1、2013儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗建议 指南解读n 儿童ITP是一种自限性疾病，治疗目的主要是防止严重出血，而不是提高PLT至正常值n ITP为排他性诊断（用排除法进行诊断），要求边治疗，边明确诊断，治疗反应也是主要诊断依据，如疗效不佳则重新评估n ITP诊断标准：1、血小板减少（要查两次血常规），但血细胞本身无异常（血细胞形态无异常）n 2、皮肤粘膜出血或脏器出血（少见，因此看到血小板很低其实不须过度紧张）n 3、无脾脏肿大，显示血液系统异常较轻（和白血病相比）n 4、排除继发性血小板减少，常见的如低增生白血病、不典型再障、感染性ITP（EB病毒等）和药物性ITP（苯妥英钠、氯霉素、卡
2、马西平）、遗传性血小板减少症n 实验室检查最重要的指标是PLT，其他指标不能作为确诊依据，只能用于排他性诊断：因此心里要明白，虽然ITP患儿入院可能会做很多检查，但只有血常规是必须的！n 血小板形态：鉴别遗传性血小板减少症和继发性血小板减少症n 骨髓检查：排除其他血液病n 单克隆抗体俘获血小板抗原试验法：鉴别免疫性血小板减少和非免疫性血小板减少n 入院可以查自身免疫全套、EBV病毒、CMV病毒、风疹病毒等（这些病毒不会立刻致命，但对于患儿来说如同衰神附体，会导致其免疫功能紊乱，拖垮免疫-造血系统）n 儿童ITP没有急性和慢性的严格区分，因此现在进行这样的区分：新诊断ITP、持续性ITP和慢性I
3、TPn ITP的治疗措施取决于出血症状而不是PLT，只要PLT20109无出血表现就可以不予以治疗！因此一个血小板20-30109 的患儿，看起来数据很吓人（血小板已达病危水平），但也不怕，这个观念一般医生恐怕还难以接受n 当PLT20109时才开始治疗，而且一般不需要血小板，因此患儿入院不进行输血准备（输血前检查、预约血小板等）也可以，但一般医生没那个胆子，谨慎的做法是准备好输注血小板n 皮质激素的用法n 1、泼尼松剂量1.5-2mg/kg/d，最大剂量60mg/d，也可以用其他糖皮质激素，如科室里常用的地塞米松、氢化可的松、甲强龙代替n 2、皮质激素不是用上去就有效的，要沉得住气，治疗4周
4、无反应才说明无效n IVIG的两种用法，一般用大剂量短疗程冲击n 1、400mg/kg/d用3-5天n 2、0.8-1.0g/kg/d用1-2天 n 抗D免疫球蛋白n IVIG的升级产品，我们医院似乎没有n 一线治疗无效则用二线治疗（目前我还没治过需要用二线治疗的病人，可能因为我见识少）n 大剂量地塞米松0.6mg/kg/d用4dn 利妥昔单抗（美罗华）n 昂贵的药，100mg/10ml一瓶的美罗华要4000多元n 促血小板生成剂n TPO：特比澳，1000多一支n 免疫抑制剂治疗n 长春新碱、硫唑嘌呤、环孢素A和干扰素。到这一步就是治僵掉了n 儿童脾切除要慎重n 输注血小板的同时别忘了重要的
5、事情，以免浪费了昂贵的血小板n 疗效判断n 其中激素依赖患者活跃在各大论坛辱骂其主治医生n 儿童ITP预后良好n 1、为自限性疾病，有自愈倾向，大多数一年内恢复n 2、和以往观念不同，儿童ITP有20%-30%是慢性，而并非绝大多数为急性n 3、儿童恢复能力强，就算是慢性ITP，也有恢复的可能n 4、血小板水平虽然低，但并不容易出现严重出血n 5、3%的儿童ITP是自身免疫病的前驱症状，因此慢性儿童ITP要排除SLE、类风湿病和Evans综合征等n 诊疗流程图n 总结：n 儿童急性ITP为自限性疾病，防止出血是关键，治疗反应是主要的诊断依据，切勿过度检查和治疗；慢性难治性ITP比例越来越高n
6、急性ITP预后好，慢性ITP很麻烦 相关知识n 和以往认为儿童ITP大多数为急性不同，现在慢性难治性病例越来越多，CITP和RITP占儿童ITP的比例已达20-30%CMV感染可能是ITP迁延不愈的重要病因旧观念：AITP和CITP，以6个月为分界线CITP和RITP慢性ITP存在免疫调节异常，需要免疫治疗CITP分轻型和重型，重型CITP容易转化为RITP血小板30109是安全的AITP不用免疫抑制剂，CITP/RITP慎用免疫抑制剂激素依赖者强的松5-10mg可以长期口服（成人）治疗CITP，效果不稳定加用达那唑HD-DEX儿童疗效不理想IVIG能快速提升血小板，但作用短暂，副作用较多但较
7、轻脾脏是血小板主要的破坏部位，脾静脉结扎后血小板迅速升高n 抗D免疫球蛋白作用类似IVIG，相当于其第二代产品n 1、可以肌注，副作用较少n 2、病人必须RhD阳性n 3、用法100mg/d 每月一次用5天治疗CITPn 切脾疗效肯定，但是以牺牲免疫功能的代价换取止血功能n 1、15%患儿切脾后发生严重感染n 2、1%患儿切脾后发生致死性败血症n 3、IVIG和抗RhD的使用可以避免切脾免疫抑制剂的选择长春新碱起效快，硫唑嘌呤作用时间长达那唑起效慢，服用时间长注意ITP用的干扰素是-干扰素 技术细节分析（个人观点）n 血常规为什么要查两次?n 由于存在假性血小板减少，其中常见的是EDTA依赖的
8、血小板减少导致的检验误差，标本放置时间越长PLT越低，因此第一次血常规发现血小板减少时，应该复查一次急血并立刻送检血小板减少症和血小板减少性紫癜有何区别？n 以往验血血小板减少但无出血点的称血小板减少症，有出血点（但一般不是真正的紫癜）称血小板减少性紫癜n 现在血小板减少性紫癜的称呼用的越来越少，但仍保留ITP的缩写，ITP=免疫性血小板减少症儿童ITP急性期可以仅仅观察随访而不治疗ITP主要表现为皮肤粘膜出血，内脏出血很少，因此血小板虽然低，无须恐惧儿科疾病不要忘了遗传性和先天性疾病！这些病临床上似乎见得很少，其实大多数都被误诊了，少见病其实并不少见，而是因为你见到了也认不出来！遗传性血小板
9、减少症的临床特征n 看血常规的时候除了血小板计数外，看看 血小板体积是必要的技术陷阱！脑膜炎球菌感染导致的出血点n 非意外伤害和脑膜炎球菌感染，很容易漏掉，要是一个脑膜炎误诊就糟了，而ITP往往继发于急性感染，伴有发热症状，不要忘了检查脑膜刺激征，注意患儿一般情况，ITP患儿一般情况良好，如果一般情况不良，一定别忘了脑膜炎技术陷阱！白血病导致的血小板减少n 急性白血病早期也可表现为血小板减少，因此激素治疗前最好做骨穿，但基层医院不容易执行不能做骨穿的时候有替代方法，叶酸、VB12和铁蛋白属于贫血三项检查指标，在白血病、MDS时会变化，所以ITP患儿入院可以查贫血三项叶酸降低，提示白血病；叶酸升
10、高，提示MDS血小板抗体检测已经过时，而应该查血小板膜抗原特异性自身抗体和TPO，但我院尚未开展。所以血小板抗体查不查无所谓。青少年患儿比幼儿更容易转为慢性ITP，具有职业敏感性的同事应该想到了，对青少年ITP患儿家长解释时应该将不良预后事先告知，以免发生纠纷技术陷阱！重症感染导致的血小板减少n 重症感染也会导致血小板降低，而且血小板越低说明感染越重，这个千万别忘了，如果是重症感染伴发的血小板减少，用激素治疗，后果可以想象。由于重症感染血象可以不高，因此入院可以查PCT鉴别。当然患儿一般情况好的时候可以不查。既往史要点n 问病史的时候应该询问患儿既往有无类似病史，有无类似家族史，有无慢性病长期
11、用药史，有无肝病史n 如果患儿已经确诊为慢性ITP，那么很多化验就可以不做了，以免发生纠纷n 如果有家族史，要考虑遗传性血小板减少症n 癫痫患儿如果使用了苯妥英钠和卡马西平，有可能导致血小板减少n 肝病患者可能是慢性肝病伴血小板减少症病毒检查n 看有无HCV和HIV感染，这两种病毒都会导致ITPn 看有无CMV、EBV、HHV、水痘病毒和风疹病毒导致的感染性ITP，这几种病毒会导致儿童免疫系统紊乱和恶性血液病发病，需要抗病毒治疗n 输血前检查中同时包含了HIV和HCV的检查，同时为输注血小板做准备，因此是必查项目，CMV和EBV最好查一下，其他病毒检查可做可不做n 我们不是儿童医院，做太多检查
12、家属会有意见职业防护！ITP患者要警惕HIV感染n HIV分为2型，即HIV-1、HIV-2，HIV-1引起ITP常见。Abonlafia等人提出HIV感染患者中40%发生ITP。n Rouxw等人研究，血小板减少已经成为儿童感染HIV的有效标记物。法律陷阱！免疫球蛋白检查n 很多ITP需要丙球治疗，注意看说明书，有的丙球是静注的，有的是肌注的，而我院常常让患儿家长去医药公司购买，因此注意自带药的说明书n 丙球的禁忌症有一条：选择性IgA缺乏症，如果患者真的是这个病，你用了丙球，打官司时就是把柄，所以入院最好常规做免疫球蛋白检查（一般入院先用激素和VC再复查血小板如不上升才会用丙球，此时免疫球
13、蛋白结果已经出来了）SIgAD使用IVIG会导致严重过敏反应SIgAD诊断要点n 患儿血清IgA水平常低于0.05g/L甚至完全测不出。重症患儿唾液中未能测到分泌型IgA，尿液中含量极低。IgG和IgM水平正常或升高，甚至可2倍于正常值。约40%的患儿可测到自身抗体。n 患儿多无临床症状，部分有免疫缺陷症状，故从表面一点都看不出来，因此用静丙前查免疫球蛋白是必要的n 输注含IgA的血浆、全血或IVIG（含微量IgA）可使病儿致敏，产生高浓度抗IgA抗体。当再次输注含IgA的血制品时，则可发生严重过敏反应，包括过敏性休克。既往并无输注历史者也可发生过敏反应，这可能与母子胎盘输注和喝牛奶造成的对I
14、gA致敏有关。ITP确诊较好的实验室指标n 指南说ITP没有确诊的指标，只能用排除法诊断，但其实不是这样n 可以检查RP和TPO，但本院尚未开展n 近来，发现网状血小板（RP）和血小板生成素（TPO）的联合检测对血小板减少性紫癜的诊断非常有价值。RP是在细胞质中残留RNA的幼稚血小板，在血小板减少性紫癜病例中的RP比例增高。TPO则在再生障碍性贫血时显著增高，在血小板减少性紫癜则比健康人略有增高。RP和TPO的联合检测对血小板减少性紫癜的诊断的特异性达100%，敏感度高，这些方法如能普及，将有利于血小板减少性紫癜的正确诊断。纠纷陷阱！噬血细胞综合征n 各大论坛搜索噬血细胞综合征，会发现都是医疗
15、纠纷贴n 此病少见而致命，初期病情较轻而不典型，一旦误诊很容易发生医疗纠纷n 一旦爆发患儿会在4周内死亡n 经常看到这样的纠纷贴，患儿前几天看起来一切正常，医生说化验不正常，今天就死了，医生在骗人噬血细胞综合征HPSn 噬血细胞综合征 (hemophagocytic syndrome, HPS )：噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 (HLH)，或称噬血细胞性网状细胞增多症(hemophagocytic reticulosis)n 临床特征：发热、肝脾肿大、全血细胞减少、肝功 能异常、凝血功能障碍、中枢神经系统改变等n 儿童多见，男性多于女性n 来势凶险，东方患者的死亡率约为45%n 半数以上和EB
16、病毒感染有关HPS的诊断依据n 发热*n 脾大*n 外周血细胞减少(2系)：血红蛋白 90g/L ( 4周的婴儿，血红蛋白 100g/L) ，血小板 100 109/L，中性粒细胞计数 1.0109/L*n 高甘油三脂血症和/或低纤维蛋白原血症，禁食后甘油三脂3.0mmol/L（265mg/dL），纤维蛋白原1. 5 g/L*n 骨髓、脾或淋巴结发现噬血细胞，无恶性肿瘤的证据n NK细胞活性下降或缺乏n 血清铁蛋白含量500g/L*n 可溶性CD25 (即IL-2受体)2400U/ml顺带检查排除HPSn HPS是少见病，一般不会特意去查这些指标，但是可以查常规检查的重叠项目n 脾大可以查腹部
17、超声（EB病毒感染患儿容易脾破裂，如果无法掌握力道不要轻易进行触诊），由此可以看出腹部超声也是必查的，一看肝脾有无肿大，二看腹腔有无出血n 血常规当然是必查的n 血凝五项中就有纤维蛋白原n 贫血三项中有铁蛋白n 另外几项基层医院不易开展，且患者不易接受自身免疫疾病n 自身免疫疾病早期会导致血小板减少，甚至为唯一表现n 不是所有患儿都要查自身免疫，如果是年龄较大的女性患儿可以做此检查n 主要排除类风湿关节炎和SLEn 文献报道3-16%的SLE早期表现为ITP，经数月或数年后才出现典型SLE症状，血液系统异常可以是SLE早期或者唯一的表现。因此对SLE高发人群应该查自身抗体维生素缺乏症导致的出血
18、和血小板减少n 现在典型病例不多，几乎都是不典型和亚临床病例n 常见的是VC、VK和叶酸n VC本来就是治疗ITP的常用药物，常规使用n VK缺乏看凝血功能，由此可见凝血功能是必查的n 叶酸缺乏看贫血三项，叶酸缺乏症一般表现为巨幼细胞贫血，但也可表现为血小板减少，叶酸缺乏症还和白血病有关低增生白血病、MDS和不典型再障n 都可以导致血小板减少，且没有典型血象，要做骨穿鉴别n 基层医院家属不易接受骨穿，所以入院常规查网织红细胞计数、异常细胞和贫血三项筛查n 密切观察治疗反应低增生性急性白血病(HAL)n 急性白血病(AL)中的一种少见类型。绝大多数急性白血病患者骨髓增生程度在活跃以上，约10%左
19、右的急性白血病发病时为全血细胞减少，外周血可无幼稚细胞，无肝脾淋巴结肿大。不典型再障n 再障的诊断主要看血象、网织红细胞和骨髓像n 基层医院常规骨穿困难，而血常规是必查的，因此网织红细胞就有必要检查n 网织红细胞建议作为必查项目思维陷阱！不典型川崎病KDn 典型川崎病血小板增多，不典型川崎病可以血小板减少，且伴有血小板减少的川崎病大约1/3有冠状动脉病变，大大高于典型川崎病n 注意川崎病的其他症状体征，必要时查心超n 免疫球蛋白和激素同时也是川崎病的主要治疗手段，因此就算误诊也不会误治肺炎支原体和幽门螺杆菌n 有研究认为和ITP的发病有关，但也有学者反对n 不作为常规检查，但如果患儿有咳嗽，建议完善MP检查，如果有腹痛等，建议完善HP检查n ITP患儿处于低免疫状态，又急性ITP患儿年龄小，IgM抗体产生不足，故MP-IgM阴性不能排除MP感染过敏性紫癜n 此鉴别诊断几乎是为了写病程而鉴别的，因为一查血象就可以排除了n 从出血点分布方式也容易鉴别n 而且两者的治疗方法都是激素，所以就算误诊也不怕，鉴别诊断价值不大拟诊ITP建议必查项目（个人观点）n 血常规、网织红细胞检查n 尿粪常规+试验n 肝功能、心肌酶谱、电解质n 血凝五项、贫血三项n 腹部超声n 输血前检查、血型n EBV、CMV检查n 免疫球蛋白检查谢谢各位听讲！
