1、肝素、低分子肝素的知识及应用1ppt课件要进行血液灌流，必须建立体外循环。为使血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂。使体外循环凝血时间保持在4560分钟比较安全，不至于发生出血。 数据来源血液净化学第355页/第十三章 血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法抗凝的必要性抗凝的必要性2ppt课件血浆中最重要的抗凝物质： 抗凝血酶抗凝血酶和肝素肝素，占血浆全部抗凝血酶活性的75%； 抗凝血酶：血浆中一种丝氨酸蛋白酶抑制物（serine protease inhibitor）。 抗凝血酶分子上的精氨酸残基精氨酸残基，可以与酶活性中心的丝氨酸残基丝氨酸残基结合，这样就“封闭”了酶的活性中心而使之
2、失活。在血液中，每一分子抗凝血酶 ，可以与一分子凝血酶结合形成复合物，从而使凝血酶凝血酶失活。肝素：正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升3ppt课件（一）常规检查Hb、WBC、（血小板计数）、BT（出血时间）、CT（凝血时间）等项目。1、血小板功能试验（1）：低于50，000/mm3时，即可有“出血”倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量和功能。（2）BT：正常值为3-8min，反映血小板的质量及数量。（3）血块收缩试验：正常情况下，体温为37时血块收缩时间为2-4h。当血小板功能异常时此时间延长。 凝血功能检查凝血功能检查 4ppt课件2、凝血机制的试验：（1）凝血酶原时间（PT）
3、：检查外源性凝血系统是否正常。需与正常人对照，较正常者高出30即为异常。（ 2 ） 活 动 凝 血 时 间 （ A c t i v a t e d coagulation time,ACT）：正常值为90-120s，常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测之。（3）活化部分凝血活酶时间（Activated Partial thromboplastin time,APTT）:正常值35-45s，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常25%时，APTT即可明显延长。（4）凝血酵素时间（Thrombin time,TT）:正常值为20-35s。当使用肝素
4、治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于0.9g/L时，此时间即可延长.5ppt课件 注注 意意 凝血功能检查监测的数据受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家试剂的不同批号，不同的测定仪器等，所以必须根据医院的实际情况，以医院各数据的参考值为准。6ppt课件抗凝剂抗凝剂、肝素普通肝素（UH）（unfractionatad heparin)低分子肝素（LMWH)LMWH)(iow molecular weight heparin)2、枸橼酸盐（RCA）：常为枸橼酸钠3%-46%，一般用于透析可以，透析器内枸橼酸浓度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸橼酸浓度为46.7%时,输注速度为25-45ml/h,
5、可使静脉ACT延长至基础值115 % -124%;无钙透析时同时从外周静脉补充5%氯化钙0.5ml/min。3、前列环素：抑制血小板聚集可用于血透抗凝，因有扩血管作用很少用，起始剂量5ng/kg.min，每20分钟增加1ng/kg.min，最大剂量为10-20ng/kg.min。7ppt课件普通肝素普通肝素（UHUH）（unfractionatad heparin)unfractionatad heparin)v肝素是一种粘多糖，存在于哺乳动物组织中，首先从肝脏内提取，分子量为600025000，不能通过透析膜，易溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合体。静脉
6、注射肝素迅速产生抗凝作用，半衰期（37+8）分钟，在肝内灭活，由肾脏排出，46小时内排尽，但肝功能衰竭患者其半衰期可延长至60-90分钟。v国内针剂每支12500IU（100mg肝素） 8ppt课件肝素诱发血小板减少问题:肝素诱发血小板减少常会发生于再次使用肝素的病人,轻者1 2天后出现血小板计数少于80109/L，重者7 14天少于50109/L。专家认为这主要与免疫有关。首先肝素使机体致敏，当再次使用肝素可激发免疫机制而产生抗体；此外肝素可作为半抗原，与血小板膜结合形成全抗原。 9ppt课件普通肝素（普通肝素（UHUH）的优缺点）的优缺点 UH的最大优点是相关临床经验多，半衰期短，约为30
7、min-45min，有拮抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。 不利之处：个体之间差异很大，无法预测，容易引发出血。10ppt课件肝素抗凝方法肝素抗凝方法一、全身肝素化法（最常用）：由于吸附剂表面较透析膜粗糙，而且比表面积（800-1000/g)比一般透析膜（0.8-1.5)大,故与血液接触面也显著增加,因此HP时的肝素量也应该比普通透析要大,首次剂量为1.0-2.0mg/kg体重，然后8-10mg/半小时，在灌流结束前30分钟停用。 摘自血液净化学第355页/第十三章 血液灌流/五、操作方法/（二）11ppt课件二、局部肝素化法（体外肝素化）：适用于有出血倾向患者，不给首次量肝素 ，
8、灌 流 开 始 从 动 脉 端 注 入 肝 素（0.003QB60)，QB为血流量（ml/min）,同时从静脉端注入鱼精蛋白以中和肝素，从而使体内凝血时间基本无变化，而体外的循环凝血时间为30分钟左右。该方法仅具有体外抗凝作用，而不影响患者体内凝血机制，可显著减少患者出血危险性。选用于有活动性出血、高危出血倾向时左右。12ppt课件三、边缘肝素化法（小剂量肝素化法）三、边缘肝素化法（小剂量肝素化法）维持WBPTT和ACT延长至基础值的140%。适用于低中危出血倾向时。13ppt课件HA说明书及操作手册推荐抗凝方法：一般采用全身肝素化方法，灌流结束前半小时停用肝素。预冲：按每500ml生理盐水加
9、15mg肝素，共2500ml生理盐水（常用量）首剂：按1mg/kg静脉推注。维持肝素：灌流开始后每半小时追加8-10mg, 灌流结束前半小时停用肝素，病人如有出血倾向，结束时给予适量鱼精蛋白中和肝素（常用量为肝素输入量的50）。14ppt课件 注意 由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性，故个体及产品差异较大；尤其是血液灌流治疗中吸附剂对肝素有一定量的吸附，所以我们强调肝素用量个体化。15ppt课件 临床应用实例临床应用实例 实例一：山东梁山县人民医院（用户） 背景：以前使用炭肾，从0年开始使用我公司产品。年使用支 肝素应用情况：上机前分钟给首剂1mg/kg体重，以后每小时追加
10、肝素mg ，预冲液每瓶加20mg肝素，对血容量不足的患者上机10-30分钟内补液200-700ml，追加量2000-2500IU/小时。过程中没有监测PT、APTT。结束时鱼精蛋白40-50mg中和。 体会：以前用炭肾曾有凝血，树脂灌流器比炭肾肝素用量大。16ppt课件临床应用实例临床应用实例 实例二：重庆西南医院/济南军区总院 常规使用肝素盐水预冲，强调充分浸泡和预冲。一般患者，首剂1mg/kg，过程中只追加3-5mg/h或不追加。 对尿毒症等凝血功能不好的患者，首剂给20-30mg，过程中只追加2-3mg/h，一般不需监测凝血功能。17ppt课件临床应用实例临床应用实例 实例三：肇庆市中医
11、院/虎门医院（用户） 预冲2500-3000ml肝素生理盐水，每瓶盐水加肝素mg，充份预冲，首剂肝素2mg（根据病人的贫血状况），追加5mg/半小 时。 两家医院均是以此方法使用，在操作过程中从未出现过凝血，而且十分有把握，称绝对不会凝血。18ppt课件 临床应用实例临床应用实例 实例四：珠海市人民医院/东莞厚街医院（用户） 预冲2500-3000ml生理盐水，肝素100mg加在 最后一瓶盐水中，首剂20mg，追加5mg/半小 时。 并以此方法指导过东莞厚街医院，在操作过程中从未出现过凝血。19ppt课件临床应用实例临床应用实例 实例五：凌源分局医院（年解决疑血问题的困难户） 按说明书常规使用
12、肝素盐水预冲和使用肝素，经常出现凝血，不敢用了；强调充分浸泡和预冲，使用低分子肝素，仍于月日出现凝血；于是考虑肝素化仍不够，再延长浸泡时间。终于改变凝血状况，并开展的使用，首剂肝素用量也下降了。 20ppt课件重庆市第三人民医院血净中心21ppt课件22ppt课件低分子肝素低分子肝素(iow molecular weight heparin)v低分子肝素(LMWH)是普通肝素经化学或酶解聚后生成的肝素片段，提取的分子量4000-6500道尔顿的肝素。它主要通过与抗凝血酶结合，加速抗凝血酶与凝血酶及a因子的结合作用约1000倍来达到抗凝目的。常用的有速必凝、吉哌啉、克赛等。v注射剂量常以“AXa
13、IU抗因Xa活性国际单位IU”表示，25006000AxaIU/支不等 23ppt课件低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）优点 抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出血危险，不需根据APTT、PT调整剂量，一般无需实验室监测，使用简便只需一次给药。缺点 不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝效果及安全性也存在较大差异，只能部分被鱼精蛋白中和，价格比普通肝素高（约30元/支）。24ppt课件 临床用量透析用药方案 LMWH：具有良好的抗凝作用，又减少 出血倾向，单剂量5000u可有效维持4小 时透析而不产生凝血，被广泛应用。一般起始剂量： 50-100 AXaIU /kg， Hct3
14、0%，则剂量为60IU/kg；如Hct30%，则剂量为80IU/kg，对于有出血倾向的患者应适当减小上述推荐剂量。一般患者首剂在5000IU左右。（Hct：红细胞比容，正常值）治疗前一次静脉注射，不需追加剂量。 实际临床操作有医院按照体重分组，给予不同剂量：体重小于50kg，5069kg，大于或等于70kg者分别给予2500AXaIU，5000AXaIU，6000AXaIU。 25ppt课件临床用量灌流用药方案血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料为血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料为活性碳和树脂与透析膜有明显不同，吸附活性碳和树脂与透析膜有明显不同，吸附剂表面较透析膜粗糙，血流阻力大，灌流剂表面
15、较透析膜粗糙，血流阻力大，灌流时血液速度较血液透析低，且吸附剂有可时血液速度较血液透析低，且吸附剂有可能吸附部份药量。能吸附部份药量。推荐剂量：推荐剂量： AXaIU，前分钟从静脉推注，不需追加剂量。26ppt课件HPHP时应用低分子肝素需注意时应用低分子肝素需注意 正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升,如果建立体外循环,至少全血含肝素0.2-0.5U/毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建议作血液灌流时如使用低分子肝素抗凝，应常规用肝素盐水预冲排气，使树脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的发生。27ppt课件HPHP时应用低分子肝素需注意时应用低分子肝素需注
16、意不同厂家生产的LMWH由于分子质量的差异，其抗凝效果及使用量也存在较大差异；时可根据厂家使用说明书中用于透析的用量稍大一些使用；一般一家医院大多使用一个品牌的低分子肝素，有一定的临床经验，只需告知比透析用量要大些就可以了。28ppt课件相关论文低分子量肝素在血液灌流中的应用杨卫国 作者单位：河南省淮阳县人民医院肾内科（中国血液净化2004年第10期）1 资料与方法1.1 病例来源(观察对象) 80例次血液灌流患者均为2003年4月2004年5月我院收治的毒物中毒患者，其中有机磷类农药中毒60例次，菌酯类农药中毒10例次，灭鼠剂中毒6例次，除草剂中毒2例次，混合农药中毒2例次，年龄1269岁，
17、男性24例，女性56例，体重3690kg，平均体重(60.39土9.59)kg，两组在性别、年龄、病程、药物中毒种类等上均具有可比性差异无显著性。 29ppt课件低分子量肝素在血液灌流中的应用1.2 1.2 标本采集标本采集 分别于血液灌流前、开始30分钟、结束前15分、结束后2小时静脉采血送检。1.31.3肝素使用方法肝素使用方法 低分子量肝素钙(博璞青)于血液灌流前一次性静脉推注，按体重小于50 kg，50-70 kg，大于70 kg分别予以0.6ml、0.8ml、1.2ml。该药规格0.4ml：4100AXalU，批准文号：国家准字0.4ml 20000706，天津红日药业股份有限公司生
18、产。30ppt课件 普通肝素(肝素钠)先使灌流器肝素化，然后首剂静脉注射1mgkg，以后每半个小时追加8mg，结束前半个小时停用，若有凝血，随时追加5mg。药物剂型12500u（100mg）支。生产厂家：上海第一生化药业有限公司：沪卫药准字(1995)第001006号。 31ppt课件低分子量肝素在血液灌流中的应用3 结果3.1 低分子量肝素与普通肝素应用于血液灌流的完成情况80例次血液灌流患者应用低分子量肝素和普通肝素各40例次，均能顺利完成2小时灌流。3.2 灌流器及管路凝血情况 低分子量肝素钙组无1例发生凝血，普通肝素组有10例次发生轻度凝血，可见小的凝血块形成，及时追加肝素钠5mg可消
19、失。32ppt课件低分子量肝素在血液灌流中的应用讨讨 论论 低分子量肝素组和普通肝素组在穿刺点压迫止低分子量肝素组和普通肝素组在穿刺点压迫止血时间上无明显差异，可能是由于低分子量肝素血时间上无明显差异，可能是由于低分子量肝素抗凝稳定，出血倾向小，但其半衰期较长，约抗凝稳定，出血倾向小，但其半衰期较长，约2 2小时，而普通肝素，易出血，但其半衰期较短，小时，而普通肝素，易出血，但其半衰期较短，平均平均5050分钟。分钟。 低分子量肝素可用于单纯血液灌流，与普通肝低分子量肝素可用于单纯血液灌流，与普通肝素相比，有诸多优点：抗凝作用持续时间长，稳素相比，有诸多优点：抗凝作用持续时间长，稳定，不增加出
20、血危险，对血小板无影响，可按体定，不增加出血危险，对血小板无影响，可按体重给药，不需根据重给药，不需根据APTTAPTT、TTTT调整剂量，一般无调整剂量，一般无需实验室监测，生物利用度高，使用简便只需一需实验室监测，生物利用度高，使用简便只需一次给药，无需鱼精蛋白中和使灌流器对毒素吸附次给药，无需鱼精蛋白中和使灌流器对毒素吸附效果更佳，在血液灌流中比普通肝素更有效、安效果更佳，在血液灌流中比普通肝素更有效、安全、方便，值得推广应用。全、方便，值得推广应用。 33ppt课件鱼精蛋白的作用及使用肝素是最强的有机酸，在生理pH下带有较强阴电荷，鱼精蛋白是鱼精子衍生物，呈强碱性（负阳离子），它能与强
21、酸性（负阴离子）的肝素紧密结合，使肝素与AT分离。血液净化治疗后对抗肝素，最好根据肝素血中的浓度决定鱼精蛋白用量。鱼精蛋白中和肝素的作用很快，可维持2小时之久。 鱼精蛋白过量会削弱血凝块结构，降低血小板功能。34ppt课件 理论指导理论指导一般肝素与鱼精蛋白的比例为0.75-1.5（平均1：1）。 肝素过量容易引发出血，可应用鱼精蛋白中和，剂量为透析时肝素总剂量的1/2。由于鱼精蛋白半衰期短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。 （摘自王质刚（摘自王质刚血液净化学血液净化学）35ppt课件使用注意事项使用注意事项（1 1）注入鱼精蛋白时速度不宜过快，）注入鱼精蛋白时速度不宜过快，以防
22、发生反应，引起急性低血压、呼以防发生反应，引起急性低血压、呼吸困难、心跳过速及过敏。故在使用吸困难、心跳过速及过敏。故在使用鱼精蛋白药物时，需准备治疗休克的鱼精蛋白药物时，需准备治疗休克的药物及设备。药物及设备。 36ppt课件 （2 2）鱼精蛋白本身无止血作用，）鱼精蛋白本身无止血作用，不用肝素的病人出血，不可用药止不用肝素的病人出血，不可用药止血因鱼精蛋白有抗凝作用。有研究血因鱼精蛋白有抗凝作用。有研究报道，报道， mgmg鱼精蛋白在体内约中和鱼精蛋白在体内约中和肝素，肝素，一般中和一次治疗用一般中和一次治疗用肝素不应超过肝素不应超过mg,mg,用量大时最好用量大时最好先做中和试验，预测给
23、药剂量，以先做中和试验，预测给药剂量，以防止用量过大出现副作用。防止用量过大出现副作用。 使用注意事项使用注意事项37ppt课件（）鱼精蛋白制剂（）鱼精蛋白制剂1ml=10mg1ml=10mg，鱼精蛋，鱼精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗白不能完全中和低分子量肝素的抗XaXa活性，约中和活性，约中和6060。虽然预防治疗无。虽然预防治疗无需监测，但应严防严重肾衰竭。注射需监测，但应严防严重肾衰竭。注射后后3 34 4小时抗因子小时抗因子XaXa活性水平不应超活性水平不应超过过0.3IU0.3IUm1m1。如出现出血用鱼精蛋白。如出现出血用鱼精蛋白中和（中和（0.6ml 0.6ml 鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和1000AXaIU1000AXaIU低分子肝素），总有效率达低分子肝素），总有效率达88.988.9。 使用注意事项使用注意事项38ppt课件谢谢 谢谢39ppt课件
