1、（一）肝脏弥漫性病变（一）肝脏弥漫性病变 肝炎肝炎（病毒性、药物性、中毒性）、（病毒性、药物性、中毒性）、肝肝 硬变、硬变、肝血吸虫病、肝血吸虫病、肝内脂肪浸润、肝内脂肪浸润、代谢性疾病代谢性疾病（肝豆状核变性，糖原累积（肝豆状核变性，糖原累积症）及某些遗传病和血液病等。症）及某些遗传病和血液病等。 12.门脉性肝硬变门脉性肝硬变 肝脏失去正常形态，体积缩小、变薄肝脏失去正常形态，体积缩小、变薄，肝左右叶比例，肝左右叶比例失常。失常。肝表面高低不平，呈锯齿状。肝表面高低不平，呈锯齿状。肝实质回声弥漫性增强，增粗肝实质回声弥漫性增强，增粗,光点密集分布不均。光点密集分布不均。门静脉主干增宽，而肝
2、内门静脉变细而扭曲，门静脉主干增宽，而肝内门静脉变细而扭曲，脾脏增大、增厚，脾脏增大、增厚，脐静脉的重新开放，自门静脉左支囊部通向腹壁。脐静脉的重新开放，自门静脉左支囊部通向腹壁。肝硬变失代偿期可显示腹水。肝硬变失代偿期可显示腹水。23456789肝硬化肝硬化2 1341.肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、肝脏萎缩，肝表面不平整，肝实质回声弥漫增强、增粗、分布不均匀分布不均匀 2.肝前腹水肝前腹水 3.胆囊壁水肿胆囊壁水肿 增厚增厚 4.增宽的门静脉增宽的门静脉1011脾肿大脾肿大121.肝硬化患者，脾脏肿大，长径肝硬化患者，脾脏肿大，长径152mm 2.腹水腹水1213141
3、5门静脉高压多普勒超声诊断1、门静脉内径、门静脉内径13 mm2、门门体静脉侧支循环形成体静脉侧支循环形成3、门静脉离肝血流、门静脉离肝血流4、门静脉血流波动性频谱消失、门静脉血流波动性频谱消失5、门静脉血流量减少、门静脉血流量减少6、脾肿大、脾肿大1617181920思考题门脉海绵样变性与门脉高压血液动力学门脉海绵样变性与门脉高压血液动力学有什么不同有什么不同212223244.脂肪肝脂肪肝 肝脏略增大，肝脏略增大，轮廓形态正常或略显肥厚，轮廓形态正常或略显肥厚，肝内回声普遍增强呈一片云雾状改变，肝内回声的增肝内回声普遍增强呈一片云雾状改变，肝内回声的增强，其深部则逐渐衰减强，其深部则逐渐衰
4、减，回声微弱而稀少，回声微弱而稀少.25了解262728发达国家发达国家酒精中毒酒精中毒发展中国家发展中国家重度营养不良重度营养不良乙醇乙醇最常见病因最常见病因肝毒肝毒素素肝细胞内的线粒体肝细胞内的线粒体和微粒体的功能和微粒体的功能脂蛋白转运中断脂蛋白转运中断或脂肪酸堆积时或脂肪酸堆积时脂质在肝细脂质在肝细胞内聚集胞内聚集HE染色呈非常明显的空泡状染色呈非常明显的空泡状糖尿病、肥胖、严重的胃肠吸收障碍糖尿病、肥胖、严重的胃肠吸收障碍也是肝脂肪变的病因也是肝脂肪变的病因前场增强，后场衰减前场增强，后场衰减2930脂脂 肪肪 肝肝病理表现：各种原因使病理表现：各种原因使肝脏代谢功能发生障肝脏代谢功
5、能发生障碍，导致脂类物质的动态平衡失调，脂肪在碍，导致脂类物质的动态平衡失调，脂肪在肝细胞内存储肝细胞内存储，若其储存量超过肝脏重量的，若其储存量超过肝脏重量的5以上或在组织学上有以上或在组织学上有50%以上肝细胞脂肪化以上肝细胞脂肪化时，称为脂肪肝。时，称为脂肪肝。31脂肪肝发生的主要原因：脂肪肝发生的主要原因：病毒性肝炎病毒性肝炎酒精性肝病酒精性肝病有毒物质（包括医源性等）有毒物质（包括医源性等）代谢性疾病代谢性疾病肥胖症肥胖症营养性疾病：包括营养过剩或营养不良营养性疾病：包括营养过剩或营养不良皮质醇类增多皮质醇类增多其他原因：其他原因：高脂血症、空回肠旁路术、溃疡性结肠炎、高脂血症、空回
6、肠旁路术、溃疡性结肠炎、Reye氏综合氏综合征征等等3233超声分型及表现：超声分型及表现：一、均匀性脂肪肝（略）一、均匀性脂肪肝（略）二、非均匀性脂肪肝：二、非均匀性脂肪肝： I 型：局限浸润型型：局限浸润型 II型：多灶浸润型型：多灶浸润型 III型：叶段浸润型型：叶段浸润型 IV型：弥漫浸润型，残存小片（相对）正常型：弥漫浸润型，残存小片（相对）正常区区3435363738394041节段性肝脂肪浸润/变性和局灶性肝残留征/无脂肪变性引起肝回声不均匀 42脂肪肝伴肝尾状叶局灶性肝残留征，酷似低回声团块 43患者刘某某，女，患者刘某某，女，43岁，因当地医院为岁，因当地医院为“弥漫性肝内占
7、位性病变弥漫性肝内占位性病变”来来301医院超医院超声复查。声复查。 患者辅助检查项目无特殊异常。患者辅助检查项目无特殊异常。 临床临床PE（-）。）。44454647484950超声诊断描述超声诊断描述（诊断日期：（诊断日期：2005-11-29 10:36:09） 肝脏形态大小形态正常，表面平滑，实质回声不均匀，见弥肝脏形态大小形态正常，表面平滑，实质回声不均匀，见弥漫分布的点状及片状偏强回声区，该区域内血管走行正常，门脉漫分布的点状及片状偏强回声区，该区域内血管走行正常，门脉及胆管不宽，肝内未见明确占位性病变。及胆管不宽，肝内未见明确占位性病变。 胆囊大小形态尚可，壁胆囊大小形态尚可，壁
8、不厚，欠光滑，其上见多发偏强回声结节，无声影，不随体位改不厚，欠光滑，其上见多发偏强回声结节，无声影，不随体位改变而移动，最大者变而移动，最大者0.6cm。 胰腺胰腺,脾脏，双肾大小、形态、结构未脾脏，双肾大小、形态、结构未见异常。见异常。 超声诊断结论：超声诊断结论：1、肝脏弥漫分布的点状及片状偏强回声区，、肝脏弥漫分布的点状及片状偏强回声区，考虑非均匀性脂肪肝脂肪侵润可能性大考虑非均匀性脂肪肝脂肪侵润可能性大 2、胆囊壁多发息肉样病变、胆囊壁多发息肉样病变 超声备注：建议超声引导下穿刺活检超声备注：建议超声引导下穿刺活检5152病理结果：病理结果： （低回声区）少许退变肝组织，细（低回声区
9、）少许退变肝组织，细胞浊肿伴局部胆色素积聚，取材未见癌胞浊肿伴局部胆色素积聚，取材未见癌（高回声区），肝组织浊肿及脂肪变性，（高回声区），肝组织浊肿及脂肪变性，局部见小胆管。局部见小胆管。53（三）肝良性实质性占位病变（三）肝良性实质性占位病变 肝良性实质性肿瘤或瘤样病变，最常见的是肝海绵状血管瘤，肝良性实质性肿瘤或瘤样病变，最常见的是肝海绵状血管瘤，此外有肝细胞腺瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤、错构瘤、纤维瘤、此外有肝细胞腺瘤、胆管囊腺瘤、脂肪瘤、错构瘤、纤维瘤、肝结核、局灶性结节增生、肝内钙化灶，局限性脂肪堆积等。肝结核、局灶性结节增生、肝内钙化灶，局限性脂肪堆积等。 54 肝肝 囊囊 肿肿 肝实
10、质内液性暗区肝实质内液性暗区 圆形、边界清晰、壁薄圆形、边界清晰、壁薄而光滑而光滑55肝囊肿肝囊肿 较小的囊肿较小的囊肿-较大的囊肿较大的囊肿-壁薄而光滑，呈圆形。囊内部呈无回声壁薄而光滑，呈圆形。囊内部呈无回声合并感染的囊肿，合并感染的囊肿，B超显示囊内有微弱回声，有超显示囊内有微弱回声，有时可见到细小的漂浮征，时可见到细小的漂浮征，多发性肝囊肿多发性肝囊肿先天性多囊肝常伴有多囊肾。先天性多囊肝常伴有多囊肾。 561.肝囊肿，囊腔内无回声区，囊壁光滑 2囊壁后方回声增强1257肝囊肿肝囊肿-cyst585960616263彩超彩超超超64多囊肝多囊肝1、先天性，遗传的先天性，遗传的2、多伴有
11、多囊肾多伴有多囊肾3、肝内见多个囊肿肝内见多个囊肿65多囊肝多囊肝66675.肝包虫囊肿肝包虫囊肿 a、牧区生活史、牧区生活史b、肝肿大、肝肿大C、单囊型，多囊型，母子型等、单囊型，多囊型，母子型等68697071 5. 肝脓肿72诊断要点诊断要点高热病史、右上腹痛、年老体弱者多高热病史、右上腹痛、年老体弱者多消炎治疗效果不明显消炎治疗效果不明显单个多见，多位于肝右叶单个多见，多位于肝右叶病期的不同病期的不同,声像图不同声像图不同73 肝脓肿肝脓肿v炎性坏死期低低中等回声，酷似肝恶性肿瘤，结合病中等回声，酷似肝恶性肿瘤，结合病史史 肝实质内不均匀增强回声 边界不清v液化期 肝实质内团块衍变成厚
12、壁液性暗区 暗区内亮点、分层现象，随体位旋动 74肝脓肿肝脓肿121.肝脓肿腔内为无回声，脓肿壁为高回声，厚薄不等，不光滑；肝脓肿腔内为无回声，脓肿壁为高回声，厚薄不等，不光滑；2.脓肿后方回声增强。脓肿后方回声增强。75 肝脓肿肝脓肿7677787980（四）肝脏恶性实质性占位病变四）肝脏恶性实质性占位病变 肝脏恶性肿瘤中常见有：肝脏恶性肿瘤中常见有： 原发性肝癌，原发性肝癌， 肝母细胞瘤，肝母细胞瘤， 肝肉瘤肝肉瘤 继发性肝癌。继发性肝癌。 81一、原发性肝癌一、原发性肝癌1、发病年龄：可在任何年龄、发病年龄：可在任何年龄2、病史：肝炎、肝硬化史、病史：肝炎、肝硬化史3、临床表现：体积较小
13、的无任何症状及体征，、临床表现：体积较小的无任何症状及体征，较大者会以肝区疼痛、上腹肿块等症状。较大者会以肝区疼痛、上腹肿块等症状。4、实验室检查：、实验室检查：AFP增高，但仍约增高，但仍约33%的小肝的小肝癌癌AFP不高。不高。82原发性肝癌原发性肝癌1、弥漫型：弥漫性分布，门脉癌栓形成、弥漫型：弥漫性分布，门脉癌栓形成2、块状型：、块状型：510cm，常为巨块型常为巨块型3、结节型：、结节型：35cm4、小癌型：、小癌型：3cm83原发性肝癌原发性肝癌1.原发性肝癌病灶，边界清，内可见多个结节样病原发性肝癌病灶，边界清，内可见多个结节样病 灶，即灶，即“结中结结中结”特征特征2.肿块周边
14、与正常肝脏组织之间有低回声晕肿块周边与正常肝脏组织之间有低回声晕1284原发性肝癌原发性肝癌121.肝内见一巨块状实性占位，呈镶嵌征，边界清2.彩色多普勒示肿块内见血流丰富858687888990患者患者:刘同竹刘同竹,男男,72岁岁91超声诊断描述超声诊断描述= 肝脏形态失常左叶肿大、右叶缩小，表面不平呈锯齿样肝脏形态失常左叶肿大、右叶缩小，表面不平呈锯齿样,实质回实质回声粗强、不均匀，呈结节样改变，肝右后叶见一不均质包块，声粗强、不均匀，呈结节样改变，肝右后叶见一不均质包块，大小约大小约5.9x5.9cm，边界尚清，形态不规则，后方回声轻度增强，边界尚清，形态不规则，后方回声轻度增强，CD
15、FI示内部及周边见较丰富的搏动性血流信号。肝内外胆管不示内部及周边见较丰富的搏动性血流信号。肝内外胆管不扩张，门静脉主干内径扩张，门静脉主干内径1.1cm,CDFI门静脉主干内血流通畅，血门静脉主干内血流通畅，血流方向正常，为入肝血流流方向正常，为入肝血流,PW示其流速正常。示其流速正常。 胆囊、胰腺、脾胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。脏未见明显异常。 腹腔内未见游离液体。腹腔内未见游离液体。 腹膜后大血管周围未腹膜后大血管周围未见明显肿大淋巴结。见明显肿大淋巴结。 超声诊断结论超声诊断结论= 1、肝右后叶实性占位性病变，符合、肝右后叶实性占位性病变，符合HCC 2、肝硬化肝硬化92939495
16、96诊断医师诊断医师= 于晓玲于晓玲*诊断报告信息诊断报告信息*测值测值= 超声诊断描述超声诊断描述= 超声造影检查：肝右叶肿块于动脉期明显增超声造影检查：肝右叶肿块于动脉期明显增强，可见一滋养动脉由肿块左前方入瘤，门脉期强，可见一滋养动脉由肿块左前方入瘤，门脉期呈等回声，延迟中期后回声逐渐缓慢降低，范围呈等回声，延迟中期后回声逐渐缓慢降低，范围约约6.8x7.8cm。超声诊断结论超声诊断结论= 超声造影所见：肝右叶双期富血供肿块符合超声造影所见：肝右叶双期富血供肿块符合HCC造影表现造影表现97病理病理:高分化肝细胞肝癌高分化肝细胞肝癌9899100病理结果病理结果:肝炎后肝硬化伴部分肝细胞
17、不肝炎后肝硬化伴部分肝细胞不典型增生，局灶癌变（高化化肝细胞癌）典型增生，局灶癌变（高化化肝细胞癌）101原发性肝癌原发性肝癌12102卫星结节卫星结节 在大癌块的周围出现小的癌灶，在大癌块的周围出现小的癌灶，回声特征同小肝癌。回声特征同小肝癌。103104血管、胆管内癌拴血管、胆管内癌拴 多见于门静脉属支内。出现血管内单个、多多见于门静脉属支内。出现血管内单个、多个或絮状强回声结节或斑块状图像，也有充满门静脉主干及分支，个或絮状强回声结节或斑块状图像，也有充满门静脉主干及分支，门静脉内径增宽，彩色多普勒血流图可显示血管内腔阻塞，血流门静脉内径增宽，彩色多普勒血流图可显示血管内腔阻塞，血流不畅
18、、淤滞，或门静脉血逆流。不畅、淤滞，或门静脉血逆流。105门静脉癌栓门静脉癌栓1061074.继发性肝癌继发性肝癌 肝内出现散在多个大小相近似的瘤结节，单发者少见。肝内出现散在多个大小相近似的瘤结节，单发者少见。病灶多呈圆形、椭圆形或不规则形，边界清楚，包膜病灶多呈圆形、椭圆形或不规则形，边界清楚，包膜完整，但不光整，内部回声为低回声或相对低回声，完整，但不光整，内部回声为低回声或相对低回声，中心区内强回声，其周围有一层暗圈包绕，宽度常大中心区内强回声，其周围有一层暗圈包绕，宽度常大于原发性肝癌超声图像中的于原发性肝癌超声图像中的“声晕声晕”，典型者呈，典型者呈“靶靶征征”或或“牛眼征牛眼征1
19、08转移性肝癌所指为肝内多发低回声结节，呈所指为肝内多发低回声结节，呈“牛眼征牛眼征”109110111112淋巴瘤：肝内多发低回声团块 113114B细胞淋巴瘤：肝内多发低回声团块 115何杰金氏病第四期：多发肿大淋巴结和肝内多个低回声病灶 11611712118119 3 3 肝血管瘤肝血管瘤 肝实质内增强或减弱网状回肝实质内增强或减弱网状回声团块声团块 边界清楚边界清楚 血流信号稀疏血流信号稀疏120肝血管瘤：肝内高肝血管瘤：肝内高回声团块，边界清回声团块，边界清121122“管壁管壁/管腔管腔”比高者，呈高回声型：比高者，呈高回声型：管壁管壁/管腔管腔比低者，呈低回声型比低者，呈低回声
20、型 123患者:女 , 40岁查体发现肝脏肿物一天124125126127128129130131肝脏创伤肝包膜下血肿肝实质血肿肝破裂132自摩托车祸后的一位19岁女性。133步行时被撞伤46岁妇女。134一位驾车时发生车祸的28岁成人。在肝脏5段可见撕裂-挫伤135布加氏综合征布加氏综合征肝静脉入下腔静脉入口处狭窄、梗阻肝静脉入下腔静脉入口处狭窄、梗阻肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻肝淤血、肿大，脾大、腹水肝淤血、肿大，脾大、腹水肝静脉红蓝双色血流肝静脉红蓝双色血流肝静脉狭窄处花色血流肝静脉狭窄处花色血流完全闭塞无血流完全闭塞无血流136基本病理形态为小叶间静脉扩张，肝窦充血、出基本病理形态为小
21、叶间静脉扩张，肝窦充血、出血。血流不断从肝静脉和门静脉进入肝脏，而肝血。血流不断从肝静脉和门静脉进入肝脏，而肝静脉血不能回流入右心房，引起门脉压力不断升静脉血不能回流入右心房，引起门脉压力不断升高。肝静脉回流受阻情况下，血浆流入肝淋巴间高。肝静脉回流受阻情况下，血浆流入肝淋巴间隙，导致超负荷的肝淋巴液通过肝纤维束漏出进隙，导致超负荷的肝淋巴液通过肝纤维束漏出进入腹腔，成为顽固性的难以消退的腹水。入腹腔，成为顽固性的难以消退的腹水。137分型：国内外学者有多种分类，多达二十余种，分型：国内外学者有多种分类，多达二十余种，以下分型较常用：以下分型较常用：型，下腔静脉膜型型，下腔静脉膜型(不全性、完
22、全性膜性阻不全性、完全性膜性阻塞塞)；型，下腔静脉节段型型，下腔静脉节段型(不全性、完全性节段性不全性、完全性节段性阻塞阻塞)；型，肝静脉型型，肝静脉型(膜性、节段性膜性、节段性)；型，混合型，即下腔静脉合并肝静脉型。型，混合型，即下腔静脉合并肝静脉型。138139140141142143144145瘀血肝瘀血肝1、心血管病史右心衰、心血管病史右心衰2、肝肿大、肝肿大3、三支肝静脉扩张，一般、三支肝静脉扩张，一般1.0cm。4、下腔静脉增粗下腔静脉增粗5、肝回声均匀、肝回声均匀146147肝切面图内见边界清楚之结节且无包膜，周边肝切面图内见边界清楚之结节且无包膜，周边回声强，内部回声略低于周边
23、并呈筛孔状回声回声强，内部回声略低于周边并呈筛孔状回声A、肝血管瘤、肝血管瘤B、肝癌、肝癌C、肝囊肿、肝囊肿D、肝脓疡、肝脓疡E、血吸虫病性肝纤维化、血吸虫病性肝纤维化148对肝脏局部脂肪浸润与肝脏占位性病变鉴别，对肝脏局部脂肪浸润与肝脏占位性病变鉴别，最有帮助的是最有帮助的是A边界不清边界不清B不影响血管走形不影响血管走形C在在CT片上表现为衰减增强片上表现为衰减增强D通常位于胆囊附近通常位于胆囊附近E多普勒血流信号增多多普勒血流信号增多149肝切面内见包膜完整、壁薄光滑的圆形液暗区肝切面内见包膜完整、壁薄光滑的圆形液暗区A、肝血管瘤B、肝癌C、肝囊肿D、肝脓疡E、血吸虫病性肝纤维化150中
24、年男性，发现肝炎、肝硬化中年男性，发现肝炎、肝硬化5年，超声见肝右叶约年，超声见肝右叶约65cm中等回声分叶状肿块，边界尚清楚，可见低回中等回声分叶状肿块，边界尚清楚，可见低回声晕，其内回声不均匀，呈镶嵌样改变。彩色多普勒声晕，其内回声不均匀，呈镶嵌样改变。彩色多普勒超声于肿块内记录到高速动脉血流信号，可提示诊断超声于肿块内记录到高速动脉血流信号，可提示诊断为为A肝血管瘤肝血管瘤B局限性脂肪肝局限性脂肪肝C腺瘤腺瘤D炎性假瘤炎性假瘤E肝细胞肝癌肝细胞肝癌151男性患者，男性患者，37岁，既往有肝炎史，超声发现脾岁，既往有肝炎史，超声发现脾脏显著肿大，肝表面不光滑，肝实质回声不均脏显著肿大，肝表面不光滑，肝实质回声不均匀。右肝可见匀。右肝可见3cm的圆形病变，边缘整齐光滑，的圆形病变，边缘整齐光滑，有弱回声晕，内部为均匀低回声，诊断最可能有弱回声晕，内部为均匀低回声，诊断最可能是是 A慢性肝炎慢性肝炎B慢性肝炎合并肝硬化慢性肝炎合并肝硬化C肝硬化合并肝囊肿肝硬化合并肝囊肿D肝硬化合并肝肿瘤肝硬化合并肝肿瘤E肝硬化合并门静脉高压肝硬化合并门静脉高压152
