1、上海儿童医学中心上海儿童医学中心 20152015年年小儿神经系统的检查方法小儿神经系统的检查方法 器具器具顺序顺序内容项目内容项目阳性体征阳性体征检查工具检查工具叩诊锤叩诊锤reflex hammerreflex hammer棉签棉签圆头针圆头针眼底镜眼底镜ophthalmoscopeophthalmoscope近视力表近视力表电筒电筒音叉音叉tuning forktuning fork压舌板压舌板检查内容检查内容 脑的高级功能脑的高级功能 （Higher functionsHigher functions）颅神经颅神经 （Cranial nervesCranial nerves） 运动系统
2、运动系统 （Motor systemMotor system）感觉系统（感觉系统（Sensory systemSensory system）神经反射神经反射 （ReflexesReflexes）自主神经系统自主神经系统 （Autonomic nervous Autonomic nervous systemsystem）脑的高级功能脑的高级功能 意识意识 ConsciousnessConsciousness精神状态精神状态 Mental statusMental status言语言语 SpeechSpeech意识状态意识状态嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷 : :浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷颅神经颅神经一
3、嗅二视三动眼一嗅二视三动眼四滑五叉六外展四滑五叉六外展七面八听九舌咽七面八听九舌咽迷副舌下十二全迷副舌下十二全运动神经系统检查运动神经系统检查肌力肌力肌张力肌张力不随意运动不随意运动姿势和步态姿势和步态 肌力检查肌力检查分级分级描描 述述0 0 肌肉无收缩肌肉无收缩1 1 可见到或触及肌肉收缩，但关节没有运动可见到或触及肌肉收缩，但关节没有运动2 2 可有主动运动，但不能对抗地心引力可有主动运动，但不能对抗地心引力3 3 能对抗地心引力，不能抗人为阻力能对抗地心引力，不能抗人为阻力 4 4 能对抗地心引力和人为阻力能对抗地心引力和人为阻力 ，但力量稍弱，但力量稍弱5 5 肌力正常肌力正常 上、
4、下运动神经元瘫痪的比较上、下运动神经元瘫痪的比较感觉系统检查感觉系统检查浅感觉浅感觉 痛温触觉痛温触觉深感觉深感觉 位置觉震动觉位置觉震动觉复合感觉复合感觉 闭目感受物体大小形状轻重闭目感受物体大小形状轻重反射和病理征反射和病理征浅反射浅反射 Superficial reflexSuperficial reflex深反射深反射 Deep tendon reflexDeep tendon reflex病理反射病理反射 Pathologic reflexPathologic reflex脑膜刺激征脑膜刺激征 MeningealMeningeal sign sign深反射深反射病理反射病理反射巴氏征
5、巴氏征奥本海姆征奥本海姆征 夏达克氏征夏达克氏征戈登征戈登征 思考题此患者是此患者是哪侧面神哪侧面神经麻痹？经麻痹？ 思考题思考题1、周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别的依据为：、周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别的依据为：A.是否口角歪斜是否口角歪斜B.是否鼻唇沟变浅是否鼻唇沟变浅C.能否皱额、闭目能否皱额、闭目D.能否鼓腮能否鼓腮E.能否吹口哨能否吹口哨C 思考题思考题2、患者右侧额纹消失，右侧眼睑不能闭合，、患者右侧额纹消失，右侧眼睑不能闭合，右侧鼻唇沟变浅，露齿时口角偏向左侧，可右侧鼻唇沟变浅，露齿时口角偏向左侧，可能是能是A.左侧中枢性面瘫左侧中枢性面瘫B.右侧中枢性面瘫右侧中枢性面瘫C.左侧周围性
6、面瘫左侧周围性面瘫D.右侧周围性面瘫右侧周围性面瘫E.双侧周围性面瘫双侧周围性面瘫D病例讨论病例讨论1 1男，男，3 3岁，发热岁，发热3 3天伴左耳痛，头痛呕吐半天伴左耳痛，头痛呕吐半天；天；神萎纳差，神萎纳差，无头颅外伤史无头颅外伤史PE: T37.6PE: T37.6，神清，精神软，颈项强直，神清，精神软，颈项强直，布氏征（布氏征（+ +），克氏征（），克氏征（+ +），巴氏征（），巴氏征（- -）Lab: Lab: 血常规：血常规：WBC 15.6x10WBC 15.6x109 9/L, N 80%/L, N 80%，CRP23mg/L CRP23mg/L 病例讨论病例讨论1 1脑脊液
7、检查：脑脊液检查：CSFCSF常规：淡乳白色，稍混，常规：淡乳白色，稍混，WBC WBC 10501050* *10106 6/ /L L , N80%, , N80%, 潘氏试验潘氏试验+CSF CSF 生化：生化：CL 102mmol/L, CL 102mmol/L, GluGlu 1.5mg/dl 1.5mg/dl, , Pro 1689mg/LPro 1689mg/LCSFCSF培养：培养：肺炎链球菌肺炎链球菌头颅增强头颅增强MRI：左侧乳突炎，脑膜强化：左侧乳突炎，脑膜强化病例讨论病例讨论1 1（深入）深入）诊断：诊断： 化脓性脑膜炎，乳突炎化脓性脑膜炎，乳突炎治疗：治疗： 抗感染：
8、万古霉素抗感染：万古霉素60mg/kg.d60mg/kg.d，q6hq6h 头孢曲松头孢曲松100mg/kg.d100mg/kg.d，q12hq12h 糖皮质激素：糖皮质激素：3-53-5天天 对症及支持治疗对症及支持治疗病例讨论病例讨论2 2男，男，2 2月，反复夜间哭吵月，反复夜间哭吵3 3天，无发热、咳天，无发热、咳涕吐泻，奶量明显减少涕吐泻，奶量明显减少PEPE：T 38T 38 P125 P125次次/ /分分 R30R30次次/ /分分 BP BP 80/50mmHg80/50mmHg 神清，面色可，反应可，前囟隆、张力增高，神清，面色可，反应可，前囟隆、张力增高，颈软，腹软，肝肋
9、下颈软，腹软，肝肋下2cm2cm，质软，布氏征，质软，布氏征（- -），克氏征（），克氏征（- -）LabLab：血常规：血常规：WBC 29.3x10WBC 29.3x109 9/L /L ,N ,N 63.8%63.8%，CRP160mg/L CRP160mg/L 病例讨论病例讨论2 2（诊治过程）（诊治过程）实验室检查实验室检查：尿常规：尿常规：WBCWBC满视野满视野诊断：诊断： 尿路感染尿路感染治疗：头孢噻肟钠治疗：头孢噻肟钠100mg/kg.d100mg/kg.d静滴静滴疗效：不佳，治疗疗效：不佳，治疗3 3天后血常规：天后血常规：WBC42.1x10WBC42.1x109 9/L
10、/L，N67%N67%，CRP160mg/LCRP160mg/L病例讨论病例讨论2(2(深入）深入）CSFCSF常规：外观稍混，常规：外观稍混，WBC 1460WBC 1460* *10106 6/ /L L, , N90%, N90%, 潘氏试验潘氏试验+CSF CSF 生化：生化：CL 119mmol/L, CL 119mmol/L, GluGlu 1.1mg/dl 1.1mg/dl , , Pro 1581mg/L Pro 1581mg/L 清洁中段尿培养：大肠埃希氏菌清洁中段尿培养：大肠埃希氏菌10105 5/ml/ml骨髓骨髓/ /血培养：血培养：大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌，ESBLE
11、SBL（+ +）病例讨论病例讨论2(深入）深入）诊断诊断： 上尿路感染上尿路感染，化脓性脑膜炎，脓毒症，化脓性脑膜炎，脓毒症治疗治疗： 头头孢噻肟钠孢噻肟钠200mg/200mg/kg.dkg.d分分3-43-4次静滴次静滴化脓性脑膜炎的诊断化脓性脑膜炎的诊断 症状：感染，惊厥、意识障碍、头痛呕吐症状：感染，惊厥、意识障碍、头痛呕吐体征：颅高压（血压，心率）体征：颅高压（血压，心率） 脑膜刺激征脑膜刺激征辅助检查：辅助检查： 血常规：血常规：WBCWBC，NN，CRPCRP 脑脊液常规、生化脑脊液常规、生化 细菌学检查细菌学检查临床表现注意点临床表现注意点年龄小于年龄小于3月的婴幼儿和新生儿月
12、的婴幼儿和新生儿表现不典型表现不典型：体温体温颅高压表现不明显颅高压表现不明显惊厥不典型惊厥不典型脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显化脓性脑膜炎的常见并发症化脓性脑膜炎的常见并发症 1. 1.硬膜下积液硬膜下积液2.2.脑室管膜炎脑室管膜炎3.3.抗抗利利尿激素异常分泌综合征（尿激素异常分泌综合征（SIADHSIADH）4.4.脑积水脑积水5.5.各种神经功能障碍各种神经功能障碍侧脑室体部层面白质白质灰质灰质侧脑室体部侧脑室体部大脑前纵裂大脑前纵裂大脑后纵裂大脑后纵裂硬脑膜下积液硬脑膜下积液脑积水脑积水化脑抗生素用药原则化脑抗生素用药原则1. 1.针对病原菌选择针对病原菌选择2.2.选择易透入选
13、择易透入CSFCSF之杀菌剂之杀菌剂3.3.早期、足量、静脉给药，维持一定时期早期、足量、静脉给药，维持一定时期抗生素用药疗程抗生素用药疗程与病原种类、治疗早晚、是否有并发症及机与病原种类、治疗早晚、是否有并发症及机体免疫力下降等因素有关体免疫力下降等因素有关流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少流感嗜血杆菌和肺炎链球菌脑膜炎治疗不少于于2-32-3周；脑膜炎双球菌脑膜炎疗程周；脑膜炎双球菌脑膜炎疗程7-107-10天；天；大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程大肠杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程3-43-4周以上周以上停药指征：症状消失、热退一周以上，脑脊停药指征：症状消失、热退一周以上，脑脊液完
14、全恢复正常液完全恢复正常抗生素的选择抗生素的选择 肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素青霉素 6060万万u/kg.du/kg.d q4- q4-6 6h h vgttvgtt 头孢曲松头孢曲松100mg/kg.d q12h 100mg/kg.d q12h vgttvgtt 头孢噻肟头孢噻肟200mg/kg.d q6h 200mg/kg.d q6h vgttvgtt 万古霉素万古霉素60mg/kg.d q6-60mg/kg.d q6-8 8h h vgttvgtt脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 青霉素青霉素6060万万u/kg.du/kg.d q4- q4-6 6h h vgttvgtt 头孢噻肟或头孢曲松
15、头孢噻肟或头孢曲松抗生素的选择抗生素的选择革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，大肠杆菌，革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，大肠杆菌，铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢他啶或头孢吡肟头孢他啶或头孢吡肟 150mg/kg.d q8h150mg/kg.d q8h，或加氨基糖甙类抗生素或加氨基糖甙类抗生素，美罗培南美罗培南 120mg/kg.d q6h120mg/kg.d q6h经验治疗经验治疗111月龄：头孢噻肟月龄：头孢噻肟/ /头孢曲松头孢曲松+ +万古霉素万古霉素+ +地地米，美罗培南米，美罗培南+ +万古霉素万古霉素+ +地米地米病例讨论病例讨论3 3女，女，4 4岁，双侧腮腺肿大伴低热岁，双侧腮腺肿大伴低
16、热1 1周，头痛呕周，头痛呕吐吐3 3天天PE: PE: 神志清，精神软；双侧耳下及肿块神志清，精神软；双侧耳下及肿块2-2-3cm3cm，质软，轻压痛，边界欠清，颌下淋巴，质软，轻压痛，边界欠清，颌下淋巴结可及肿大，咽部充血，双扁桃腺结可及肿大，咽部充血，双扁桃腺I I度肿大，度肿大，无渗出；颈软；心律齐，心音有力，两肺呼无渗出；颈软；心律齐，心音有力，两肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及，巴氏征（吸音清，腹软，肝脾肋下未及，巴氏征（- -）病例讨论病例讨论3 3血常规：血常规：WBC 5.3x10WBC 5.3x109 9/L, L41%/L, L41%，CRP8mg/dlCRP8mg/dlC
17、SFCSF常规：常规：WBC 98, L70%, WBC 98, L70%, 潘氏试验（潘氏试验（- -）CSF CSF 生化：生化：CL 120, CL 120, GluGlu 3.5, Pro 150mg/L 3.5, Pro 150mg/LEEGEEG：轻度异常：轻度异常病例讨论病例讨论3 3诊断：诊断： 病毒性脑炎病毒性脑炎治疗：治疗： 利巴韦林，干扰素，对症支持治疗利巴韦林，干扰素，对症支持治疗病毒性脑炎病毒性脑炎/脑膜炎脑膜炎临床表现轻重不一临床表现轻重不一发热、颅高压、惊厥、昏迷发热、颅高压、惊厥、昏迷脑膜刺激征（脑膜刺激征（），阳性病理征，偏瘫），阳性病理征，偏瘫LabLab：
18、外周血象外周血象脑脊液改变（生化脑脊液改变（生化+ +常规）常规）脑电图，影像学改变，病毒学检测脑电图，影像学改变，病毒学检测常见病原学：肠道病毒，腺病毒等常见病原学：肠道病毒，腺病毒等病毒性脑炎病毒性脑炎/脑膜炎脑膜炎治疗治疗对症支持治疗，维持内环境稳定；对症支持治疗，维持内环境稳定；控制脑水肿和颅高压；控制脑水肿和颅高压；控制惊厥发作；控制惊厥发作；脏器功能支持；脏器功能支持；抗病毒药物：利巴韦林，无环鸟苷，干扰素抗病毒药物：利巴韦林，无环鸟苷，干扰素免疫支持免疫支持病例讨论病例讨论4 4 男，男，1010岁，反复发热伴头痛呕吐岁，反复发热伴头痛呕吐1010天。无咳天。无咳涕泻、外伤，涕泻
19、、外伤，父亲父亲结核病患者结核病患者，已痊愈，已痊愈，卡，卡介苗接种介苗接种情况不详情况不详PE: T 38.5PE: T 38.5，精神软，心、肺、腹体检无，精神软，心、肺、腹体检无殊，颈项强直，克氏征（殊，颈项强直，克氏征（），），布氏征布氏征（），），双侧巴氏征（双侧巴氏征（- -），左上臂），左上臂无无卡疤卡疤LabLab：血常规：血常规：WBC 10.1x10WBC 10.1x109 9/L, N 82%/L, N 82%，CRP20mg/L CRP20mg/L ，胸片胸片右侧支气管淋巴结结核浸润型男，男，10岁岁病例讨论病例讨论4 4脑脊液检查脑脊液检查CSFCSF常规：常规：WB
20、C 398/Hp, L85%, WBC 398/Hp, L85%, 潘氏试验潘氏试验+ +CSF CSF 生化：生化：CL 92mmol/L, CL 92mmol/L, GluGlu 2.3mg/dl, 2.3mg/dl, Pro 878mg/LPro 878mg/LCSFCSF抗酸染色涂片：见抗酸杆菌抗酸染色涂片：见抗酸杆菌CSF ADACSF ADA测定：测定：13u/L13u/LPPDPPD（- -）头颅头颅CTCT：左侧基底节小片状低密度影：左侧基底节小片状低密度影T T细胞斑点试验（细胞斑点试验（T-spotT-spot）：阳性）：阳性诊断诊断？PPDPPD试验试验试验方法试验方法结
21、果判断：红晕、硬结、水泡、溃破结果判断：红晕、硬结、水泡、溃破临床意义：临床意义：阳性反应阳性反应阴性反应阴性反应阴性反应阴性反应 ：无硬结或硬结平均直径：无硬结或硬结平均直径1000,Wbc1000,中性中性为主，糖为主，糖，蛋白，蛋白显著显著病病脑脑急急性性发热、颅高压、发热、颅高压、精神症状、病理精神症状、病理征（征（+ +）、轻重不）、轻重不一一WBCWBC正常，重症正常，重症者可增高，者可增高，L L为主，为主，CRPCRP正常正常Wbc 0-Wbc 0-数百，淋数百，淋巴为主，糖、蛋白、巴为主，糖、蛋白、氯化物正常氯化物正常结结脑脑亚亚急急性性惊厥、昏迷、脑惊厥、昏迷、脑神经肢体麻
22、痹神经肢体麻痹介于两者之间介于两者之间毛玻璃样毛玻璃样Wbc500,Wbc500,淋巴为淋巴为主，糖主，糖 ，氯化物，氯化物，蛋白蛋白原发性肺结核Primary tuberculosisPrimary tuberculosis病理： 发病初期以渗出及增殖为主，以后可以发病初期以渗出及增殖为主，以后可以干酪性坏死，形成空洞，纤维化、钙化、干酪性坏死，形成空洞，纤维化、钙化、也可以通过血行播散、沿支气管播散也可以通过血行播散、沿支气管播散原发综合征的的X X线表现线表现肺内原发灶：中下肺野靠近胸膜处大小不等边缘模糊的肺内原发灶：中下肺野靠近胸膜处大小不等边缘模糊的渗出影渗出影结核性淋巴管炎：自原发
23、灶指向肺门的淋巴管炎表现为结核性淋巴管炎：自原发灶指向肺门的淋巴管炎表现为数条条索状致密影数条条索状致密影淋巴结炎：肺门或纵隔淋巴结肿大淋巴结炎：肺门或纵隔淋巴结肿大淋巴管炎临床不易见到淋巴管炎临床不易见到Primary lesionCord-like lymphatic vesselsSwollen lymph nodes支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核Bronchial lymph node tuberculosisBronchial lymph node tuberculosis支气管淋巴结结核是原发性肺结核最常见的类型支气管淋巴结结核是原发性肺结核最常见的类型原发综合征中淋巴管炎及原发
24、灶较易吸收，而淋巴原发综合征中淋巴管炎及原发灶较易吸收，而淋巴结炎常伴不同程度干酪性坏死，愈合慢，这时原发结炎常伴不同程度干酪性坏死，愈合慢，这时原发性肺结核表现为支气管淋巴结结核。性肺结核表现为支气管淋巴结结核。支气管淋巴结结核分为结节型和炎症型支气管淋巴结结核分为结节型和炎症型原发综合症 女，3岁，初染病灶在右上叶基部，支气管淋巴结肿大左侧支气管淋巴结结核肿瘤型女，女，6岁。母有开放性肺岁。母有开放性肺TB，病史病史2年年支气管淋巴结结核伴发淋巴结周围炎复习思考题 1.化脓性脑膜炎的常见致病菌及常见并发症化脓性脑膜炎的常见致病菌及常见并发症2.化脓性脑膜炎的诊断及治疗化脓性脑膜炎的诊断及治疗3.病毒性脑炎的诊断及治疗病毒性脑炎的诊断及治疗4.化脑、病毒脑、结脑的脑脊液鉴别化脑、病毒脑、结脑的脑脊液鉴别5.5.PPDPPD试验阳性及阴性的意义试验阳性及阴性的意义
