1、 肝硬化的诊断和治疗肝硬化的诊断和治疗n男性，45岁，患肝硬化6年，4天来畏寒发热，体温38.5度左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量550ml/d。n1.住院后经检查有以下体征，其中哪项对诊断最有帮助nA蜘蛛痣及肝掌 B腹部静脉曲张nC脾大 D全腹压痛及反跳痛nE腹部移动性浊音阳性n答案：Dn2.上述病例，最可能的诊断是nA肝肾综合征 B并发结核性腹膜炎nC自发性腹膜炎 D布加综合症nE肝癌n答案：Cn3.尽快治疗，应先做何种检查nA肝肾功能 B血常规及学培养nC腹水培养加药敏试验 D腹水常规及培养nE腹部B超 n答案：D n4.为进一步治疗，下列何种措施最为重要nA严格控制水钠摄入nB应用有效
2、抗生素nC联合应用利尿剂或加大利尿剂用量nD抽腹水nE输血浆或白蛋白n答案：Bn5.住院期间，查到全血细胞减少主要原因为：nA脾功能亢进，血细胞破坏增加nB胃肠道淤血至营养吸收障碍nC血容量增加，血液稀释nD细菌感染，毒素作用nE消化道出血及皮肤黏膜出血n答案：An6。若该患者于住院期间出现肝肾综合征，下列哪项不是其特征性改变：nA少尿或无尿nB尿钠低nC氮质血症nD稀释性低血钠nE尿检查有大量管型尿n答案：E肝肝 硬硬 化化 Cirrhosis of Livern病因n发病机制n临床表现n实验室检查n诊断及鉴别诊断n并发症和治疗肝硬化n 弥漫性纤维化n以肝组织假小叶形成 为特征的慢性肝病n
3、再生结节n临床表现：肝功能损害，门静脉高压肝脏解剖生理n肝脏是机体代谢的枢纽n肝脏的主要功能：n 物质代谢：白蛋白，凝血酶原，凝血因子，纤维蛋白原n 激素灭活：雌激素，醛固酮，抗利尿激素n 分泌胆汁n 解毒作用：血氨 n门静脉和肝动脉双重血供n肝动脉-提供氧气n门静脉-提供营养病因：病因：病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 重叠感染重叠感染 酒精中毒酒精中毒 摄入乙醇摄入乙醇80g/d80g/d，1010年以上年以上 少年纵酒无节，多成水少年纵酒无节，多成水鼓。景岳全书鼓。景岳全书*肿胀，张肿胀，张介宾介宾病因：病因：非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 20%20%左右可发展
4、为肝硬化左右可发展为肝硬化 70%70%左右不明原因肝硬化的可能病因左右不明原因肝硬化的可能病因 病因病因胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍 慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化代谢紊乱代谢紊乱营养障碍（）营养障碍（）免疫紊乱免疫紊乱血色病（铁质沉着）血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）肝豆状核变性（铜沉积） 病因分类：病因分类：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎工业毒物（工业毒物（四氯化碳、砷、汞四氯化碳、砷、汞）或药物（或药物（四环素四环素）中毒性）中毒性肝病肝病K
5、F环环血吸虫病性肝纤维化血吸虫病性肝纤维化 原因不明原因不明隐源性肝硬化隐源性肝硬化病因分类病因分类临临 床床 表表 现现n代代 偿偿 期期 症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性n失代偿期失代偿期: : 症状显著症状显著 肝功能减退症状肝功能减退症状 门静脉高压症状（门静脉高压症状（10mmHg10mmHg）肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛临临 床床 表表 现：代偿期现：代偿期症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n全身症状全身症状肝功能减退的临床表
6、现肝功能减退的临床表现n消化道症状消化道症状消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容恶心呕恶心呕吐吐纳差食纳差食欲不振欲不振临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n n 黄疸n 溶血性黄疸n 肝细胞性黄疸n 阻塞性黄疸临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n出血、贫血倾向出血、贫血倾向肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：凝血因子凝血因子II,VII,IX,X减少脾减少脾抗抗鼻出血鼻出血牙龈出血牙龈出血皮肤紫癜皮肤紫癜胃肠道紫癜胃肠道紫癜临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期n内分泌紊乱内分泌紊乱肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉
7、着肝功能减退的临床表现n初夜治黄姑娘多n出血 夜盲 蜘蛛痣 黄疸 雌激素增多下列哪项不是肝硬化代偿期的临床表现nA食欲减退nB腹胀不适nC肝功能轻度异常nD牙龈出血nE肝脏肿大n答案：D肝硬化患者不会出现下列哪种内分泌失调的表现nA雌激素增多nB雄激素减少nC醛固酮增多nD肾上腺糖皮质激素增多nE抗利尿激素增多n答案：D临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n脾脏功能亢进脾脏功能亢进：WBCWBC、 PLT PLT 、HBHBn侧枝循环的建侧枝循环的建立与开放立与开放临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期门脉高压症门脉高压症n腹水：是肝硬化最突出的表现腹水：是肝硬化最突出的表现
8、腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUSBUS：液性暗区：液性暗区下列对诊断门脉高压症最有价值的体征是nA蜘蛛痣nB脾肿大nC肝质地坚硬nD腹壁静脉曲张n答案：D临床表现：临床表现：失代偿期失代偿期腹水形成的机制：腹水形成的机制：门静脉高压（超过门静脉高压（超过300mmH2O）血浆胶体渗透压下降（白蛋白血浆胶体渗透压下降（白蛋白30g）有效血容量不足；肝淋巴液增多有效血容量不足；肝淋巴液增多醛固酮、抗利尿激素分泌增加等醛固酮、抗利尿激素分泌增加等并并 发发 症症上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症, ,常突然发生常突然发生表现：表现：呕血、黑便呕血、黑便, ,可致失血性休克、可
9、致失血性休克、肝性脑病，死亡率高肝性脑病，死亡率高原因：原因：食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、急性胃粘膜病变、 Peptic UlcerPeptic Ulcer并并 发发 症症肝性脑病：肝性脑病：为最严重的并发症为最严重的并发症, ,最常见的死最常见的死亡原因：主要表现为性格行为失常，意识亡原因：主要表现为性格行为失常，意识障碍，昏迷障碍，昏迷感染：感染：病人抵抗力低下，免疫下降，门腔病人抵抗力低下，免疫下降，门腔静脉开放等因素。感染途径：呼吸道、胆静脉开放等因素。感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持自发性腹膜炎：
10、发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减（中性粒细胞续不减（中性粒细胞250250* *10E910E9） 并发症 n门静脉血栓形成n 静脉急性完全阻塞，可出现剧烈腹痛，腹胀，血便，休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加并并 发发 症症肝肾综合症肝肾综合症 （功能性肾衰）（功能性肾衰） 特征：自发性少尿（特征：自发性少尿（500ml500ml）、无尿、）、无尿、低尿钠、氮质血症（低尿钠、氮质血症（133umol/L133umol/L）、稀释）、稀释性低钠血症（二钠低）性低钠血症（二钠低）肝肺综合征肝肺综合征严重肝病严重肝病肺血管扩张肺血管扩张低氧血症低氧血症呼吸困难呼吸困难三联征三联征低氧血症低氧血症并并 发
11、发 症症原发性肝癌原发性肝癌电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱 低钠：低钠： 摄入不足、利尿、放腹水摄入不足、利尿、放腹水 低钾、低氯、代碱：低钾、低氯、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病可诱发肝性脑病肝硬化患者在很短时间内出现腹痛和大量血性腹水，不伴有发热，首先应考虑可能并发nA原发性腹膜炎nB继发性肝癌nC结核性腹膜炎nD肝肾综合征nE门静脉血栓形成n答案：E 血常规血常规肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水检查腹水检查代偿期代偿期多正常多正常多正常或轻多正常或轻度异常度异常失代偿期失代偿期 贫血贫血脾功能亢进脾功能亢进时白细胞时白细胞 血小板血小
12、板 PTPT延长延长ALT ASTALT AST胆固醇酯胆固醇酯A A/GA A/G倒置倒置TBIL DBILTBIL DBILI I、IIIIII、IVIV型型胶原胶原CHECHE细胞免疫细胞免疫体液免疫体液免疫 IgG IgG 为著为著非特异性自非特异性自身抗体（身抗体（+ +）肝炎病毒标肝炎病毒标记（记（+ +）漏出液漏出液自发性腹膜炎自发性腹膜炎: :渗出或中间型渗出或中间型液体液体结核性：结核性：淋巴细胞为主淋巴细胞为主 血性：血性：结核结核 癌变癌变 实实 验验 室室 检检 查查: :其其 他他 检检 查查: :B B 超超: : 可显示肝脾大小、形态、可显示肝脾大小、形态、PVP
13、V、SVSV内径、腹水暗区内径、腹水暗区X- RayX- Ray: : 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张食道静脉曲张CTCT或或MRIMRI: : 显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内内 镜镜: : 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等，糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗意义，并可行内镜下治疗肝穿刺肝穿刺: : 活组织送检，可以明确诊断活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大
14、体形态 诊断要点诊断要点n1 乙肝 酗酒病史n2 肝功能减退或门脉高压表现n3 肝质地坚硬，结节感n4 病检：假小叶形成Child-Pugh分级n 指标 异常程度记分 1 2 3肝性脑病 无 12期 34期 腹水 无 轻 中度及以上n血清胆红素（mol/L）34 3451 51n血清白蛋白(g/L) 35 2834 28 凝血酶原时间(秒) 14 1517 18 A级为56分；B级为79分；C级为10分 鉴鉴 别别 诊诊 断断:慢粒、慢粒、淀粉样变性淀粉样变性2 2、 腹水的鉴别：腹水的鉴别：肝硬化肝硬化结核性腹膜炎结核性腹膜炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎卵巢囊肿卵巢囊肿病病 史史体体 征征B B
15、 超超腹腹 水水肝病史肝病史蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌、脾大肝掌、脾大移动性浊音移动性浊音(+)(+)肝缩小、脾大肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水门静脉增宽、腹水漏出液漏出液结核病史结核病史腹部揉面感腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹膜增厚、粘连腹水（少）腹水（少）渗出液渗出液结核病史结核病史颈静脉怒张颈静脉怒张心率心率奇脉奇脉 、脉压差、脉压差心包增厚钙化心包增厚钙化心包积液心包积液漏出液漏出液妇科病病史妇科病病史鼓音区在腹部两鼓音区在腹部两侧侧巨大囊肿巨大囊肿囊肿液囊肿液1. 1. 肝肿大的鉴别：肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病鉴鉴 别别 诊诊 断断:
16、3. 3. 并发症的鉴别：并发症的鉴别： 上消化道出血上消化道出血: : 与与 PUPU、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别肝性脑病肝性脑病: : 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症、中毒、脑血管意外鉴别毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症肝肾综合症: : 与慢性肾炎、与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 、急、急 性肾衰鉴别性肾衰鉴别 1 1、休息、高维生素、高热量、高蛋白、休息、高维生素、高热量、高蛋白2 2、甘草制剂、水飞蓟宾、甘草制剂、水飞蓟宾、双环醇、中成药、双环醇、中成药3 3、抗病毒药物：核苷类药物、干扰素、抗病毒药物：核苷类药
17、物、干扰素 治治 疗疗: : 一般治疗一般治疗治治 疗疗: : 腹水的治疗腹水的治疗钠盐：氯化钠钠盐：氯化钠1.5g-2g/1.5g-2g/日日水：水：1 1限制水、钠的摄入限制水、钠的摄入1000ml/1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症 500ml/500ml/日日 2 2利尿剂：利尿剂： 安体舒通安体舒通速尿速尿100mg/d40mg/d最大剂量最大剂量400mg/d160mg/d及诱发并发症，体重下降及诱发并发症，体重下降0.5kg/0.5kg/天天原原 则：小剂量开始，速度宜缓，则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾防止低钾：治治 疗疗: : 腹水的治疗腹水的治疗3 3放腹水放腹
18、水+ +输注白蛋白输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎 放液量：放液量： 4000-6000ml/4000-6000ml/次次 次次/d /d 或次或次/ /周周同时输注白蛋白同时输注白蛋白40g/40g/次次4 4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等血，白蛋白等5 5腹水浓缩回输腹水浓缩回输6 6经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术治治 疗疗: : 腹水的治疗腹水的治疗禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱1. 预预 后后酒精性酒精性循环障碍循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性胆汁性2. Child-pugh2. Child-pugh分级分级 A A级最好级最好 C C级最差级最差3 3. . 死亡原因死亡原因: : 肝性脑病、上消化道出血肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症感染、肝肾综合症总总 结结n病因n发病机制n临床表现n实验室检查n诊断及鉴别诊断n并发症和治疗 谢谢！
