1、带状疱疹和带状疱疹后神经痛的诊断与治疗河北医科大学第四医院麻醉科水痘疱疹病毒(vericella-zoster virus，VZV) 可以引起两种不同的疾病综合征水痘水痘: 易感儿童带状疱疹带状疱疹 : 成年人, 尤其是老年人带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN) 疱疹消退后仍长期遗留自发性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变、带状疱疹的诊断与治疗带状疱疹的发病率随年龄急剧增加儿童或年轻人约11000 65岁以上则为4121000美国90以上成年人VZV血清抗体阳性带状疱疹发病的最常见原因 老年人 有些恶性疾病 恶性疾病的化疗和放疗 HIV感染
2、器官移植后 某些疾病应用激素治疗 带状疱疹的前驱症状有头痛，畏光和 不适，很少有发热。 常见首发症状是局部皮肤的异常感觉， 可表现为瘙痒，麻刺感或剧烈疼痛， 这些症状一般先于皮疹15天 疱疹的特点为首先出现红色斑丘疹或丘疹 12天疱疹丛、疼痛性囊状小 泡或大疱皮疹 35天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡 12周皮损结痂 24周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着皮疹和疼痛带状疱疹的两个临床特点 疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现 极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现 疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛” 90病人表现有痛觉异常感觉过敏 (hyperthesia）
3、感觉迟钝 (hypothesia)触物感痛 (dysthesia)异常疼痛 (allodynia)。带状疱疹的诊断 临床诊断主要依据疼痛和疱疹，出现带状疱疹 是特有的体征。 对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能 异常的病人，需要实验室检查确诊。 带状疱疹的治疗原则 促进疱疹愈合 缩短病程 缓解疼痛 预防并发症 急性带状疱疹需要综合治疗包括 药物 神经阻滞 基础治疗药物治疗包括 抗病毒 抗抑郁 糖皮质激素 阿片类药物 体表制剂 抗 病毒阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦抗炎类固醇老年（）年轻（）镇痛NSAIDs阿片类 NSAIDs神经阻滞 皮下浸润局部治疗阿昔洛韦软膏等辅助治疗抗抑郁药 抗癫痫药急性带
4、状疱疹的治疗措施保护皮肤常用神经阻滞方法 皮损区皮下浸润 椎旁神经阻滞 神经干或分支阻滞 硬膜外阻滞 星状神经节阻滞局部麻醉药：布比卡因利多卡因罗派卡因类固醇：甲基强的松龙地塞米松醋酸泼尼松得宝松 局部或区域性神经阻滞，包括躯体和交感神经阻滞，尤其是持续硬膜外阻滞或交感神经阻滞对预防急性带状疱疹期间的中枢敏化和末梢敏化可能有一定作用， 进而预防PHN的发生。二、带状疱疹后神经痛的诊疗急性带状疱疹疼痛（疱疹出现后30天）亚急性带状疱疹疼痛（疱疹出现后30120天）带状疱疹后神经痛（疱疹出现后疼痛至少120天） 尽管积极治疗急性带状疱疹和预防带状疱疹 后神经痛，仍然有1070的病人发生带状 疱疹后
5、神经痛， 因为在疱疹出现时，引起神经病理性疼痛和 PHN的病理性改变已经发生。 发生PHN的危险因素 高龄 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 严重疱疹和皮肤损伤 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛 PHN病人的疼痛有两个明显不同的表现类型 ( 1 )在疼痛区域仅有很轻微的感觉缺失，而异常疼痛非常严重，属于“刺激性伤害感受器”（irritable nociceptor）型神经病理性疼痛 ( 2 )病变部位有不同程度的异常疼痛，疼痛的最大区域超出了疤痕范围，并有明显的感觉缺失 , 属于“传入神经阻滞”（deafferentation）型神经病理性疼痛 带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：1. 有带状疱疹的病史，
6、疱疹和疼痛2. 疱疹消失后仍遗留疼痛持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 间断性锐痛各种感觉异常，包括异样感觉 痛觉异常 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 疼痛消失后, 再出现疼痛PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难，应以生物心理社会学模式个体化治疗 ，即综合治疗，包括心理学和行为学治疗 目前PHN的治疗尚无确切和规范的治疗方法，许多方法用于PHN的治疗，但病人对各种方法的反应差异很大，效果不一。 临床上证实阿片类三环抗抑郁药物抗惊厥药物加巴喷叮可减轻疼痛的程度和缩短病期 抗抑郁药物 阿密曲替林（amitriptyline）对灼痛有效抗惊厥药物 加巴喷叮对刺痛或针刺样疼痛有效吩噻嗪类药物 羟哌氟丙（flup
7、henapine）对触物感痛（dysesthesia）有效 目前治疗PHN的一线药物加巴喷叮 + 5利多卡因贴剂+神经阻滞疗法最佳治疗方法 表2. 用于PHN治疗的药物抗抑郁药 三环抗抑郁药抗癫痫药物 加巴喷叮局麻药抗心律失常药物 静脉利多卡因滴注 慢心律阿片类表面制剂 利多卡因 辣椒素阿司匹林氯压定氯胺酮氨基丁酸衍生物 巴氯芬 NMDA（N-methyl-D-aspartate）受体拮抗剂，右美沙芬(dextromethorphan)其他治疗方法包括：低能量激光治疗急性期带状疱疹交感神经节毁损性阻滞静脉或局部注射氯胺酮非选择性NMDA受体拮抗剂（美沙芬）经皮神经电刺激（TENS）心理治疗和行
8、为治疗三、带状疱疹后神经痛的预防PHN最理想的治疗方法可能是预防其发生，但目前的临床治疗尚不能有效预防其发生。 鉴于水痘疱疹病毒的体液和细胞免疫反应随年龄增高而减低，接种疫苗可能再恢复这些免疫力 美国对38546例60岁以上的病人进行了减毒的Oke/Merck VZV活疫苗预防试验 减低60岁以上老年人带状疱疹发病率61.1% 减少带状疱疹后神经痛的发病率66.5% 并明显减轻带状疱疹病人的疼痛和伴随症状 积极治疗急性带状疱疹 积极预防带状疱疹后神经痛 综合治疗带状疱疹后神经痛 逐步开展带状疱疹的预防接种抗病毒药物的应用方法抗病毒药物的应用方法73250mg 500mg泛昔洛韦泛昔洛韦7350
9、0mg 1000mg万乃洛韦万乃洛韦75200mg 800mg阿昔洛韦阿昔洛韦用药天数用药天数次次/d用法用法常规常规大剂量大剂量抗病毒药抗病毒药73250mg 500mg泛昔洛韦泛昔洛韦73500mg 1000mg万乃洛韦万乃洛韦75200mg 800mg阿昔洛韦阿昔洛韦用药天数用药天数次次/d用法用法常规常规大剂量大剂量抗病毒药抗病毒药阿昔洛韦阿昔洛韦1015mg/kg .Q. 8.h. IV dripOrmordD,Drugs,2000;6:1317Figure 3.Pathway of Normal Pain Perception.Noxious stimuli activate fr
10、ee nerve endings in the skin to generate signals that are conveyed through unmyelinated C fibers (blue)and small Adfibers to the neuronal bodies in the segmental dorsal-root ganglia, then proximally to the dorsal horn of the spinalcord, where they form synapses with second-order neurons.66Spinal cor
11、d neurons are subject to powerful descending inhibitorysignals from the brain (green), mediated by the biogenic amines serotonin and norepinephrine. Drugs that potentiate the centraleffects of biogenic amines, such as tricyclic antidepressant drugs, may act by enhancing these descending pathways.66E
12、ndogenousopiates also contribute to descending inhibitory input. The net result of peripheral afferent input and descending inhibitory inputis projected cephalad, joining other ascending fibers in the contralateral spinothalamic tract (orange). Information from thespinothalamic tract is integrated with input from brain-stem and cortical areas for the perception of specific aspects of pain, as wellas more general affective components of pain perception.AHZ的治疗策略AHZ 的治疗策略抗病毒阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦抗炎类固醇老年（）年轻（）镇痛NSAIDs阿片类NSAIDs神经阻滞皮下浸润局部治疗阿昔洛韦软膏等辅助治疗抗抑郁药抗癫痫药
