1、大家好大家好 神经外科护理查房 高血压脑出血患者基本病史v患者：李永仁，男，岁，以患者：李永仁，男，岁，以“突发意识不清突发意识不清, ,伴呕伴呕吐小时余吐小时余”之代诉于年月日：入院。之代诉于年月日：入院。v 现病史：患者于小时余前无明显诱因突发意识现病史：患者于小时余前无明显诱因突发意识不清并呕吐多次，量较多，为胃内容物，呈喷射状。不清并呕吐多次，量较多，为胃内容物，呈喷射状。被家人发现后拨打急送至我院，急诊行头颅提示：被家人发现后拨打急送至我院，急诊行头颅提示：右侧基底节区脑出血，量约。故以右侧基底节区脑出血，量约。故以“脑出血脑出血”之诊之诊断收住我科。断收住我科。v 既往史：既往年前
2、在红会医院行右侧股骨颈手既往史：既往年前在红会医院行右侧股骨颈手术；年前发现术；年前发现“脑梗塞脑梗塞”；余年前右侧小腿受伤，；余年前右侧小腿受伤，未行手术治疗。否认未行手术治疗。否认“高血压高血压”“”“糖尿病糖尿病”“”“冠心冠心病病”病史。否认病史。否认“肝炎肝炎”“”“结核结核”等急慢性传染病等急慢性传染病病史。否认药物、食物过敏史。无输血史。病史。否认药物、食物过敏史。无输血史。入院查体入院查体v 生命体征v ， 次分 ， 次分， ，v 专科检查：v呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约；右侧瞳孔直径约，对光反射均消失。双下肢肌张力高，肌力检查不配合，刺痛可屈曲。v 辅助检查：v
3、头颅示：右侧基底节区脑出血破入脑室，出血量。头颅头颅入院入院诊断v一、脑出血一、脑出血 v.脑疝脑疝v.继发性脑干伤继发性脑干伤v.右侧基底节区脑出血破入脑室右侧基底节区脑出血破入脑室v二、高血压病级（极高危）二、高血压病级（极高危）基本病情基本病情 入院后给予吸氧，心电监测，急查血，留置导尿，入院后给予吸氧，心电监测，急查血，留置导尿，头部备皮，血压高，立即给予葡萄糖硝普钠静脉泵入，头部备皮，血压高，立即给予葡萄糖硝普钠静脉泵入，控制血压，脱水，降颅压治疗。控制血压，脱水，降颅压治疗。 急诊于：在全麻下行急诊于：在全麻下行“幕上开颅脑内血肿清除术去幕上开颅脑内血肿清除术去骨瓣减压术骨瓣减压术
4、”，于：手术归病室，患者呈浅昏迷状，双，于：手术归病室，患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射迟钝。携气管插管，侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射迟钝。携气管插管，头部带根引流管（硬膜外、血肿腔各根）。术后给予脱头部带根引流管（硬膜外、血肿腔各根）。术后给予脱水、降颅压、抗炎、预防癫痫、补液治疗。住监护室，水、降颅压、抗炎、预防癫痫、补液治疗。住监护室，告病危，心电监测，吸氧分。告病危，心电监测，吸氧分。基本病情基本病情 术后第天（月日），患者于：突发呼吸急术后第天（月日），患者于：突发呼吸急促、费力，自主呼吸微弱，血氧饱和度，促、费力，自主呼吸微弱，血氧饱和度，给予吸痰、加大吸氧流量未
5、见明显改善，给予吸痰、加大吸氧流量未见明显改善，急查血气分析示：急查血气分析示： ； ； ，予呼吸机辅助呼，予呼吸机辅助呼吸，患者呼吸逐渐平稳，血氧饱和度升至吸，患者呼吸逐渐平稳，血氧饱和度升至以上。今日给予葡萄糖纳洛酮静脉泵入进以上。今日给予葡萄糖纳洛酮静脉泵入进行促醒治疗。行促醒治疗。基本病情基本病情 术后第天（月日），患者自主呼吸可，血氧饱和度波动于，医师为患者拔除气管插管，停呼吸机辅助呼吸。 ：拔除头部引流管，头部切口敷料包扎好，无渗出。遵医嘱留置胃管，给予鼻饲饮食，及鼻饲降压药物。基本病情基本病情 术后第天（月日），患者仍呈昏睡状态，患者术后第天（月日），患者仍呈昏睡状态，患者呼吸急
6、促、费力，痰液粘稠，色黄，量多，末梢呼吸急促、费力，痰液粘稠，色黄，量多，末梢血氧波动于。医生为患者急诊行血氧波动于。医生为患者急诊行“气管切开术气管切开术”以改善通气，术后血氧波动于。以改善通气，术后血氧波动于。 术后第天（月日），：术后第天（月日），： 患者血氧，吸痰及加患者血氧，吸痰及加大吸氧流量至分，无明显改善，意识障碍较前有大吸氧流量至分，无明显改善，意识障碍较前有所加重，予呼吸机辅助呼吸。所加重，予呼吸机辅助呼吸。基本病情基本病情 术后第天（月日），患者转至床，血压波动在，遵医嘱停用硝普钠。 现患者术后第天（月日），呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射迟钝。 气管切开护理
7、，心电监测，呼吸机辅助呼吸，鼻饲流食，留置导尿。发病机制高血压高血压脑内硬化脑内硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂 缺血缺氧缺血缺氧病理变化v出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死死亡。亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫出血部位出血部位脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。其他好发部位为：丘脑出血、脑叶出血、脑干出其他好发部位为：丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血等。血、小脑出血、脑室出血等。双侧壳核出血双侧壳核出血临床表现临床表现v基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）
8、出血v出血量出血量 v对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 v轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视v失语失语 v临床表现临床表现v基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血v出血量达出血量达v重型对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲重型对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲v 高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变v呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 治疗要点治疗要点防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，常用的硝普钠、速尿常用的硝普钠、速尿急性期血压骤降
9、提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术.脑室引流脑室引流术等术等控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：甘露醇、速尿常用的药物有：甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋、甘油果糖、地塞米松、白蛋白白注意：甘露醇的致肾衰作用和注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用激素的应激性溃疡作用护理护理v一、病情观察一、病情观察v二、呼吸道护理二、呼吸道护理v、气管切开护理、气管切开护理v、呼吸机辅助呼吸、呼吸机辅助呼吸v三、头部引流管护理三、头部引流管护理v四、
10、基础护理四、基础护理v五、并发症护理五、并发症护理v六、健康教育六、健康教育病情观察病情观察意识意识v意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。v意识障碍可分为：意识障碍可分为：v嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。v朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意 识障碍。识障碍。v昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。入熟睡。v浅
11、昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。v深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。病情观察病情观察瞳孔瞳孔v瞳孔变化：瞳孔直径，双侧瞳孔等大同圆，瞳孔变化：瞳孔直径，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病理呼吸时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。病情观察病情观察生命体征生命体征v生命体征监测：危重或者术后患
12、者，定时生命体征监测：危重或者术后患者，定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。损伤，体温常明显升高。v控制血压增高，是防止进一步出血的重要控制血压增高，是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在为宜。不足。一般以维持在为宜。病情观察病情观察颅内压增高、肢体活动颅内压增高、肢体活动v颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，颅内
13、压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压是颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。增高、脑疝发生前的症状。v肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍加肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。疝的一个症状。呼吸道护理呼吸道护理气管切开护理气管切开护理v、气管套管牢固固定、系带在颈后结成死、气管套管牢固固定、系带在颈后结成死结，以防套管脱出。结，以防套管脱出。v、室温保持在、室温保持在左右，湿度保持在。左右，湿度保持在。气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。气管
14、切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂每日进行空气消毒，地面使用含氯消毒剂()()擦拭。擦拭。v、协助患者翻身叩背，促进排痰：每两小、协助患者翻身叩背，促进排痰：每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高时翻身拍背，一般平卧时，头抬高 ，侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以侧卧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。减轻气管损伤。呼吸道护理呼吸道护理气管切开护理气管切开护理v、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过秒。加强
15、气道湿化，超声雾化每次吸痰时不宜超过秒。加强气道湿化，超声雾化吸入每日次，必要时小时一次。吸入每日次，必要时小时一次。v、 每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。切开伤口周围皮肤清洁干燥。 定期做痰培养，若有定期做痰培养，若有感染应及时处理。感染应及时处理。v、密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气、密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。囊破裂。v、做好口腔护理。、做好口腔护理。呼吸道护理呼吸道护理机械通气护理机械通气护理v使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是否使用呼吸机前应检查各部件性能及运转情况是否
16、良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病人良好，确认无异常及呼吸参数适当后，方能与病人的人工气道连接。的人工气道连接。v随时观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、紫随时观察呼吸机运转情况及病人神志、呼吸、紫绀、尿量等变化，并通过心电监护密切观察心率、绀、尿量等变化，并通过心电监护密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，发现问题异常及心律、血压、血氧饱和度的变化，发现问题异常及时查找原因，并通知医师予以处理。时查找原因，并通知医师予以处理。v做好心理护理，消除病人家属的恐惧心理，以配做好心理护理，消除病人家属的恐惧心理，以配合工作。合工作。呼吸道护理呼吸道护理机械通气护理机械通气护理v每周更
17、换呼吸机回路，湿化器及时添加灭菌注射每周更换呼吸机回路，湿化器及时添加灭菌注射用水。用水。v为防止吸痰时引起的通气不足，可在吸痰前后给为防止吸痰时引起的通气不足，可在吸痰前后给的氧气分钟。的氧气分钟。v保持积水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积保持积水瓶处于呼吸回路的最低点并及时倾倒积水，以防积水流入病人气道发生呛咳。水，以防积水流入病人气道发生呛咳。v呼吸机使用完毕后，各管道及湿化罐应认真清洗呼吸机使用完毕后，各管道及湿化罐应认真清洗消毒，正确安装并检查其性能。如有破损及时通知消毒，正确安装并检查其性能。如有破损及时通知维修，确保使用。维修，确保使用。头部引流管护理头部引流管护理v、严格无菌
18、操作，妥善固定引流管并确保、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅，并将引流袋悬挂于床头。通畅，并将引流袋悬挂于床头。v、密切观察引流液的量、性质、颜色及引、密切观察引流液的量、性质、颜色及引流速度，准确记录小时引流量。防止引流流速度，准确记录小时引流量。防止引流管扭曲、受压、脱落。管扭曲、受压、脱落。v、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。反流，引起逆行感染。头部引流管护理头部引流管护理v、硬脑膜外、硬脑膜下、血肿腔引流管一般、硬脑膜外、硬脑膜下、血肿腔引流管一般保留小时。脑室引流管一般保留天，引流高保留小时。脑室引流管一般保留天，引流高
19、度为高于脑室水平，每天引流量不超过。度为高于脑室水平，每天引流量不超过。v、拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅、拔管前应夹管或抬高引流袋，观察有无颅内压增高现象。内压增高现象。基础护理基础护理v、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高 ，促静脉回流，降低颅内促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；压，减轻脑水肿；、病室：保持病室安静，空气流通；、病室：保持病室安静，空气流通；v、胃管护理：硅胶胃管每月更换，每次鼻、胃管护理：硅胶胃管每月更换，每次鼻饲量不超过，间隔不少于小时，鼻饲液温饲量不超过，间隔不少于小时，鼻饲液温度度。胃管固定妥善，每次鼻饲前检查是。胃管固定妥
20、善，每次鼻饲前检查是否在胃内。否在胃内。基础护理基础护理v、尿管护理：硅胶尿管每月更换，尿袋每周更换次。、尿管护理：硅胶尿管每月更换，尿袋每周更换次。保持尿道口清洁，每日会阴擦洗次。观察尿液有无保持尿道口清洁，每日会阴擦洗次。观察尿液有无浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常情况。尿管定期浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常情况。尿管定期夹放，训练膀胱功能。夹放，训练膀胱功能。v、安全：对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁、安全：对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。 基础护理基础护理v、皮肤：保持床铺平整、皮肤：保持床铺平整、 清洁、干
21、燥，按时清洁、干燥，按时翻身、拍背，一般每翻身、拍背，一般每 小时小时 次，必要时每次，必要时每 小时小时 次，卧气垫床，预防压疮和肺部感染。次，卧气垫床，预防压疮和肺部感染。v、做好口腔护理，每日次。、做好口腔护理，每日次。v、体温过高（、体温过高（）应给予头枕冰袋或大动）应给予头枕冰袋或大动脉处置冰水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺脉处置冰水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。氧，减轻脑损害。并发症护理并发症护理继发出血继发出血v、继发出血、继发出血v是颅脑手术后最危险的并发症，多发生在术是颅脑手术后最危险的并发症，多发生在术后天，常表现为意识障碍和颅内压增高或脑后天，常表现为意识障碍
22、和颅内压增高或脑疝征象，及时报告医师并做好再次手术准备。疝征象，及时报告医师并做好再次手术准备。并发症护理并发症护理肺部感染肺部感染v、肺部感染、肺部感染v加强呼吸道管理，定时翻身叩背吸痰，保持加强呼吸道管理，定时翻身叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。吸道感染。并发症护理并发症护理应激性溃疡应激性溃疡v、应激性溃疡、应激性溃疡v脑出血可诱发急性胃肠粘膜病变，遵医嘱应脑出血可诱发急性胃肠粘膜病变，遵医嘱应用胃酸分泌抑制剂：泮托拉唑，西咪替丁。用胃酸分泌抑制剂：泮托拉唑，西咪替丁。并注意观察胃液颜色，性质。并注意观察胃液颜色，性质。
23、健康教育健康教育 病人及家属积极配合治疗的重要性病人及家属积极配合治疗的重要性 在病人意识恢复后，情绪对疾病的影响在病人意识恢复后，情绪对疾病的影响 强调按时服药的重要性。强调按时服药的重要性。 指导病人及家属各项管路的护理方法及注意事项。指导病人及家属各项管路的护理方法及注意事项。 保持肢体功能位，防止足下垂。每日次做四肢关节保持肢体功能位，防止足下垂。每日次做四肢关节被动活动和肌肉按摩被动活动和肌肉按摩解疑？解疑？v、文书书写时，引流管、敷料、是否必须小、文书书写时，引流管、敷料、是否必须小时书写一次？时书写一次？v、胃管通常留置月，一般不到一月时大多会、胃管通常留置月，一般不到一月时大多会出现刻度不清晰或刻度消失，是否更换？出现刻度不清晰或刻度消失，是否更换？v、留置尿管的时间界定？、留置尿管的时间界定？v一次性尿包注明为一次性尿包注明为
