丢失。c.防止及控制感染
17、：保持大便通畅，防止便秘。3.生活护理：专人护理，病人以卧床休息为主，以利于肝细胞再生，减轻肝脑负担。4.心理护理：尊重病人人格解除其顾虑及不安情绪，及时向家属介绍病情，取得家属配合，指导家属以良好的情绪和积极的态度给于病人生理和心理上的支持。v营养失调：1.给于高热量饮食，保证每天热量供应。2.给于低蛋白饮食，待病情好转后再逐渐增加摄入量。3.口服乳果糖有利于维护正常菌群及酸化肠道。4.禁烟酒，少喝浓茶、咖啡，避免进食粗糙、干硬、带骨、油炸或辛辣食物，温凉饮食，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。5.给于氨基酸、脂肪乳静脉补液治疗以满病人营养需求。v活动无耐力：24小时专人陪护，两侧上床档，
18、下床活动有人陪护。v有感染的危险：应用抗感染药物，遵医嘱准确及时用药并观察用药后的反应。健康宣教v1.疾病知识指导：肝硬化为慢性病，应向家属讲解肝硬化的有关知识，指导病人积极配合治疗，延缓疾病发展，提高生活质量。v2.休息与活动指导：以卧床休息为主，休息可减少肝脏消耗，增加肝脏血液循环，减轻肝脏负担和肝细胞损害，保证肝脏营养物质的吸收和利用。可酌情进行有益锻炼，如散步等，以病人不感疲惫为宜，以促进肠蠕动。v3.饮食指导:给于高热量、低蛋白、高维生素、易消化饮食，做到定时、定量、有节制。注意补充水果与蔬菜，保持排便1-2次/日，以减少毒素吸收引起的血氨增高。v4.皮肤护理：防止皮肤受压发生压疮，
19、保持穿单位清洁干燥、整齐。v5.用药护理：指导病人严格遵医嘱用药，禁忌滥用药物，以免加重肝脏负担，不利于肝脏恢复。v6.照顾者指导：指导其理解和关心病人，如发现病人性格改变、行为改变等情况时应及时就诊。一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为基础问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实
20、习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划
21、、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长
22、主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已
23、少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的
24、站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主
25、查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）v2、床边查房：v入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）v护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目
26、标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）v讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
