1、 神经系统疾病营养支持神经系统疾病营养支持吉林大学中日联谊医院药剂科营养支持临床药师 曲若宁2022-4-101内容概要内容概要一、神经系统疾病营养支持的重要性一、神经系统疾病营养支持的重要性二、营养风险筛查二、营养风险筛查三、能量与基本底物的供给三、能量与基本底物的供给四、营养支持途径的选择四、营养支持途径的选择五、肠内营养开始的时间五、肠内营养开始的时间六、肠内营养配方的选择六、肠内营养配方的选择七、肠内营养输注方法的选择七、肠内营养输注方法的选择八、肠内营养支持监测八、肠内营养支持监测2022-4-102一、神经系统疾病营养支持的重要性一、神经系统疾病营养支持的重要性2022-4-103
2、神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病伴吞咽功能障碍神经系统疾病伴认知障碍神经系统疾病伴意识障碍急性脑卒中急性脑卒中颅脑外伤颅脑外伤痴呆痴呆脑肿瘤脑肿瘤神经系统疾病营养支持适应证共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组2022-4-104Effect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical OutcomeEffect of Malnutrition After Acute Stroke on Clinical OutcomeStroke. 1996; 1996; 27: 1028-1032 1028-1032 16.
3、3%数据分析表明持续一周的营养不良患者自由尿皮质醇升高、增加患者的不良结局。营养不良较营养适当的患者表现高应激状态、感染和褥疮几率增加。2022-4-105外伤型颅脑损伤营养支持外伤型颅脑损伤营养支持Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury: A SystematicReview and Meta-Analysis of Prospective StudiesXiang Wang , Yan Dong , Xi Han, Xiang-Qian Qi, Cheng-Guang Huang , Li-Jun
4、 Hou Published: March 19, 20131适当的喂养时间2喂养方式：EN VS PN3免疫增强配方（益生菌、精氨酸、谷氨酸盐、核苷酸、-3脂肪酸）效果TBI患者行早期营养支持在降低死亡率，降低并发症和促进恢复等方面有优势在TBI急性肠道不耐受期，PN比EN降低死亡率和改善结局在降低感染并发症方面，免疫调节配方可能优于标准处方研究背景：研究背景：METAMETA分析结果：分析结果：1998-20131998-20132022-4-106二、营养风险筛查二、营养风险筛查2022-4-1078 营养风险筛查营养风险筛查 是否需要营养支持？是否需要营养支持？ 营养风险筛查：营养风险
5、筛查：发现营养相关并发症特征的过程,筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善。 美国ASPEN指南推荐主观全面评定主观全面评定-SGA-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分营养风险评分NRS2002NRS2002 对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（A）Council of Europe Committee of Ministers 2003神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组2022-4-10NRS 2002NRS 2002评分评分疾病状态分数
6、骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%3年龄年龄70岁加算1分1合计评分3分，被认为有营养风险存在20
7、22-4-109神经系统营养支持适应证共识神经系统营养支持适应证共识一、神经系统疾病伴吞咽功能患者肠内营养支持一、神经系统疾病伴吞咽功能患者肠内营养支持 急性卒中不伴吞咽障碍患者无需加强营养支持（Ib级证据） 卒中吞咽障碍患者早期肠内营养可降低死亡率（ Ib级证据） 卒中吞咽障碍患者早期PEG可能增加不良预后危险（ Ib级证据） 恢复期卒中吞咽障碍患者PEG比NGT喂养中断少，喂养舒适性好，营养状况改善明显和病死率下降（ Ib级证据） ASPEN、ESPEN、CSPEN均推荐卒中伴吞咽障碍患者急性期（4周内）肠内NGT喂养，恢复期（4周后）PEG喂养神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识2010
8、年中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组2022-4-1010二、神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持二、神经系统疾病伴认知障碍患者肠内营养支持 痴呆患者经口补充营养能够增加体重（ a）三、神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持三、神经系统疾病伴意识障碍患者肠内营养支持 任何原因引起的不能正常进食的意识障碍患者，短期（4周内）推荐NGT喂养，长期（4周以后）推荐PEG喂养（D）神经系统营养支持适应证共识神经系统营养支持适应证共识2022-4-1011三、能量与基本底物供给三、能量与基本底物供给2022-4-1012能量与基本底物供给能量与基本底物供给热能
9、需要量评估：根据根据HartisHartisBenedictBenedict公式算公式算BEEBEE (W：体重kg， H：身高 cm，A：年龄) BEE women(Kcal/day)=655.10+9.56W+1.85H-4.68A BEE men(Kcal/day)=66.47+13.75W+5.0H-6.76A 总能量消耗总能量消耗TEETEE=BEE=BEE 应激系数应激系数 活动系数（活动系数（kcal/dkcal/d）神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识2010年中国神经外科医师协会神经创伤专家委员会、中华医学会刨伤学分会神经创伤专业学组2022-4-1013临床药物治疗学（第8
10、版）：营养应激系数大手术 1.11.2感染 1.2骨折1.21.4外伤 1.41.6败血症 1.6烧伤 1.62.0活动系数卧床1.2下床1.32022-4-1014能量与基本底物供给能量与基本底物供给 2002年ASPEN推荐间接测热法，加强营养支持的个体化 2009年ESPEN推荐危重症患者可以 25 Kcal/(kgd)作为能量供给目标 CSPEN推荐根据病情轻重调整基本底物供给： 重症患者应激期格拉斯哥昏迷量表评分( GCS)12分或急性生理学和慢性健康状况评估( APACHE)16分须降低能量供给，减轻代谢负担神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学
11、分会神经疾病营养支持学组2022-4-1015 推荐意见：推荐意见： 非卧床患者：非卧床患者：2535 K/(kgd)，糖脂比=7:36:4，热氮比=100150:1。 轻症卧床患者：轻症卧床患者：2025 K/(kg.d)，糖脂比=7:3 6:4，热氮比=100150:1。 重症急性应激期患者：重症急性应激期患者：2025 K/(kgd)，糖脂比= 5:5，热氮比=100:1（D级推荐）2022-4-1016三大营养要素三大营养要素 糖类糖类占总能量占总能量50%70%50%70% 静脉注射用葡萄糖是一水合物供能静脉注射用葡萄糖是一水合物供能3.4kcal/g;3.4kcal/g; 饮食中葡
12、萄糖能量密度饮食中葡萄糖能量密度4kcal/g4kcal/g 每日需要量每日需要量150g250g150g250g 脂肪脂肪占总能量占总能量30%50%30%50% 脂肪能量密度脂肪能量密度9kcal/g;9kcal/g; 脂肪乳中含甘油能量密度增至脂肪乳中含甘油能量密度增至10kcal/g10kcal/g 氨基酸氨基酸能量密度能量密度4kcal/g4kcal/g 轻度应激轻度应激 11.2g/kgd11.2g/kgd-1-1 中度应激中度应激 1.21.5g/kgd1.21.5g/kgd-1-1 重度应激重度应激 1.52g/kgd1.52g/kgd-1-12022-4-1017四、营养支持
13、途径四、营养支持途径2022-4-1018Non-nasogastric (NNG) Feeding VS Non-nasogastric (NNG) Feeding VS NG FeedingNG Feeding（非鼻饲和鼻饲喂养）（非鼻饲和鼻饲喂养）The NNG group was associated with a trend to reduce mortality rate and shorten ventilator day, whereas failing to show statistical significances.非鼻饲组与降低死亡率相关，缩短呼吸机天数Nutritio
14、nal Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury: A SystematicReview and Meta-Analysis of Prospective StudiesXiang Wang , Yan Dong , Xi Han, Xiang-Qian Qi, Cheng-Guang Huang , Li-Jun Hou Published: March 19, 20132022-4-1019营养支持途径的选择营养支持途径的选择 EN? or PN? EN? or PN?推荐意见：推荐意见： 耐受肠内营养患者首选肠内营养，包
15、括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级证据） 不耐受肠内营养患者选择肠外营养神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组2022-4-1020鼻胃管鼻胃管( nasogastric tube( nasogastric tube，NGT)NGT)鼻肠管鼻肠管( nasaljejunal tube( nasaljejunal tube，NJT)NJT)经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口( percutaneous ( percutaneous endoscopic gastrostomyendoscopic gastrosto
16、my，PEG)PEG)鼻胃管鼻胃管(NGT)(NGT)简便易用，符合生理状态，不需常规简便易用，符合生理状态，不需常规X X线平片确认线平片确认鼻肠管鼻肠管(NJT)(NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者适用于有反流或误吸高风险的患者(Ia(Ia级证据级证据) )重症颅脑损伤患者重症颅脑损伤患者NJTNJT喂养比喂养比NGTNGT效率高，肺炎发生率低（效率高，肺炎发生率低（lblb级证据）级证据）2022-4-1021肠内营养输注管道选择肠内营养输注管道选择长期长期NGTNGT或或NJTNJT喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害。喂养容易脱出或移位，并导致鼻、口、咽和食管的损害。
17、推荐意见：推荐意见： 短期（4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养（A级推荐）2022-4-1022五、肠内营养开始时间五、肠内营养开始时间2022-4-1023Early VS DelayedFigure 2. Comparison of the Figure 2. Comparison of the effect of early feeding and effect of early feeding and delayed feeding on delayed feeding on outcomes in patients with outcomes in patients
18、with TBI.TBI.After TBI, early initiation of nutrition is recommended.Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury: A SystematicReview and Meta-Analysis of Prospective StudiesXiang Wang , Yan Dong , Xi Han, Xiang-Qian Qi, Cheng-Guang Huang , Li-Jun Hou Published: March 19, 20132
19、022-4-1024肠内营养开始时间肠内营养开始时间 早期（72h内）肠内营养支持有助于改善患者预后（b级证据） 急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）推荐意见：推荐意见： 急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级证据） 颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级证据）神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组2022-4-1025六、肠内营养配方选择六、肠内营养配方选择2022-4-1026肠内营养配方选择肠内营养配方选择推荐意见：推荐意见： 胃肠道功能正常：首选整蛋白标准配方（D级推荐） 有条件时选用
20、含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐） 消化或吸收功能障碍：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐） 便秘：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐） 限制液体入量：选用高能量密度配方(D级推荐) 糖尿病或血糖增高：有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐） 高脂血症或血脂增高：选用优化脂肪配方（D级推荐） 低蛋白血症：选用高蛋白配方（B级推荐） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方（缓慢泵注，B级推荐） 病情复杂：根据主要临床问题进行营养配方选择（D级推荐）2022-4-1027肠内营养制剂的类型肠内营养制剂的类型分类产品剂型及规格适应证氨基酸型肠内营养粉（AA）维沃粉剂，
21、80.4g/300ml重症代谢障碍及胃肠道功能障碍的患者的肠内营养支持。短肽型肠内营养混悬液（SP）百普力混悬液，500ml/瓶胃肠道有功能或部分功能而不能或不愿吃足够食物以满足机体营养要求的肠内营养治疗的病人。整蛋白型肠内营养混悬液（TPF）能全力混悬液，500ml/瓶胃肠道有功能或部分功能而不能或不愿吃足够食物以满足机体营养要求的肠内营养治疗的病人。疾病特异性肠内营养混悬液（TPF-MCT）康全甘混悬液，500ml/瓶脂质代谢障碍的、不能摄食或摄入不足以机体营养要求的患者，包括：胆盐缺乏患者、胰酶缺乏患者、淋巴转运异常患者。肠内营养混悬液（TPF-DM）康全力混悬液，500ml/瓶需要控制
22、血糖水平的患者，主要适用人群为糖尿病患者。2022-4-1028氨基酸型肠内营养粉（氨基酸型肠内营养粉（AAAA）营养素组成：营养素组成：营养素来源热能比糖类麦芽糖糊精、淀粉246.8kcal 82%脂肪聚氧乙烯山梨糖醇酐一油脂8.1kcal 4%蛋白质18种氨基酸43 kcal 14%肠内营养粉（AA）维沃说明书2022-4-1029氨基酸型肠内营养粉（氨基酸型肠内营养粉（AAAA）能量密度：1kcal/ml渗透压：610mOsm/kg H2O（肠道渗透压320mOsm/kg H2O ）可能发生高渗性腹泻低脂、无渣配方,无需消化即可被吸收味道差糖尿病患者慎用适用人群：胰腺炎的恢复期；消化道术
23、前准备；短肠综合征的患者；消化道手术后吻合口瘘；溃疡性结肠炎；2022-4-1030短肽型肠内营养混悬液（短肽型肠内营养混悬液（SPSP）营养素组成：营养素组成：营养素来源热能比糖类麦芽糖糊精352kcal 70%脂肪植物油76.5kcal 14%蛋白质水解乳清蛋白80 kcal 16%2022-4-1031短肽型肠内营养混悬液（短肽型肠内营养混悬液（SPSP）能量密度：1kcal/ml渗透压：370 mOsm/kg H2O低渣，几乎完全吸收，排便量少小肠有运输低聚肽体系，低聚 肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血，容易被体内利用能用于糖尿病病人适用于消化和吸收功能受限病人渗透压低，吸收不逊于氨基
24、酸。2022-4-1032整蛋白型肠内营养混悬液（整蛋白型肠内营养混悬液（TPFTPF）营养素组成：营养素组成：营养素来源热能比糖类多糖、乳糖49%脂肪植物油35%蛋白质酪蛋白 16%膳食纤维大豆多糖7.5g2022-4-1033膳食纤维膳食纤维 吸收水分利于排便 促进消化酶分泌 影响血糖水平 降低胆固醇阻止胆石形成 影响矿物质吸收 维护结肠粘膜完整性2022-4-1034整蛋白型肠内营养混悬液（整蛋白型肠内营养混悬液（TPFTPF）能量密度：1kcal/ml、1.5kcal/ml渗透压：300 mOsm/kg H2O提供人体必需的营养物质和能量的需要刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在
25、体内消化吸收过程同食物含中链甘油三酯，利于脂肪代谢吸收低渗、耐受好、腹泻发生率低，富含膳食纤维，促进肠道蠕动；能用于糖尿病患者适用人群：意识丧失或接受机械通气的者；面或颈部创伤,颅颈部术后；高分解代谢状态，如癌症、烧伤；吞咽功能性或神经性损害；神经性厌食；2022-4-1035糖尿病适用型肠内营养混悬液（糖尿病适用型肠内营养混悬液（TPF-DMTPF-DM）碳水化合物来源于缓释淀粉，含膳食纤维有助于维持胃肠道碳水化合物来源于缓释淀粉，含膳食纤维有助于维持胃肠道功能，能量密度：功能，能量密度：0.75kcal/ml0.75kcal/ml改善糖耐量异常患者的血糖曲线下面积及胰岛素曲线下面积；减少糖
26、尿病患者的葡萄糖负荷；所含膳食纤维有助于维持胃肠道功能；配方符合欧美糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病的代谢特点。2022-4-1036脂类代谢障碍适用肠内营养混悬液脂类代谢障碍适用肠内营养混悬液（TP-MCTTP-MCT）富含中链脂肪酸，能量密度：富含中链脂肪酸，能量密度：1kcal/ml1kcal/ml减轻肝脏代谢负担，适用于肝病肝病患者；对脂类代谢障碍的患者易于消化、吸收和转运，减少脂肪泻、减少消化不良；适用于胆盐缺乏患者、胰酶缺乏患者、淋巴转运异常的患者。2022-4-1037七、肠内营养输注方式选择七、肠内营养输注方式选择2022-4-1038肠内营养输注方式选择肠内营
27、养输注方式选择推荐意见：推荐意见： 床位：床位：床头持续抬高30（C级推荐） 容量：容量：少 多，即首日500 ml，尽早（25 d内）达到全量(D级推荐) 速度：速度：慢 快，首日2050 ml/h，80 100 ml/h，约1224 h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐） 管道：管道：每4小时20 30 ml温水冲洗管1次，每次中断输注或给药前后用20 30 ml温水冲洗管道（A级推荐）2022-4-1039八、肠内营养支持监测八、肠内营养支持监测2022-4-1040肠内营养支持监测肠内营养支持监测推荐意见：推荐意见： 体质量：体质量：至少每月测量
28、体质量1次（D级推荐）。 血糖：血糖：急性卒中控制 10mmol/L ,危重症目标为7.810.0mmol/L，注意避免低血糖发生（D级推荐）。 血脂：血脂：危重症每周检测血脂1次。缺血性卒中和患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后2周复查 血清蛋白：血清蛋白：每周至少检测1次（B级推荐），特别注意前白蛋白变化（B级推荐）。血清白蛋白25 g/L时，可输注人血白蛋白（B级推荐）神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组2022-4-1041 液体出入量：液体出入量：每天记录液体出入量1次（A级推荐） 血清电解质和肾
29、功能：血清电解质和肾功能：每周检测13次，异常患者至少每天检测1次（D级推荐） 消化道症状：消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等每4小时记录 喂养管深度：喂养管深度：异位 胃残留液：胃残留液：颜色警惕消化道出血肠内营养支持监测肠内营养支持监测神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组2022-4-1042病例分享患者男性，47岁，车祸伤后意识不清4小时于2013年12月3日入院。入院诊断：重度颅脑损伤。身高167cm,体重72kg12月5日 PN ：卡文1440ml. Q=1000Kcal,13kcal/kg/d 12月6日
30、EN：1000ml+ PN ：卡文1440ml. 12月7日 EN：500ml+ PN 12月10日 EN:1000ml.Q=1500Kcal,20kcal/kg/d12月11日 EN:1500ml.Q=2250Kcal,31kcal/kg/d 12月25日 自备流食2022-4-1043总总 结结 营养支持对神经系统疾病患者康复起重要作用营养支持对神经系统疾病患者康复起重要作用 提倡个体化能量和营养素供给提倡个体化能量和营养素供给 首选肠内营养支持，肠内不耐受时选择肠外营养支持首选肠内营养支持，肠内不耐受时选择肠外营养支持 早期肠内营养可使患者获益早期肠内营养可使患者获益 肠内营养输注方法的选择肠内营养输注方法的选择 肠内营养支持监测肠内营养支持监测2022-4-10442022-4-1045.
