1、 肝硬化肝硬化 hepatic cirrhosis hepatic cirrhosis5葛宏伟葛宏伟 吴光远吴光远许玉晶许玉晶 徐薇徐薇 张铭晴张铭晴 张婷张婷 陆元霞陆元霞5概念 肝硬化 病理组织学上有病理组织学上有肝细胞弥漫性变性坏死、肝细胞结节性再生、纤维组织增生，这三种病，这三种病变反复交错进行，导致变反复交错进行，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝内血管系统，肝内血管系统改建，使肝脏体积变小、改建，使肝脏体积变小、质地变硬，表面和切面质地变硬，表面和切面呈结节状而发展为肝硬呈结节状而发展为肝硬化。化。5正常肝正常肝肝硬化肝硬化早期早期&中期中期 肝脏由于结节再生，脂肪浸润而体积略增大
2、，质地较硬晚期晚期 肝脏纤维收缩体积缩小，重量减轻，表面及切面见弥漫性分布的小结节，周围增生的纤维组织条索包绕，肝被膜明显增厚。5正常肝肝硬化5分类按病因按病因病毒性病毒性肝炎性肝炎性酒精性酒精性胆汁性胆汁性心源性心源性寄生虫性寄生虫性色素性色素性隐源性隐源性按形态按形态大结节型大结节型 小结节型小结节型 大小结节混合型大小结节混合型 不全分隔型不全分隔型病因与病因与形态结合形态结合门脉性门脉性坏死后性坏死后性胆汁性胆汁性心源性心源性寄生虫性寄生虫性色素性色素性5门脉性肝硬化目录1234病因发病机制病理变化临床病理联系51病毒性肝炎2慢性酒精中毒3营养缺乏5病因4化学毒物损伤5病毒性肝炎 病毒
3、性肝炎是一组由肝炎病毒肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死和肝细胞变性、坏死和凋亡凋亡为主要病变的传染病传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。 甲型甲型HAV乙型乙型HBV丙型丙型HCV丁型丁型HDV戊型戊型HEV庚型庚型HFV5乙型病毒HBVHBV进入肝细胞进行复制出芽时在细胞表面留下相关抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)肝细胞感染刺激免疫系统产生特异性抗体清除HBV，识别杀伤感染肝细胞肝细胞损伤5发病机制病变程度感染病毒的数感染病毒的数量、毒力量、毒
4、力机体的免疫功机体的免疫功能状态能状态慢性肝炎病毒携带者急性重型肝炎急性普通型肝炎5肝细胞变性细胞水肿细胞水肿毛玻璃样变毛玻璃样变脂肪变性脂肪变性嗜酸性变嗜酸性变肝细胞变性5溶解性坏死 在严重细胞水肿严重细胞水肿的基础上发展而来，表现为肝细胞破破裂解体裂解体，随后溶解、消失溶解、消失，伴炎症细胞浸润。点状坏死碎片状坏死桥接坏死亚大块坏死5渗出性病变肝炎时在门管区或肝小叶内常有程度不等的炎细胞浸润。浸润的炎细胞主要是淋巴细胞、单核细胞，有时也见少量浆细胞及嗜中性粒细胞等。炎细胞浸润 Kupffer细胞 又称枯否细胞。位于肝血窦腔内，具有 变形运动和活跃的吞噬功能，还具有处理和传递抗原、调节机体免
5、疫应答等作用，属单核吞噬细胞系统主要成员。是清除细菌及其毒素从而拮抗感染的重要防御细胞，同时也通过释放各种炎症介质，在内毒素性肝损伤的发生中发挥主导作用 。 5Kupffer细胞增生肥大增生肥大 增生的细胞呈梭形或多角形，胞浆丰富，突出于窦壁或自壁上脱入窦内成为游走的吞噬细胞，参与炎症反应5肝星形细胞和成纤维细胞增生肝星形（贮脂）细胞肌成纤维细胞合成胶原纤维纤维组织增生肝纤维化及肝硬化5肝细胞再生和胆小管增生再生的肝细胞再生的肝细胞体积较大，核体积较大，核大而染色深，大而染色深，有的有双核。有的有双核。5临床病理轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎中度慢性肝炎中度慢性肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎急性普通型
6、肝炎急性普通型肝炎5临床病理重度慢性肝炎亚急性重型肝炎肝硬化5慢性酒精中毒乙醇经胃肠吸收肝脏内氧化乙醇脱氢酶 ADH乙醛MEOS乙醛乙醛脱氢酶ALDH乙酸ADH 肝炎和肝硬化患者血清ADH活性显著高于肝功能正常者乙醛乙醛 线粒体、蛋白质、细胞膜5其他病因寄生虫感染化学毒物损伤慢性胆汁淤积虫卵沉积在汇管区刺激结缔组织增生，引起肝组织纤维化胆汁中胆汁酸的某些中间代谢产物对肝细胞有毒性作用，过量淤积日久，可引起肝细胞变性坏死，久之形成胆汁性肝硬化长期接触某些化学物质，如砷、四氯化碳、黄磷可导致慢性肝中毒，损伤肝细胞肝细胞弥漫性变性、坏死，网状纤维支架塌陷肝细胞弥漫性变性、坏死，网状纤维支架塌陷&炎症
7、性损伤炎症性损伤肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生汇管区及坏死区汇管区及坏死区广泛胶原纤维增生广泛胶原纤维增生肝小叶肝小叶分割、连接、包绕分割、连接、包绕反复交错进行反复交错进行肝小叶结构破坏肝小叶结构破坏血液循环改建血液循环改建肝硬化肝硬化损伤损伤抗损伤抗损伤5发病机制假小叶假小叶肝窦周围（肝窦周围（Disse间隙）肝星形细胞变间隙）肝星形细胞变为成纤维细胞为成纤维细胞肝细胞坏死，局部网状纤维支架塌陷、肝细胞坏死，局部网状纤维支架塌陷、融合形成胶原纤维融合形成胶原纤维门管区增生的成纤维细胞，分泌产生胶门管区增生的成纤维细胞，分泌产生胶原纤维原纤维5胶原纤维的来源132 初期增生的纤维组织形成小
8、条索，尚未互相连接形成纤维间隔而改建肝小叶结构时，称为纤维化。纤维组织形成纤维组织降解肝纤维化5早期肝纤维化是可逆的，但是到后期有纤维间隔形成假小叶后则不可逆5正常肝小叶中央静脉中央静脉汇管区汇管区 正常肝小叶结构被破坏，广正常肝小叶结构被破坏，广泛增生的纤维组织将原来的肝小泛增生的纤维组织将原来的肝小叶分隔包绕成为大小不等的圆形叶分隔包绕成为大小不等的圆形或椭圆形的肝细胞团。或椭圆形的肝细胞团。5假小叶纤维化纤维化排列紊乱5病理变化特点ACB中央静脉缺少、偏位体积大、核大、深染5门脉高压症（器质性病变）脾脾胃肠胃肠门门V V小叶间小叶间V V血窦血窦下腔下腔v v肝肝v v小叶下小叶下V V
9、中央中央V右心右心小叶间小叶间A A肝肝A A假小叶压迫假小叶压迫纤维组织增生纤维组织增生血管网受破坏血管网受破坏形成异常吻合支形成异常吻合支5门脉高压症（非器质性病变）肝窦内皮细胞通过内皮素的自分泌或旁分泌，影响肝内血管阻力及血流量纤维隔中的肌成纤维细胞，具有类似平滑肌的功能 ，其收缩可使门静脉阻力增加肝硬化时，肝脏对儿茶酚胺类物质的清除作用减弱，他们具有收缩肝内血管的作用引起其阻力增加器质性病变引起的肝内血管阻力增加，难以用药物来逆转，非器质性因素引起的的则能被相应的药物缓解。早期机体通过代偿机制，使门脉血压重新恢复平衡，所以无明显临床症状。肝硬化 流体力学的欧姆定律：门静脉压力（P）=血
10、流(Q)阻力(R) 回肝血流受阻门脉血流量增加门脉压力升高 门静脉血液返流 侧支循环开放 降压分流 巨脾缓冲血流巨脾储存血量可达巨脾储存血量可达1000-3000ml，占，占门静脉血流量的门静脉血流量的30%，成为调节门，成为调节门脉血流的缓冲器脉血流的缓冲器门脉高压的代偿机制5脾脏肿大消化功能紊乱侧支循坏形成腹水5临床表现晚期失 代偿5脾脏肿大门静脉压升高门静脉压升高静脉回流受阻静脉回流受阻脾脏长期慢性淤血脾脏长期慢性淤血脾肿大脾肿大脾小体萎缩，纤维化脾索增宽，脾窦扩张淤血，窦内皮细胞增生红髓内有含铁血黄素沉积和纤维组织增生红C白C血小板贫血白细胞减少症血小板减少症巨噬细胞5消化功能紊乱门静
11、脉压升高门静脉压升高静脉回流受阻静脉回流受阻胃肠道淤血水肿胃肠道淤血水肿胃肠壁增厚粘膜皱襞增宽粘膜呈胶冻状外观食欲不振腹胀消化不良 腹水也称腹腔积液是水肿的特殊形式，是肝硬化最常见的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。5腹水蛙腹蛙腹临床表现脐疝脐疝呼吸呼吸困难困难肝性肝性胸水胸水5产生机制腹腔腹腔动态平衡动态平衡腹膜吸收腹膜吸收体液进入体液进入1.1.门静脉压门静脉压 毛细血管流体静压毛细血管流体静压肠系膜毛细血管壁通透性肠系膜毛细血管壁通透性 血浆漏入腹腔血浆漏入腹腔2.2.合成白蛋白合成白蛋白低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3 3. .肝灭活激素肝灭活激素醛固醇、抗利尿激素
12、醛固醇、抗利尿激素钠水潴留钠水潴留 循环血量循环血量刺激肾素血管紧张素醛固酮系统刺激肾素血管紧张素醛固酮系统 4.4.肝窦内压肝窦内压液体漏出窦壁液体漏出窦壁部分经肝被膜漏入腹腔部分经肝被膜漏入腹腔产生原因5门静脉压升高，使一部分门静脉血液经门-体静脉吻合支，绕过肝脏直接回心5侧支循坏门门V V 胃冠状胃冠状V V 胃底、胃底、食管下段食管下段V 奇奇V V 上腔上腔V V最主要最常见5食管下段静脉丛曲张食管下段静脉丛食管下段静脉丛曲张破裂可引起曲张破裂可引起上消化道大出血，上消化道大出血，是肝硬化患者常是肝硬化患者常见的死亡原因之见的死亡原因之一一门门V V 肠系膜下肠系膜下V V 直肠上直
13、肠上V V 直肠直肠V丛丛 直肠下直肠下V V 髂内髂内V V 髂总髂总V V 下腔下腔V V5直肠静脉丛曲张直肠静脉丛曲直肠静脉丛曲张形成痔，痔张形成痔，痔破裂发生便血，破裂发生便血，长期便血可引长期便血可引起贫血。起贫血。5腹壁静脉曲张门门V V 脐旁脐旁V V 脐周脐周V V 丛丛（向上）胸腹壁（向上）胸腹壁VV上腔上腔V V（向下）腹壁下（向下）腹壁下VV下腔下腔V V引起脐肿大引起脐肿大向外突起，向外突起，临床上可出临床上可出现现“海蛇头海蛇头”现象现象5肝功能不全物质代谢障碍免疫功能障碍生物转化功能障碍凝血功能障碍胆汁分泌和排泄障碍123455糖代谢障碍低血糖症肝细胞变性坏死导致肝
14、糖原合成、贮存和分解降低受损肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转变成葡萄糖过程障碍肝细胞灭活胰岛素功能降低5蛋白质代谢障碍血浆蛋白尤其血浆蛋白尤其是白蛋白合成是白蛋白合成明显降低，使明显降低，使血浆胶体渗透血浆胶体渗透压下降，引发压下降，引发腹水和水肿腹水和水肿肝脏合成球蛋白减少，肝脏合成球蛋白减少，但肝硬化常伴有感染，但肝硬化常伴有感染，免疫球蛋白生成明显免疫球蛋白生成明显增多。所以白蛋白与增多。所以白蛋白与球蛋白的比值降低甚球蛋白的比值降低甚至倒置（正常至倒置（正常A/G=1.52.5A/G=1.52.5）肝细胞合成多肝细胞合成多种运载蛋白功种运载蛋白功能降低，导致能降低，导致
15、蛋白质物质运蛋白质物质运输功能受影响输功能受影响游离胆固醇减少，胆固醇酯降低更为明显游离胆固醇减少，胆固醇酯降低更为明显5脂类代谢障碍脂肪酸的氧化游离脂肪酸脂蛋白的合成甘油三酯合成甘油三脂脂蛋白脂肪肝含量升高含量升高：在肝细胞内合成并参与代谢的酶，当肝细胞变性、坏死时可释放入血，使血清中含量升高。如GPT(谷丙转氨酶）、GOT（谷草转氨酶）、LDH（乳酸脱氢酶）、SD（山梨醇脱氢酶）。 而AKP（碱性磷酸酶）、GGT（-谷氨酰转移酶）、LAP（亮氨酸氨基肽酶）等酶则不同，当肝脏受到损伤或者障碍时，肝内胆道胆汁排泄障碍，反流入血而引起血清中这些酶浓度明显升高。5血清酶含量改变含量降低含量降低：胆
16、碱酯酶（ChE）在肝细胞内合成后释放入血，因肝细胞受损此酶在血清中含量降低。单核吞噬细胞系统胆红素白蛋白复合体双葡萄糖醛酸胆红素胆红素双葡萄糖醛酸胆红素胆红素胆素原粪便肝门静脉肾胆素原尿血液肝细胞肠管葡萄糖醛基转移酶血红蛋白 血红素 胆绿素 胆红素（非结合胆红素）5高胆红素血症5肝内胆汁淤积5凝血功能障碍患者常表现为出血，易诱发DIC肝细胞调节凝血和抗凝的功能失调凝血因子合成减少肝细胞清除和灭活抗凝血因子的功能减退单核巨噬细胞系统功能障碍，不能清除促凝物质弥散性血管内凝血是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病
17、理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。 5DIC5免疫功能障碍肝脏的Kupffer细胞是肝脏抵御细菌、病毒感染的主要屏障。 Kupffer细胞对细菌、内毒素清除减少 肠粘膜功能屏障功能障碍，内毒素吸收增加 侧支循环使来自肠道的内毒素绕过肝脏直接进入体循环最终使得肠道细菌移位入血，易继发细菌感染及菌血症，严重时可引起肠源性内毒素血症5生物转化功能障碍药物代谢障碍1.肝细胞对药物的代谢能力降低，是药物在血中的生物半衰期延长2.改变药物在体内代谢过程，增加药物的毒副作用解毒障碍1.肝
18、脏解毒能力降低，有毒物质和代谢产物入血增多2.侧支循环的形成，使有毒物质绕过肝脏到达体循环，严重时导致肝性脑病5激素代谢障碍1.低钾血症：肝功能不全对醛固酮灭活作用减弱（保Na+排K+） 腹水形成有效循环血量肾素-血管紧张素系统醛固酮分泌钾排出过多2.低钠血症：肝对ADH灭活作用减弱导致水潴留 腹水形成有效循环血量容量感受器ADH分泌尿量3.雌激素增多雌激素女性卵巢功能障碍，月经失调 男性乳房发育，睾丸萎缩小动脉扩张形成蜘蛛痣蜘蛛痣 手掌小血管扩张形成肝掌肝掌5激素代谢障碍男性乳房发育肝掌蜘蛛痣小动脉毛细血管 5坏死后性肝硬化定义：坏死后性肝硬化（定义：坏死后性肝硬化（postnecrotic
19、 cirrhosis），相当于大结节型肝硬化和），相当于大结节型肝硬化和大小结节混合型肝硬化，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的。大小结节混合型肝硬化，是在肝实质发生大片坏死的基础上形成的。 病因：病因：1病毒性肝炎（主要原因）病毒性肝炎（主要原因） 2 2药物及化学物质中毒：药物及化学物质中毒： 病理变化：肉眼观：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。与门脉性肝硬化不病理变化：肉眼观：肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。与门脉性肝硬化不同之处在于肝脏变形明显，肝左叶明显萎缩，结节大小悬殊，直径在同之处在于肝脏变形明显，肝左叶明显萎缩，结节大小悬殊，直径在0.51cm之间，最大结节直径可达之间，最大结
20、节直径可达6cm。切面见结节周围的纤维间隔明显增宽，。切面见结节周围的纤维间隔明显增宽，并且厚薄不均。并且厚薄不均。结局：坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门结局：坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变脉性肝硬化重而且出现较早，但门脉高压较轻而且出现较晚。此外，其癌变率也较高。率也较高。5肝性脑病 指由于肝功能严重障碍，使大量毒性物质在体内聚集，经血液循环进入脑内而引起的一系列神经、精神综合征，最终导致昏迷甚至死亡。氨基酸的脱氨基胺类物质氧化产生氨肠道内腐败作用和尿素分解在肝脏合成尿
21、素、随尿排出合成谷氨酰胺，转运至肾脏，生成NH4+，排出体外合成非必须氨基酸、碱基等含氮物质血氨血氨氨中毒学说假性神经递质生成假性神经递质生成苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸脱氢酶-羟化酶苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺55假性神经递质学说 由于结构相似，假性神经递质可取代正常神经递质被脑干网状结构中的神经元摄取、贮存和释放，但其生理效应弱，导致神经传导功能障碍，脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。5肝肾综合征HRS是继发于严重肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭，又称为肝性肾功能衰竭。临床表现为少尿、无尿、氮质血症等。肾血管收缩RAAS激活激活 肝功能障碍有
22、效循环血量减少交感神经兴奋RAAS激活血管紧张素可使肾血管强烈收缩内毒素内毒素肝功能衰竭内毒素血症肾血管收缩5肾小球滤过率降低腹水、消化道出腹水、消化道出血血有效循环血量减少有效循环血量减少肾灌流量降低肾灌流量降低肾小球有效滤过率降低肾小球有效滤过率降低交感神经系统活动增强交感神经系统活动增强肾血流减少及肾肾血流减少及肾内血流重新分布内血流重新分布醛固酮增多醛固酮增多水钠潴留水钠潴留少尿少尿发病机制5病案分析5症状病史 67岁，农民，晚餐进食2个煮玉米后突发大呕血，被其家人送到医院的急诊室。患者呈嗜睡、躁动不安状态。紧急给予患者输血，静点谷氨酸钠、不可溶糖灌肠，经内镜施加止血治疗。 患者8年来
23、经常腹胀，食欲不好，乏力，小便呈豆油色。近一个月来进食明显减少，皮肤粘膜黄染，体力明显减弱，下肢浮肿。最近腹围明显增加以至于旧的裤子穿不进去。患者饮白酒20余年。5查体极度瘦弱，苍老，面容污秽血压90/60mmHg脉搏120次/分呼吸24次/分体温36.8oC皮肤黄染乳腺似女性肺、心脏检查未见明显异常有移动浊音脐周血管扩张肝脏肋下未触及脾大双踝水肿至膝，左侧明显神经系统检查：嗜睡但可唤醒腹部膨隆5实验室检查 血常规：Hb 80g/L（120-160g/L） WBC 3109/L(4.0-10.0) 109/L 血小板 80109/L (100-300)109 /L 血氨：520ug/L(140
24、-490ug/L) (140-490ug/L) 尿：尿胆原（） 尿胆红素（） 总胆红素（STB）175umol/l （3.417.1） 直接胆红素（CB）60umol/l（1.7-7）5实验室检查 白蛋白30g/L,球蛋白60g/L ALT(谷丙转氨酶)50 U/L（0-40） AST(谷草转氨酶)60 U/L（0-40） AKP(碱性磷酸酶)125U/L （25-90） HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+) 腹部穿刺，穿刺出清凉黄色液体 穿刺液检查：总蛋白1.4 g/dl，白蛋白1.0 g/dl, Rivalta实验（），比重1.010，细胞数0.1X109 穿刺液培养，Gram
25、染色阴性5实验室检查以后的两年多里，患者反复因为呕血、黑便等症状间断入院数次。实验室检查结果如下： ALT AST GGT ALP AFP第一次入院 52 61 53 125 100半年后 55 62 58 125 150一年半后 60 79 103 221 500两年半后 61 85 120 224 800AFP(甲胎蛋白）正常人血清中含量尚不到20微克/升，当肝细胞发生癌变时会恢复产生这种蛋白质的功能，而且随着病情恶化它在血清中的含量会急剧增加，甲胎蛋白就成了诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标。5现状最近患者因为厌食、进行性消瘦、肝区疼痛等症状加重再次入院。CT检查示肝脏凹凸不平，密度不均，肝各叶失调。右叶见大小不等低密度区域多处，界限模糊。血浆甲胎蛋白(serum alpha-fetoprotein)2,500 ng/ml。进行了肝穿刺活检。在等待诊断期间，患者及家属拒绝进一步治疗，几周后患者死亡。 5尸检 发育正常，营养不良营养不良。全身皮肤粘膜黄染，下肢浮肿黄染，下肢浮肿。 腹部膨隆，腹水腹部膨隆，腹水2500 ml，为清亮淡黄色液体。 食道：静脉曲张静脉曲张。 肝脏：1150克，黄褐色，质硬。 淋巴结：肝门淋巴结、腹膜后淋巴结肿大，灰白色、质硬。 脾：480克，中度硬，切面红褐色THEEND完5
