1、基本概念 食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张出血的一级预防 控制活动性急性出血 食管胃静脉曲张出血的二级预防 表1 推荐意见的分类及分级项目项目 说明说明 证据分类证据分类 I IIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIII 有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、 有效尚不能达成一致意见有效尚不能达成一致意见现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效没有足够证据证明某
2、种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不能肯定能肯定证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至可能有害可能有害 项目项目 说明说明 证据分级证据分级 A AB BC C多中心、随机的临床试验或荟萃分析多中心、随机的临床试验或荟萃分析单中心的临床验证或非随机的研究结果单中心的临床验证或非随机的研究结果仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规 门脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征。包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张（Eso
3、phagogastric varices，EGV）出血等。其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。 病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病l其最基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。门静脉及其属支铸型（后面观）1、控制急性EGV出血2、预防食管胃静脉曲张出血，分为: 一级预防主要针对首次出血 二级预防主要针对再出血3、改善肝脏贮备功能 内镜检查（出血48小时内）是唯一可靠的诊断方法（IIa，C）当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立
4、内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血) 曲张静脉上有“血栓头” 或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（IIa，C）分级 （度） 静脉曲张形态 红色征 轻度（G1） 中度（G2） 重度（G3） 直线形或略有迂曲 直线形或略有迂曲 蛇形迂曲隆起 蛇形迂曲隆起 串珠状、结节状或瘤状 无 有无 有有或无食管静脉曲张食管静脉曲张（伴红色征）胃底静脉曲张肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EGV的重要因素食管胃静脉曲张可见于平均50%左右的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关 Child A级，静脉曲张发生率为40%；而Child C级，静脉曲张发生率为85% PBC病程早期
5、即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前 丙型肝炎和桥接纤维化的患者中，16%存在食管静脉曲张1分2分3分肝性脑病（级）无12级34级腹水无轻-中度重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528PT延长（秒）6肝储备功能的肝储备功能的Child-PughChild-Pugh分级分级分级：A级 56分， B级 79分， C级 1015分 注： 如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）：总胆红素（umol/L）：1768为1分，68170为1分，170为1分；食管静脉曲张出血的年发生率为515%；预测因子：最重要的为曲张静脉的直径大小；40%患
6、者的食管静脉曲张出血可以自发性停止；6周内病死率高达20%；未治疗的患者后期再出血率约为60%，多发生在首次出血后12年内 ；曲张静脉壁的张力可能为决定破裂的主要因素；目的 防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生 从而提高生存率 轻度静脉曲张的患者如果出血风险较大（Child B/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa,C）如果出血风险不大，使用非选择性-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III,B)重视对原发病的治疗；1-2年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次(I,C)肝硬化中/重度静脉曲张未出血的患者如果出血
7、风险较大（Child B/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂或者EVL治疗 (I,A)。如果出血风险不大（Child A或者红色征阴性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不用内镜下治疗对-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑EVL。有高危出血风险的患者也可进行EIS治疗。非选择性非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂(ARB)(ARB)钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)(CCB)螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）二、一级预防常用药物二、一级预防常用药物奈
8、普洛尔（心得安）：起始10mg，Q8H,渐增到最大耐受剂量；治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血： HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降20%； 静息心率下降到基础心率的75%，或静息心率达5060次/分；三、病因治疗病毒（HBV、HCV） 我国肝硬化的主要病原 抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用其他原因的肝病 也应进行针对性的病因治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门脉高压等并发症的出现 三、病因治疗三、病因治疗（一）综合治疗 （二）内镜下治疗（三）介入治疗 （四）外科手术治疗1.血容量的恢复保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血
9、红蛋白维持在8g/dl以上(I,B)2.降低门静脉压和其他药物应用药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（I，B），受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用血管加压素：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。可明显控制曲张静脉的出血，但死亡率未获降低垂体后叶素0.20.4u/min连续泵入，最高可至0.8u/min副作用：心脏及外周脏器缺血，心律不齐、高血压、高血压、肠缺血常合用硝酸酯类药物减轻副作用,要保证收缩压大于90mmHg生长抑素及其类似物： 十四肽生长抑素 八肽生长抑素类似物（奥曲肽） 能改善出血控制率，但死亡率未获改善疗效和病死率与血管加压素大致相同，但不 良反应更少，更轻微十四肽生长抑素：
10、首剂负荷量250ug静推后，持续250ug/h静脉滴注 ，严重者可500ug/h；奥曲肽：工合成的八肽类似物，半衰期长，工合成的八肽类似物，半衰期长，首次静脉推注50g50g，25-7525-75ug/h持续泵入 ,使用5天或更长时间质子泵抑制剂 提高胃内PH值(pH6.0)(pH6.0)，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血；抗生素的应用：活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，预防使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染 可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素（I，B）3、气囊压迫止血（I，B） 气囊压迫可使出血得到有效控制
11、，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单用气囊止血。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可引起死亡。进行气囊压迫时，应根据病情824小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。4、并发症的预防和处理 主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。目的 控制急性食管静脉曲张出血 尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血内镜治疗包括（I，A） 内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic varix
12、 ligation，EVL) 内 镜 下 硬 化 治 疗 （ e n d o s c o p i c i n j e c t i o n sclerotherapy,EIS） 组织粘合剂注射治疗食管静脉曲张套扎适应证食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者有争议的适应证: 肝功能Child-PughC级；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者经颈静脉途径肝内门-肝静脉支架分流术（TIPS）介入治疗在短期内能明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗EVB（I，C）禁忌证 对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，TI
13、PS无绝对禁忌证 但在下列情况下应持谨慎态度：重要脏器功能有严重障碍者；相对禁忌证：多囊肝或多发性肝囊肿；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性TIPS疗效 技术成功率95%99%，并发症发生率3%8%，与操作直接相关的死亡率0.5%1% 临床疗效，TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90%99% TIPS中远期（1年）疗效尚不十分满意 术后再出血1年发生率为20%26%，2年累计复发出血率达32% 影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后612个月大约20%左右的患者经非手术治疗后出血不能控制或者出血停止之后24小时内复发出血HVPG20mmHg者（出血24小时之
14、内测量）急诊分流手术（Child A级患者）有可能挽救生命Child B级者应多考虑实施急诊断流手术Child C级者手术应极为慎重（死亡率50%）外科分流手术的优劣势 降低再出血率非常有效 增加肝性脑病的风险 与内镜及药物治疗相比生存率并未改善肝移植是可考虑的理想选择药物预防 非选择性受体阻滞剂。对于肝硬化Child A/B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。对于Child C级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。对于未接受一级预防的患者 建议使用非选择性受体阻滞剂或EVL和EIS,或者药物与
15、内镜联合应用（I,A）对于已接受非选择性受体阻滞剂进行一级预防的患者 二级预防建议加用EVL和EIS（I,A）内镜治疗 对于急诊采用内镜治疗的EVB患者，应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除，可加用非选择性-受体阻滞剂提高疗效。对于EVB时采用药物和双囊三腔管压迫止血的患者，有条件单位可在一周左右内采用内镜治疗措施或转往有条件的医院进行。介入治疗 TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。 PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。BORTO是一种比较有效的介入技术，其优点是对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小等，以日本学者报道较多，
16、我国尚无大宗病例报道。外科手术指征 反复出血，内科治疗无效，Child A级，全身情况能耐受手术 当患者肝功能属Child A/B级且伴有显著（中/重度）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门奇静脉断流手术（包括脾切除术） 肝脏移植 从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理方面的法规，应参照执行 慢性肝病、肝硬化慢性肝病、肝硬化食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血内镜检查内镜检查1.补充血容量、抢救补充血容量、抢救2.药物治疗药物治疗考虑考虑TPS或外科手术或外科手术无或轻度无或轻度静脉曲张静脉曲张非非受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌症内镜套
17、扎禁忌症内镜套扎非非受体受体阻滞剂阻滞剂继续药物治疗，剂继续药物治疗，剂量加倍或联合治疗量加倍或联合治疗ELV、EIS三腔二囊管三腔二囊管压迫止血压迫止血中重度的静脉曲张中重度的静脉曲张或出血风险较大的或出血风险较大的静脉曲张静脉曲张效果不佳可加用硝效果不佳可加用硝酸酯类药物或酸酯类药物或ELV每每23年胃年胃镜检查镜检查1次次慢性肝病、肝硬化慢性肝病、肝硬化失败失败出血控制出血控制二级预防二级预防出血治疗出血治疗肝移植肝移植一级预防一级预防肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择小 结 套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注射治疗均是治疗食管套扎治疗、硬化治疗和组织黏合剂注
18、射治疗均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。有研究显出血时，应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。有研究显示，联用套扎和硬化治疗有一定的优势，并发症较少、根除示，联用套扎和硬化治疗有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较低。率较高、再出血率较低。选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少者病情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，成为食管静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些有条件时建议使用组织黏合剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用内镜下套扎治疗。对不能控制的胃底静脉曲情况下也可使用内镜下套扎治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施张出血，介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施
