1、感染内科护理查房感染内科护理查房肝衰竭患者的护理肝衰竭患者的护理病例汇报病例汇报病房查体病房查体知识回顾知识回顾 护理诊断护理诊断护理措施护理措施 主要内容主要内容患者：徐环患者：徐环 性别：男性性别：男性 年龄：年龄：23岁岁 入科时间：入科时间：2015-7-1婚育史：未婚未育婚育史：未婚未育主诉：发现主诉：发现HBsAg阳性阳性10余年，呕吐、全身乏力、身目黄染余年，呕吐、全身乏力、身目黄染2月月 余。余。诊断：诊断：1.肝衰竭（慢加急）肝衰竭（慢加急） 2.慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎 3.自发性腹膜炎自发性腹膜炎 4.肺部感染肺部感染病例简介病例简介l流行病学史：流行病学史：
2、否认输血、血制品史，否认不洁注射史，病史中无否认输血、血制品史，否认不洁注射史，病史中无长期大量饮酒史，起病前无肝毒性药物治疗史，无类似病人密切长期大量饮酒史，起病前无肝毒性药物治疗史，无类似病人密切接触史，无不洁饮食史。接触史，无不洁饮食史。l既往史：既往史：否认结核传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手否认结核传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手 术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。不详。病例简介病例简介病例简介病例简介因身目黄染。予恩替卡韦抗病毒治疗。黄染加重，腹胀腹泻。4月月佛山市人佛山市人医医TBIL
3、558.75APTT64.53S血液透析+人工肝+胆红素吸附发热5月月中山六院中山六院既往诊疗经过既往诊疗经过痰培养：热带念珠菌发热HBV-DNA5.75*102激素+培南类消炎+氟康唑抗真菌6月月广州市八广州市八TBIL734APTT180S来我科治疗7月月我科我科双肺下叶慢性炎症双肺下叶慢性炎症肝脏密度减低、脾大肝脏密度减低、脾大腹膜增厚、腹水腹膜增厚、腹水慢性胆囊炎；左肾结石慢性胆囊炎；左肾结石肝脏偏小，肝内光点增粗；肝脏偏小，肝内光点增粗；2.胆囊壁增胆囊壁增厚厚辅助检查辅助检查B超超CT7-1入院查体：入院查体：体温：体温：37.5 脉搏：脉搏：82次次/分分 呼吸：呼吸：18次次/
4、分分 血压：血压：122/66mmHg症状体征：症状体征：肝病面容，神志清楚，精神状态良好，全肝病面容，神志清楚，精神状态良好，全身皮肤巩膜黄染，右下肺呼吸音减弱，腹膨隆，腹肌身皮肤巩膜黄染，右下肺呼吸音减弱，腹膨隆，腹肌稍紧张，全腹压痛、反跳痛，有移动性浊音。稍紧张，全腹压痛、反跳痛，有移动性浊音。8-病例简介病例简介治治疗疗经经过过7-2尿常规：尿常规：尿胆原尿胆原(试带法初筛试带法初筛)(UBG)阳性（阳性（1+），），尿酮体尿酮体(试带法初筛试带法初筛)(KET)阳性（阳性（1+），尿胆红素），尿胆红素(试带法初筛试带法初筛)(BIL)阳性（阳性（4+）8-病例简介病例简介治治疗疗经经
5、过过7-2血化验：血化验：血小板计数血小板计数(PLT)62G/L；血浆凝血酶原时；血浆凝血酶原时间测定间测定(PT)39.6秒，活化部分凝血活酶时间秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)88.3秒白蛋白秒白蛋白(ALB)35.7g/L，总胆红素，总胆红素(TBIL)600.0mol/L， （CRP）16.84mg/L；8-病例简介病例简介治治疗疗经经过过7-2陈金军主任医师查房后指示：陈金军主任医师查房后指示：现患者一般情况可，可现患者一般情况可，可行诊断性腹穿明确腹水类型；现予退黄、通便、补白行诊断性腹穿明确腹水类型；现予退黄、通便、补白蛋白等对症支持治疗，明日行胸腹蛋白等对症支持治疗，明日
6、行胸腹CT后进一步明确病后进一步明确病情。情。8-病例简介病例简介治治疗疗经经过过7-2到到7-5患者由于凝血功能差，每日予输注同型血浆患者由于凝血功能差，每日予输注同型血浆200ml，输血过程顺利，无不良反应。输血过程顺利，无不良反应。8-病例简介病例简介治治疗疗经经过过7-7姜荣龙主任医师查房后指示：姜荣龙主任医师查房后指示：患者现一般情况较前好患者现一般情况较前好转，复查血示胆红素较前降低，继续目前抗病毒、抗转，复查血示胆红素较前降低，继续目前抗病毒、抗感染、退黄，补钾等治疗。感染、退黄，补钾等治疗。8-病例简介病例简介治治疗疗经经过过病例简介病例简介7-1到到7-9主要化验结果对比主要
7、化验结果对比病例简介病例简介病例简介病例简介7-207-20血结果示：血结果示：8-病例简介病例简介治治疗疗经经过过7-20主任医师查房指示：主任医师查房指示：8-病例简介病例简介治治疗疗经经过过7-20症状体征：症状体征：后续治疗：后续治疗：8-病例简介病例简介治治疗疗经经过过 责任护士查房：责任护士查房：患者因肝衰竭（慢加急）入院，皮肤巩膜重患者因肝衰竭（慢加急）入院，皮肤巩膜重度黄染，偶有全身皮肤瘙痒。情绪低落，腹胀，电解质紊度黄染，偶有全身皮肤瘙痒。情绪低落，腹胀，电解质紊乱。外院建议肝移植，担心预后。乱。外院建议肝移植，担心预后。 患者整体情况患者整体情况护护 理理 查查 体体病例简
8、介病例简介护理查体护理查体护理查体护理查体护理查体护理查体病例简介病例简介护理查体护理查体护理查体护理查体护理查体护理查体病例简介病例简介护理查体护理查体知识回顾知识回顾什么是肝衰竭？什么是肝衰竭？急性肝衰竭急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸明显黄疸、 凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征。凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征。慢性肝衰竭慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹致以腹水或其他门脉高压水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态。现的肝功
9、能失代偿状态。 什么是肝衰竭（慢加什么是肝衰竭（慢加急）？急）？慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure, Acute-on-chronic liver failure, ACLFACLF），在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭，国外将），在慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭，国外将其称为慢加急，国内称之为慢性重型肝炎。对于慢加急其称为慢加急，国内称之为慢性重型肝炎。对于慢加急性肝衰竭的归属问题，目前国内外学者尚有不同意见有性肝衰竭的归属问题，目前国内外学者尚有不同意见有些学者认为属于急性（亚急性）肝衰竭，也有学者认为些学者认为属于急性（亚急性）肝衰竭
10、，也有学者认为应该归于慢性肝衰竭，还有认为应单独分为一类。究竟应该归于慢性肝衰竭，还有认为应单独分为一类。究竟哪一种意见更为合理，尚有待于进一步讨论。哪一种意见更为合理，尚有待于进一步讨论。 什么是肝衰竭？什么是肝衰竭？缺血、缺氧缺血、缺氧感染感染药物及药物及有毒物质有毒物质创伤、创伤、手术打击手术打击急性妊娠急性妊娠脂肪肝脂肪肝肝移植肝移植急性肝衰急性肝衰病因病因急性肝衰竭的发病机制急性肝衰竭的发病机制肝衰竭的发病机制肝衰竭的发病机制重型急性肝衰竭的临床表现重型急性肝衰竭的临床表现急性肝衰竭急性肝衰竭的临床表现的临床表现全身症状：体质极度衰弱，全身情全身症状：体质极度衰弱，全身情 况极差、乏
11、力、发热况极差、乏力、发热1.1.明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等和（或）腹水；吐等和（或）腹水；2.2.黄疸；黄疸；3.3.瘀斑，出血倾向明显；瘀斑，出血倾向明显；4.4.肝性脑病肝性脑病5.5.肝脏缩小肝脏缩小肝衰竭的临床表现肝衰竭的临床表现1 1绝对绝对卧床休息卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；，减少体力消耗，减轻肝脏负担；2 2加强加强病情监护病情监护；3 3高糖、低脂、适当蛋白高糖、低脂、适当蛋白饮食饮食，进食不足者，每日，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日15001500千卡以上总热量；千卡以上总
12、热量；4 4适当补充白蛋白或新鲜适当补充白蛋白或新鲜血浆血浆，纠正低蛋白血症，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子；并补充凝血因子；5 5注意纠正水电解质及注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱，特别要注意，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。6 6注意消毒隔离，注意消毒隔离，预防医院感染预防医院感染发生。发生。肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗人工肝治疗：人工肝治疗： 人工肝脏是借助体外机械人工肝脏是借助体外机械, ,化学或生物性装置化学或生物性装置, ,暂暂时或部分替代肝脏功能时或部分替代肝脏功能, ,从而协助治疗肝脏功能从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。主
13、要通过不全或相关疾病。主要通过“功能替代功能替代”治病。治病。肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗人工肝的适应症人工肝的适应症急性肝衰竭：急性肝衰竭：肝性脑病肝性脑病高度黄疸高度黄疸PTA小于小于40急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎代谢性疾病及肝脏肿瘤代谢性疾病及肝脏肿瘤 酒精性肝炎酒精性肝炎肝衰竭的治疗肝衰竭的治疗一、一、活动无耐力活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关肝功能减退、营养摄入不足有关二、二、体液过多体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关三、三、皮肤完整性受损皮肤完整性受损 营养不良、水肿、皮肤
14、干燥、瘙痒、长期卧床有营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有 关关护理诊断护理诊断四、四、焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关五、五、营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量六、六、有体温失调的危险有体温失调的危险 与自发性腹膜炎有关与自发性腹膜炎有关护理诊断护理诊断一、一、 活动无耐力活动无耐力 1. 体位与休息：体位与休息：a a、多卧床休息，平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细、多卧床休息，平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细 胞的营养，提高肾小球率过滤胞的营养，提高肾小球率过滤 b b、腹水引起腹胀时可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼、腹水引起腹胀时可取半卧位，
15、以使膈肌下降，有利于呼 吸，减轻呼吸困难与心悸吸，减轻呼吸困难与心悸 c c、可参加轻体力活动，避免过度疲劳。睡眠充足，生活起居有规律、可参加轻体力活动，避免过度疲劳。睡眠充足，生活起居有规律 d d、过多的躺卧易引起消化不良，情绪不佳。活动量以不加重、过多的躺卧易引起消化不良，情绪不佳。活动量以不加重 疲劳感和其他症状为度疲劳感和其他症状为度 护理措施护理措施一、一、 活动无耐力活动无耐力 2.BI评分评分：a.正确评估患者的自理能力正确评估患者的自理能力 b.做好防跌倒防压疮措施及宣教，树立跌倒高危标志，列入交班内做好防跌倒防压疮措施及宣教，树立跌倒高危标志，列入交班内 容，加强安全护理。
16、告知家属需陪伴病人身边，床边备好便盆容，加强安全护理。告知家属需陪伴病人身边，床边备好便盆 及屏风，夜间陪人床仅靠床边。评估病人现用药物的效果及副作及屏风，夜间陪人床仅靠床边。评估病人现用药物的效果及副作 用并及时告知病人。用并及时告知病人。 c.24小时留陪人一名小时留陪人一名 护理措施护理措施二二 、体液过多、体液过多 1.1.病情观察与监测：病情观察与监测： a、观察是否出现腹水、下肢水肿等阳性体征观察是否出现腹水、下肢水肿等阳性体征 b b、观察腹水的消长情况，遵医嘱准确记录、观察腹水的消长情况，遵医嘱准确记录2424小时出入小时出入 量，每日早上量，每日早上7 7：0000称量体重称
17、量体重 c c、监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现并纠正水、监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现并纠正水 电解质酸碱平衡紊乱，防止肝肾综合征的发生电解质酸碱平衡紊乱，防止肝肾综合征的发生 d d、提醒医生复查白蛋白等指标、提醒医生复查白蛋白等指标 护理措施护理措施二二 、体液过多、体液过多 2、避免腹内压骤增、避免腹内压骤增 大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如 剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便等剧烈咳嗽，打喷嚏，用力排便等 3、限制水钠的摄入、限制水钠的摄入：有腹水者限制钠的摄入，每天食用钠盐有腹水者限制钠的摄入，每天食用钠盐1.5-2
18、.0g/d1.5-2.0g/d，进，进 水量限制在每天水量限制在每天1000ml1000ml左右。左右。 护理措施护理措施三三 、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损 1. 皮肤护理皮肤护理 a a、沐浴时避免水温过高、沐浴时避免水温过高 b b、不使用有刺激性的皂类和沐浴夜、不使用有刺激性的皂类和沐浴夜 c c、适当使用性质柔和的润肤品、适当使用性质柔和的润肤品 d d、皮肤瘙痒者给予止痒处理，勿用手抓搔，以免皮肤破损、皮肤瘙痒者给予止痒处理，勿用手抓搔，以免皮肤破损 护理措施护理措施四四 、焦虑、焦虑 1. 用药护理用药护理 a a、遵医嘱给予消炎、护肝、退黄、抗病毒、白蛋白等药物。、遵医嘱给予
19、消炎、护肝、退黄、抗病毒、白蛋白等药物。 如美平、思美泰、茵栀黄口服液、白蛋白等。如美平、思美泰、茵栀黄口服液、白蛋白等。 b b、嘱病人遵医嘱用药，如服用抗病毒药物恩替卡韦时需长期、嘱病人遵医嘱用药，如服用抗病毒药物恩替卡韦时需长期 规律用药，不可自行停药，建议在睡前规律用药，不可自行停药，建议在睡前22:0022:00服用，定期服用，定期 做检查。服用氯化钾口服液时嘱患者混入果汁或水中，做检查。服用氯化钾口服液时嘱患者混入果汁或水中， 减少胃肠道不适。减少胃肠道不适。 c c、介绍药物名称、剂量、给药时间和方法，教其观察药物疗、介绍药物名称、剂量、给药时间和方法，教其观察药物疗 效和不良反
20、应效和不良反应 护理措施护理措施四、焦虑四、焦虑 2. 疾病知识指导疾病知识指导。a a、帮助病人及家属掌握疾病有关知识和自我护理方法、帮助病人及家属掌握疾病有关知识和自我护理方法 b b、心理调适、心理调适: :树立信心，保持心情愉快树立信心，保持心情愉快 c c、饮食调理：遵循饮食治疗原则、饮食调理：遵循饮食治疗原则 d d、预防感染：注意保暖和个人卫生、预防感染：注意保暖和个人卫生 护理措施护理措施五、营养失调：低于机体需要量五、营养失调：低于机体需要量1、饮食治疗原则：、饮食治疗原则： a a、高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣、高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣
21、食物，少食多餐食物，少食多餐 b b、同时绝对禁酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜摄入、同时绝对禁酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜摄入 过多，并根据病情变化及时调整过多，并根据病情变化及时调整护理措施护理措施五、营养失调：低于机体需要量五、营养失调：低于机体需要量2、蛋白质的摄入：、蛋白质的摄入：a a、能起床自由活动者每日总热量、能起床自由活动者每日总热量3000kcal3000kcal左右，蛋左右，蛋 白质白质100150g100150g为宜。为宜。 b b、蛋白质的补充有利于腹水消退和体质恢复，当白、蛋白质的补充有利于腹水消退和体质恢复，当白 蛋白低于正常值，指导患者选用乳制品，瘦肉末、蛋白低
22、于正常值，指导患者选用乳制品，瘦肉末、 蛋等优质蛋白。蛋等优质蛋白。 c c 、如肾功能下降或肝昏迷先兆时，应控制或禁食蛋白、如肾功能下降或肝昏迷先兆时，应控制或禁食蛋白 质。质。护理措施护理措施五、营养失调：低于机体需要量五、营养失调：低于机体需要量3、给予软食：、给予软食： 如菜泥、肉末等，进餐是细吞慢咽，切勿食用混有糠皮、如菜泥、肉末等，进餐是细吞慢咽，切勿食用混有糠皮、 硬屑、鱼刺、甲壳的坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张静硬屑、鱼刺、甲壳的坚硬、粗糙的食物，以防损伤曲张静 脉导致消化道出血。脉导致消化道出血。4、维生素的摄入：、维生素的摄入：吃新鲜水果和蔬菜，保证维生素的摄取，可以选择香
23、蕉吃新鲜水果和蔬菜，保证维生素的摄取，可以选择香蕉 和橙子，不仅能补充维生素还能补充钾。和橙子，不仅能补充维生素还能补充钾。5、营养状况监测：、营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括每日进食量、体经常评估病人的饮食和营养状况，包括每日进食量、体 重和实验室检查的相关指标。重和实验室检查的相关指标。护理措施护理措施六、有体温失调的危险六、有体温失调的危险1.环境的管理环境的管理 a a、病房每日通风三次、每次、病房每日通风三次、每次3030分钟，通风时注意分钟，通风时注意 保暖保暖, ,必要时使用空气消毒。必要时使用空气消毒。 b b、每日用、每日用0.5%0.5%含氯消毒液湿拖地面。含氯消毒液湿拖地面。 c c、控制陪人数，如有家属看望，建议带上口罩。、控制陪人数，如有家属看望，建议带上口罩。护理措施护理措施六、有体温失调的危险六、有体温失调的危险1.发热处理发热处理 a a、体温检测和记录、体温检测和记录 b b、体温在、体温在37383738度之间，嘱温水擦浴度之间，嘱温水擦浴 c c、体温在、体温在3838度以上予冰敷度以上予冰敷护理措施护理措施该患者在护理上还存在哪些问题？ 讨论讨论如有不对之处，如有不对之处， 请批评指正！请批评指正！
