1、肝脏干细胞移植联合肝脏干细胞移植联合TIPSSTIPSS治疗肝硬化治疗肝硬化一、干细胞的概念 干细胞是能够长期存活，具有不断的自我繁殖能力和多向分化潜能，几乎存在于所有组织中的原始细胞。按其来源分类 胚胎干细胞(embryonic stem cell)； 成体干细胞(somatic stem cell)； 诱导多能干细胞 ips(Induced pluripotent stem cells) 干细胞是不均一的细胞群体，缺乏直接的形态学特征。其表面无血型血型分子、无MHCMHC分子，故不需要配血型及HLAHLA配型配型。 二、干细胞的特点（1） 干细胞长期存活干细胞长期存活不断地自我繁殖的不断地
2、自我繁殖的特性：特性： 干细胞不论在体内还是体外培养都能表现为长期存活，不断地自我繁殖。只有长期存活，才能用于临床治疗。二、干细胞的特点（2） 可塑性：可塑性： 成体干细胞，可以跨系跨胚层分化为所有的组织细胞类型的特性，称为可塑性。这是成体干细胞能够治疗各种细胞损伤性疾病的理论基础。二、干细胞的特点（3） 化学趋向性：化学趋向性： 在病理情况下，成体干细胞向病理部位迁移，成为病理部位的前体细胞，并分化为终末成熟细胞。不仅可以利用干细胞来修复组织的损伤，而且可以把它作为多种疾病细胞替代治疗和基因治疗的理想载体。三、干细胞用于临床面临的几个主要问题（1） 干细胞能有效治疗各种细胞损伤性疾病已经得到
3、全世界的认可，但是这项技术要想在临床工作中推广实施还要解决下面几个主要的问题：三、干细胞用于临床面临的几个主要问题（2） 1.如何获得干细胞； 2.选择哪一类干细胞； 3.是否能够通过伦理学审查； 4.所选择的干细胞是否具备生物安全性； 5.干细胞的有效数量、干细胞的存活率； 6.获得的干细胞能否满足治疗的要求；四、目前三种干细胞的比较（2）胚胎干细胞胚胎干细胞ipsips细胞细胞成体干细胞成体干细胞（脐血、骨髓）（脐血、骨髓）来源胚胎32-64个细胞团成体细胞骨髓、脐带、胎盘细胞的预先处理培养、扩增诱导反祖，培养扩增分离、纯化技术普及 有无困难只能掌握在少数科学家手里只能掌握在少数科学家手里
4、容易掌握，易普及发展方向工业化建立专业的治疗中心临床容易掌握争议核心伦理问题癌变的问题安全性四、目前三种干细胞的比较（3） 从前面示意图和表格的看出：成体干细胞来源广泛，容易获取，处理简单，不存在伦理学问题，安全性高。具有无可比拟的优势！五、骨髓、脐带血、外周血的比较（1）脐带血脐带血 骨髓骨髓 外周血外周血 粒单系集落生成细胞集落数量( CFV-GM )1486 1124 122 培养集落出现时间 4-5天 4-6天 7天以上 集落构成特点 单核巨噬细胞为主 粒单混合 嗜酸性粒细胞为主 对CSF的反应 敏感 中度敏感 中度敏感 CD34+ 57%16% 9.6%7.8% 9%4.9% CD3
5、8- 24%7.3% 4.6%3.2% 9.1%4% CFV-GM粒单系集落生成细胞粒单系集落生成细胞CSF集落刺激因子集落刺激因子六、我国肝病现状（1） 据资料统计，我国病毒性肝炎发病率达据资料统计，我国病毒性肝炎发病率达 113. 2/10113. 2/10万人万人, ,乙型肝炎病毒感染约乙型肝炎病毒感染约1.2 1.2 亿亿, ,丙型肝炎及酒精性肝炎、脂肪性肝、药物性丙型肝炎及酒精性肝炎、脂肪性肝、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等发病率也在不断增肝炎、自身免疫性肝炎等发病率也在不断增加加, ,约约30 %30 %的肝炎最终因肝功能衰竭而死亡的肝炎最终因肝功能衰竭而死亡, ,慢性肝炎中慢性肝炎
6、中, ,肝硬化失代偿期发生率为肝硬化失代偿期发生率为3 % , 3 % , 5 5 年累计发生率约年累计发生率约16 % ,16 % ,失代偿期肝硬化的失代偿期肝硬化的5 5 年病死率为年病死率为70 %70 %86 %86 %。七、目前肝硬化主要治疗方法项目干细胞移植肝脏移植术患者肝功能分级A、B级B、C级学习难易程度小大复杂程度低高设备需求少多创伤度小大术后恢复24小时2周以上手术费用3万30万术后平均费用0.6万6万以上术后并发症无多八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（1） 意义：意义： 临床证实，干细胞移植能够显著促进终末期肝病患者肝功能恢复，治疗安全有效，在当今原位肝移植供肝紧缺的情况
7、下，可以部分代替肝移植治疗，值得临床上大力开展。八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（2） 适应症：适应症： 失代偿期肝硬化，肝功能 Childpugh分级A、B、C级。急性、亚急性重型肝炎恢复期。八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（3） 禁忌症：禁忌症：原发性肝癌；重型肝炎急性期；有心、脑、肾等严重疾病以及衰竭 状态病人。 八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（4） 程序：程序： 干细胞来源：干细胞来源： 采集胎盘脐血，脐血要求：足月产妇，留脐血60-100ml存放脐血袋内，放置2-8保存（12小时）。八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（5） 干细胞分离注意事项：干细胞分离注意事项： 全部分离操作必须在
8、万级洁净实验室、局部百级超净工作台内完成，以保证整个分离过程的无菌操作；必须保证在操作过程中使用的其他容器及所有接触脐血的物品无菌!八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（6） 干细胞分离注意事项：干细胞分离注意事项： 由细胞分离专业人员按试剂盒说明书要求操作分离干细胞，储存在专用试管中，在2-8容器内，不超过1小时，留取2ml做细胞计数、CD34检测、细菌培养、内毒素检测。八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（7） 干细胞分离原理：干细胞分离原理： 主要是利用改变细胞膜电位（离子浓度）产生的血沉现象，采取负收集混合法分离并收集细胞。八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（8） 干细胞的检测：干细胞的检测：
9、干细胞终制品有核细胞存活率必须大于96%，有核细胞收集率大于85%（我院有核细胞收集计数大于2.0*108 ）.八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（9） 病例选择：病例选择： 全部为肝硬化患者，其中乙肝患者30例，丙肝患者2例，特发性患者1例，酒精性患者1例，共计34例。入院时Child C级28例，B级5例，A级1例。八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（10） 患者入院后完善相关检查，明确诊断后给予保肝降酶、抗病毒、退黄利尿、输白蛋白、血浆治疗。患者腹胀、乏力、纳差、腹水等消退或减轻，将肝功能提至B级以上。 经与患者及其家属沟通，征得知情同意的情况下，采用脐血干细胞移植治疗。八、干细胞移植在肝脏
10、疾病中的应用（11） 术前查常规化验检查、PCR-HBV-DNA,CT肝脏（平扫CT值、强化CT值、三维血管成像）、门静脉一级分枝肝脏截面积。八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（12） 在介入治疗室内，病人首先进行肝动脉造影记录、摄像。在34例患者中，发现2例直径1.5cm的小肝癌，随后行碘油5ml、MMC10mg、 EADR 20mg ,由微导管行TACE；然后经肝固有动脉再注入干细胞（慢速，2ml/min）。术后股动脉穿刺点压迫止血12小时。八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（13） 术后处理术后处理： 术后常规监护、治疗，特别用药：促肝细胞生长素180mg ivgtt qd14天；生长激素4
11、u皮下14天；发现有小肝癌的患者不用生长激素,加用IL-2 100万u ivgtt qd14天。注意继续抗病毒、保肝及对症支持治疗。八、干细胞移植在肝脏疾病中的应用（14） 疗效观察：疗效观察： 术后1、2周常规化验检查，在干细胞移植后4周常规化验，第10周、第16周分别做常规化验、肝脏CT测定。 九、干细胞移植的 四项基本原则四项基本原则（1）自愿自愿原则：供脐血者、肝病患 者自愿；土壤土壤原则：尽可能将肝功能提升至A级，至少B级，解决病人可能的出血问题，腹水消失，胆红素降至50umol/L以内；九、干细胞移植的 四项基本原则四项基本原则（2）灭灭“虫虫”原则：乙、丙肝患者尽量将病毒转为阴性
12、，或HBV-DNA3.5kg。十、我院已治疗患者疗效观察 目前工作情况：目前工作情况： 有10例完成了4周观察，有24例完成了16周观察，临床疗效超过预期值。（一）、术后病情观察 32例患者在术后2周内未出现明显不适，肝功化验变化不大；2例同时行TACE的患者，出现发热、肝区不适，其中1例患者术后第2日体温超过38.2，均未使用激素，给予吲哚美辛栓33mg肛塞后病情好转，共发热3天。（二）、短期疗效（14周） 患者均在术后1周左右出现精神、体力、食欲明显好转，原有腹胀、嗳气等症状明显减轻或消失，半数患者仍间断补充白蛋白；到4周观察期结束时，患者症状基本消失：多数患者精神、体力、食欲恢复如常，不
13、需要补充白蛋白，双下肢水肿消失。（三）、近期疗效（10周）（24例平均值）术前术后P值ALT AST 略高正常0.05前白蛋白 5329ug/L18597ug/L0.01白蛋白 28.63.21g/L37.25.7g/L0.05PTa 4112.6 6717.560.01（四）、 16周疗效小结目前24例患者完成了16周观察： 1.显效者14例，好转者6例，效果不明显或无效者4例，总有效率为20/24，达到83.3%，超过目前已知所有治疗肝硬化的手段； 2.指标显著改善的是白蛋白水平及脑病； 3.总体评价10周、16周的观察结果虽有差异，但无显著性，故建议观察到10周可以做出疗效评价。（四）、
14、 16周疗效小结无效、效差病例原因分析： 例1.2.3 ：肝功能较差，仍在B级；脐血选取未达标，术后未能应用GH，pHGF只用了3-5天。 例4（第19例）：肝动脉造影发现右肝小肝癌，在行TACE及射频消融术半月后，行CIK治疗（干细胞移植治疗后21天），导致干细胞全部杀死。距上次16周后，给患者行第二次移植，观察2周出院；4周复查，各项指标良好。 （四）、中期疗效（16周）行干细胞移植的患者治疗前、行干细胞移植的患者治疗前、治疗后的平扫治疗后的平扫CT对比：对比： 治疗前 治疗后10周 治疗后16周（四）、中期疗效（16周以内） 下面是同一患者治疗下面是同一患者治疗 前后的强化前后的强化CT
15、对比：对比： 治疗前 治疗后10周 治疗后16周（五）、其他观察项目24例患者的肝脏最大截面积由13417.2增至19820.9cm2肝脏CT值平扫由52.73.9降至 49.22.7PV值变化不大十一、肝脏干细胞移植联合肝脏干细胞移植联合TIPSSTIPSS治疗肝硬化治疗肝硬化）肝硬化肝功能减退：全身症状、消化道症状、出凝血机制障碍、内分泌失调、HE、腹水、黄疸门脉高压：脾机能亢进、GEVB、顽固性腹水干细胞移植干细胞移植可有效改善可有效改善肝功能肝功能TIPSS可有可有效降低门静效降低门静脉压力脉压力干细胞移植联合干细胞移植联合TIPSSTIPSSn 我院临床已经完成九例联合手术，其中先行
16、TIPSS 7例，另外两例在干细胞移植后行TIPSS。n 疗效：显效4例，有效4例，效差1例。n 两者联合可达到有效治疗肝硬化，部分替代肝移植。TIPSS前患者胃镜表现（2009年3月4日）TIPSS治疗过程TIPSS后患者胃镜表现（2009年3月24日）联合治疗存在问题（1）肝性脑病：全部病例都有亚临床-期脑病。先进行干细胞移植的，肝性脑病一般在亚临床-期，2周后好转。先行TIPSS的患者，临床处理较困难，应尽快行干细胞移植。联合治疗存在问题（2）支架管腔内血栓形成: 预防为主，术后应用丹参、ASP及波立维，一旦形成血栓则需要再次行TIPSS取栓，慎防血栓脱落。n其他：低热、乏力及双下肢浮肿。 四面荷花三面柳， 一城山色半城湖。
