1、跳转到第一页小儿消化系统疾病小儿消化系统疾病Diseases of The Digestive System上海交通大学护理学院 张莹 2010.3跳转到第一页2022-4-112n翻天覆地的变更，由被动接翻天覆地的变更，由被动接受到主动摄取受到主动摄取n最快的生长发育速度和稚嫩最快的生长发育速度和稚嫩的消化系统的消化系统跳转到第一页2022-4-113本课要点本课要点n小儿消化系统解剖生理特点小儿消化系统解剖生理特点n小儿腹泻小儿腹泻 定义定义 病因、病原、发病机理病因、病原、发病机理 临床表现和并发症临床表现和并发症 诊断和护理诊断和护理n 小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点u液体疗法液体疗
2、法跳转到第一页2022-4-114小儿消化系统解剖小儿消化系统解剖 生理特点生理特点Anatomy and Physiology of Anatomy and Physiology of The Digestive SystemThe Digestive System 跳转到第一页2022-4-115口腔口腔 The Oral Cavity 小儿小儿 成人成人n足月儿吞咽协调足月儿吞咽协调, ,无牙无牙, , 有牙有牙, ,腔大腔大, ,舌运动灵活舌运动灵活 腔小腔小, ,颊部坚厚脂肪颊部坚厚脂肪 利于咀嚼利于咀嚼, ,吞咽吞咽 垫利于吸吮垫利于吸吮n黏膜薄嫩黏膜薄嫩, ,血管丰富血管丰富,
3、,唾液唾液 黏膜屏障好黏膜屏障好, ,腺体分泌腺体分泌 腺腺3-43-4个月始成熟易流涎个月始成熟易流涎 正常正常n小婴儿唾液中淀粉酶低下小婴儿唾液中淀粉酶低下 淀粉酶丰富淀粉酶丰富 跳转到第一页2022-4-116 食管食管 The Esophagus 小儿小儿 成人成人n婴儿期呈漏斗状婴儿期呈漏斗状,黏膜黏膜 薄嫩薄嫩, 缺乏腺体缺乏腺体, 新生儿新生儿 肌层肌层0.75mm,2岁岁1.44 2.44mmn早产儿已有协调蠕动早产儿已有协调蠕动 协调的推进性蠕动协调的推进性蠕动 但速度慢但速度慢n食管下段环形平滑肌的食管下段环形平滑肌的 功能高压区孕功能高压区孕27W 5mmHg 16-26
4、mmHg 易发生易发生胃食管返流胃食管返流, 足月儿可达足月儿可达23mmHg跳转到第一页2022-4-117胃胃 Stomach 小儿小儿 成人成人n呈水平位呈水平位, ,贲门肌弱贲门肌弱, , 立位立位, ,贲门肌发育好贲门肌发育好 幽门肌发育好幽门肌发育好n胃底发育差胃底发育差, ,容量容量: :初生初生 胃底容受性好胃底容受性好; ;容量容量: : 30-6030-60mlml 1000-20001000-2000mlml, ,能储存能储存, , 1 1岁岁250,250,出入量相对多出入量相对多, , 出入量相对少出入量相对少 须多餐须多餐 3 3餐餐/ /日日n血管丰富血管丰富,
5、,腺体和杯状腺体和杯状 腺体腺体, ,分泌细胞发育分泌细胞发育 细胞少细胞少, ,酸、酶的强度酸、酶的强度 成熟成熟 弱弱, ,消化功能差消化功能差跳转到第一页2022-4-118肠肠 Intestines（1） 小儿小儿 成人成人n相对长相对长, ,为身长为身长5-75-7倍倍 4.5 4.5倍倍n 有利于吸收功能有利于吸收功能n黏膜薄嫩黏膜薄嫩, ,血管丰富血管丰富, ,绒绒 腺体成熟腺体成熟, ,屏障功能好屏障功能好 毛相对多毛相对多, ,新生儿新生儿1 1亿亿, , 绒毛绒毛4-64-6亿亿 通透吸收好通透吸收好, ,屏障功能屏障功能 差差, ,易过敏和中毒易过敏和中毒跳转到第一页20
6、22-4-119肠肠 Intestines（2） 小儿小儿 成人成人n肠系膜长肠系膜长, ,黏膜下组织黏膜下组织 肠管相对固定好肠管相对固定好 松弛松弛, ,升结肠与后壁固升结肠与后壁固 定差定差, ,易发生扭转、套叠易发生扭转、套叠 n大脑皮层功能不完善，大脑皮层功能不完善， 神经反射成熟神经反射成熟, ,有规有规 易引起胃易引起胃- -结肠反射而结肠反射而 律的排便律的排便 便次多便次多跳转到第一页2022-4-1110肝、胆肝、胆 The Lever and Biliary System 小儿小儿 成人成人n年龄越小年龄越小,肝相对越大肝相对越大, 占体重占体重2% 新生儿占体重新生儿占
7、体重4%n血管丰富血管丰富,细胞小叶分化细胞小叶分化 细胞、小叶分化好，细胞、小叶分化好， 不全不全,易郁血增大和变性易郁血增大和变性 有较好的解毒功能有较好的解毒功能n结缔组织发育差结缔组织发育差,再生能再生能 结缔组织发育好，有结缔组织发育好，有 力强力强,不易发生肝硬变不易发生肝硬变 病理因素易肝硬变病理因素易肝硬变n胆汁分泌少胆汁分泌少,对脂肪消化对脂肪消化 吸收功能差吸收功能差跳转到第一页2022-4-1111胰胰 Pancreas 小儿小儿 成人成人 n3232周早产儿十二指肠有胰周早产儿十二指肠有胰 内、外分泌功能成内、外分泌功能成 蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶,
8、 , 熟熟 但含量低于足月儿但含量低于足月儿n胰腺外分泌生后迅速增长胰腺外分泌生后迅速增长, , 脂酶活性脂酶活性2-32-3岁接近成人岁接近成人n婴儿肠中淀粉酶含量低婴儿肠中淀粉酶含量低跳转到第一页2022-4-1112肠道菌群肠道菌群 Intestinal Flora 小儿小儿 成人成人n胎儿肠道无菌胎儿肠道无菌, ,出生后迅出生后迅 速增长速增长n菌群种类与摄乳相关菌群种类与摄乳相关, ,母母 有益菌群为主有益菌群为主, ,老年时老年时 乳为双歧杆菌乳为双歧杆菌, ,人工喂养人工喂养 减退减退 为大肠杆菌为大肠杆菌n肠道正常菌群脆弱肠道正常菌群脆弱, ,易受易受 也会受病理因素干扰也会受
9、病理因素干扰 内外界因素干扰而紊乱内外界因素干扰而紊乱跳转到第一页2022-4-1113粪便粪便 Feces 小儿小儿 成人成人n生后生后1-21-2天排出粘稠墨绿天排出粘稠墨绿 1/1-2 1/1-2d,d,黄褐色黄褐色, , 无臭胎便无臭胎便, ,早产儿可至早产儿可至7 7天天 成形软便成形软便n粪便性状和次数因乳类而粪便性状和次数因乳类而 异异, ,摄人乳儿粪金黄软膏样摄人乳儿粪金黄软膏样, , 酸性酸性,2-4/,2-4/d;d;摄牛乳儿粪淡摄牛乳儿粪淡 黄硬膏样黄硬膏样, ,干酪味干酪味, ,碱性碱性, , 1-2/ 1-2/d d跳转到第一页2022-4-1114本课要点本课要点n
10、小儿腹泻小儿腹泻 定义定义 病因、病原、发病机理病因、病原、发病机理 临床表现和并发症临床表现和并发症 治疗要点治疗要点 护理护理n 小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点 液体疗法液体疗法跳转到第一页2022-4-1115教学目标教学目标n掌握腹泻病的各种病因、护理及治疗措施掌握腹泻病的各种病因、护理及治疗措施n熟悉腹泻病的发病机制及腹泻时所产生的一熟悉腹泻病的发病机制及腹泻时所产生的一系列病理生理变化系列病理生理变化n了解腹泻病的命名与分类了解腹泻病的命名与分类 跳转到第一页2022-4-1116 婴幼儿腹泻病婴幼儿腹泻病 Diarrhea in Infants and Young Childr
11、en跳转到第一页2022-4-1117n概述对观众的要求概述对观众的要求n概述您的行动概述您的行动跳转到第一页2022-4-1118病例病例 8 8个月男婴，腹泻个月男婴，腹泻3 3天，每天十余次蛋花汤天，每天十余次蛋花汤样便，样便，1212小时无尿，呼吸深长，前囱眼窝小时无尿，呼吸深长，前囱眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷，于明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷，于1111月份就诊。查血钠月份就诊。查血钠125125mmolmmol/L/L，血钾血钾4 4mmol/Lmmol/L，HCOHCO3 3- -10mmol/L10mmol/L，便无臭味，镜便无臭味，镜检检WBC WBC 0-2/H
12、P0-2/HP。既往无营养不良。既往无营养不良。跳转到第一页2022-4-1119背背 景（景（5岁）岁）n我国资料：农村平均我国资料：农村平均2.01次次/人人/年年n第三世界：平均第三世界：平均3.3次次/人人/年年(10亿人次亿人次/年年)n美国美国(2004-05)210370万万/年年就诊，就诊， 150万万/年年胃肠炎，住院胃肠炎，住院22万万，死亡死亡300/年，年， 医疗费用医疗费用$ 2.5亿亿/年年跳转到第一页2022-4-1120全球全球7373的的5 5岁以下的儿童死亡主要归因于岁以下的儿童死亡主要归因于6 6种疾病种疾病： 肺炎（肺炎（19） 腹泻（腹泻（18） 疟疾
13、（疟疾（8） 新生儿肺炎或脓毒症（新生儿肺炎或脓毒症（10） 早产（早产（10） 产时窒息（产时窒息（8）。）。 n在所有在所有5岁以下死亡儿童中，岁以下死亡儿童中，53儿童的潜在死亡原因为营养不良。儿童的潜在死亡原因为营养不良。n 导致导致48儿童死亡的疾病，如肺炎、疟疾、儿童死亡的疾病，如肺炎、疟疾、腹泻腹泻和麻疹，是可以预防和和麻疹，是可以预防和治疗的。治疗的。WHO全球儿童死因评估报告，Lancet2005年3月26日（迄今为止最为准确的儿童死亡原因评估报告）（迄今为止最为准确的儿童死亡原因评估报告）跳转到第一页2022-4-1122背景背景n是发展中国家小儿是发展中国家小儿发病最高发
14、病最高的疾病的疾病(在我在我国占国占第二位第二位,第一位是急性呼吸道感染）第一位是急性呼吸道感染）.n婴幼儿营养不良、发育停滞、死亡的主要婴幼儿营养不良、发育停滞、死亡的主要原因之一原因之一.n5岁死亡岁死亡500万万/年年(1982),300万万(1992),现现150-250万万.跳转到第一页2022-4-1123我国腹泻病现状（我国腹泻病现状（2005-06年）年）n北京儿童医院：北京儿童医院：20-30万万/年年 广州儿童医院：广州儿童医院：5-6万万/年年 重庆儿童医院：重庆儿童医院：2-3万万/年年n其中其中80%为水样便，包括饮食性、为水样便，包括饮食性、 病毒性、细菌性（产毒素
15、性）腹泻。病毒性、细菌性（产毒素性）腹泻。跳转到第一页2022-4-1124 定定 义义n 多病原、多因素引起的以多病原、多因素引起的以大便次数大便次数增增多和多和大便性状大便性状改变改变(不消化、水样、黏不消化、水样、黏液、脓血）为主，合并水、电解质、液、脓血）为主，合并水、电解质、酸碱失衡的病症酸碱失衡的病症n小婴儿发病率高（小婴儿发病率高（6月月2岁）岁）跳转到第一页2022-4-1125病病 因因 Etiologyn易感因素易感因素n感染因素感染因素 肠道内感染肠道内感染 肠道外感染肠道外感染n非感染因素非感染因素跳转到第一页2022-4-1126 易感因素易感因素 Predispos
16、ing Factorsn消化系统发育不成熟，胃酸、消化酶分泌少；消化系统发育不成熟，胃酸、消化酶分泌少；生长发育快，胃肠道负担重。生长发育快，胃肠道负担重。n机体防御差机体防御差n人工喂养儿缺乏母乳中的生物保护因子人工喂养儿缺乏母乳中的生物保护因子跳转到第一页2022-4-1127 感染因素感染因素 Infectious Factorsn肠道外感染u症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）症状性腹泻（上感、肺炎败血症等）n肠道内感染 细菌：细菌：致腹泻大肠杆菌致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲、鼠伤寒沙门、霍乱弧、志、空肠弯曲、鼠伤寒沙门、霍乱弧、志贺菌、金葡、绿脓等贺菌、金葡、绿脓等 病毒：病毒：轮状轮状、诺
17、瓦克等、诺瓦克等 真菌：真菌：白色念珠菌白色念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌 寄生虫：兰氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等寄生虫：兰氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等跳转到第一页2022-4-1128 非感染因素非感染因素Noninfectious Factorsn饮食因素：喂养不当、成分不适宜。饮食因素：喂养不当、成分不适宜。n气候因素：受凉，肠蠕动加快；过热，消气候因素：受凉，肠蠕动加快；过热，消化液分泌少，及因口渴而进食过多。化液分泌少，及因口渴而进食过多。n其他：原发或继发消化酶缺乏，活力降低。其他：原发或继发消化酶缺乏，活力降低。发病机制发病机制-病毒性肠炎病毒性肠炎 Path
18、ogenesis回吸收功能回吸收功能 双糖酶双糖酶 ( (乳糖酶乳糖酶) )病毒侵入病毒侵入双糖双糖分解不分解不全全乳糖乳糖 渗透性腹泻渗透性腹泻NaNa转运转运障碍障碍 跳转到第一页2022-4-1130 发病机制发病机制-侵袭性肠炎侵袭性肠炎 Pathogenesis直接侵袭直接侵袭小肠小肠结肠结肠肠壁肠壁 粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、 渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血炎性变化明显：炎性变化明显：跳转到第一页2022-4-1131发病机制发病机制-肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎 Pathogenesis水、钠、氯水、钠、氯向肠腔转移向肠腔转移肠液分泌肠液分泌 不耐热不耐热（LT）CAMP 耐
19、热耐热（ST）鸟苷酸鸟苷酸环化酶环化酶GTPCGMP 小肠液总量小肠液总量增加增加ATP激活激活激活激活腺苷酸腺苷酸环化酶环化酶环磷酸腺苷环磷酸腺苷三磷酸腺苷三磷酸腺苷三磷酸鸟苷三磷酸鸟苷环磷酸鸟苷环磷酸鸟苷跳转到第一页2022-4-1132 发病机制发病机制-非感染性腹泻非感染性腹泻 Pathogenesis 食物过量食物过量成份不当成份不当 食物食物发酵腐败发酵腐败肠腔内渗透压肠腔内渗透压 消化功能消化功能 紊乱紊乱渗透性腹泻渗透性腹泻饮食不当饮食不当跳转到第一页2022-4-1133分类分类按病因按病因按病程按病程分分按腹泻程度按腹泻程度分分感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻急
20、性：急性：222月月轻度腹泻轻度腹泻跳转到第一页2022-4-1134临床表现临床表现-共同特点共同特点 Clinic Manifestation急性腹泻：病程急性腹泻：病程22m（2W U.S.A） 多见于人工喂养儿，多与营养不良及多见于人工喂养儿，多与营养不良及急性感染性腹泻未彻底治疗有关。急性感染性腹泻未彻底治疗有关。跳转到第一页2022-4-1143判断判断 感染性感染性 非感染性非感染性判断脱水判断脱水程度程度性质性质判断电解质紊乱判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱腹腹 泻泻 评估和诊断评估和诊断 Assessment & Diagnosisn诊断不困难诊断不困难n根据临床症状、
21、体征、实验室检查及大便的性根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状状跳转到第一页2022-4-1144治治 疗疗Treatmentn加强护理加强护理n饮食治疗饮食治疗n液体疗法液体疗法n药物治疗（抗生素、非抗生素）药物治疗（抗生素、非抗生素）n慢性和迁延性的治疗慢性和迁延性的治疗跳转到第一页2022-4-1145护护 理理n注意消毒隔离注意消毒隔离n注意呕吐、排便、排尿情况注意呕吐、排便、排尿情况n掌握口服或静脉补液的速度掌握口服或静脉补液的速度跳转到第一页2022-4-1146饮食疗法饮食疗法Feeding Managementn严重呕吐可禁食严重呕吐可禁食4-6小时小时n母乳喂养者可继续
22、哺乳，人工喂养可喂米母乳喂养者可继续哺乳，人工喂养可喂米汤或稀释奶，逐渐过渡到正常饮食汤或稀释奶，逐渐过渡到正常饮食n疑似病毒性肠炎时，可改用豆制代乳品、疑似病毒性肠炎时，可改用豆制代乳品、发酵奶、去乳糖奶粉发酵奶、去乳糖奶粉n腹泻停止后每日加餐腹泻停止后每日加餐1次，共次，共2周周跳转到第一页2022-4-1147抗感染原则抗感染原则Principles of Antimicrobial Therapyn病毒性肠炎：以饮食疗法、支持疗法为主病毒性肠炎：以饮食疗法、支持疗法为主n非侵袭性细菌性肠炎：明显中毒症状、新生非侵袭性细菌性肠炎：明显中毒症状、新生儿、婴幼体弱及重症儿，根据药敏选用抗生儿
23、、婴幼体弱及重症儿，根据药敏选用抗生素素n侵袭性细菌性肠炎：一般均需用抗生素侵袭性细菌性肠炎：一般均需用抗生素跳转到第一页2022-4-1148小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点n体液总量、分布（总量、细胞外液比体液总量、分布（总量、细胞外液比例高）及水代谢特点与成人明显不同例高）及水代谢特点与成人明显不同n体液组成除新生儿外基本同成人体液组成除新生儿外基本同成人跳转到第一页2022-4-1149体液分布图体液分布图跳转到第一页2022-4-1150小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点-水代谢水代谢n水相对需要量大交换率高，成人交换细胞外水相对需要量大交换率高，成人交换细胞外液液1/7，婴儿为，婴儿
24、为1/2n 代谢旺盛，消化道液体交换多代谢旺盛，消化道液体交换多n 呼吸快、体表面积相对大，无形丢失多呼吸快、体表面积相对大，无形丢失多n 肾脏浓缩功能差；肾小球滤过率低，排泄慢肾脏浓缩功能差；肾小球滤过率低，排泄慢跳转到第一页2022-4-1151二、小儿体液中电解质成分二、小儿体液中电解质成分 Electrolyte Component小儿体液中电解质的组成与成人相似小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质蛋白质新生儿特点：新生儿特点： 1 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；、生后数天内血钾、氯、磷
25、及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。血钠、钙、重碳酸盐较低。 早产儿更低。早产儿更低。 2 2、新生儿生后数天排、新生儿生后数天排H H+ +能力差，易出现酸中毒。能力差，易出现酸中毒。跳转到第一页2022-4-1152腹泻合并症腹泻合并症-脱水脱水 Dehydrationn定义：因丢失过多和定义：因丢失过多和/或摄入不足，或摄入不足，使体液总量尤其是使体液总量尤其是细胞外液量细胞外液量减少减少n分类：分类： 程度：轻、中、重度程度：轻、中、重度 性质：低、等、高渗性质：低、等、高渗 跳转到第一页2022-4-1153脱水程度判断脱水程度判断(等渗等渗)（1）Assessment of Se
26、verity of Dehydration 症状和体征症状和体征 轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水 重度脱水重度脱水 Mild Moderate Severe失水占体重量失水占体重量 10%一般状态一般状态 精神稍差精神稍差 萎靡烦躁萎靡烦躁 极度萎靡烦躁极度萎靡烦躁 昏迷惊厥昏迷惊厥休克休克皮肤黏膜皮肤黏膜 弹性尚好弹性尚好 弹性差弹性差 极度干燥弹性极度干燥弹性 极差极差 跳转到第一页2022-4-1154脱水程度判断脱水程度判断(等渗等渗)（2）Assessment of Severity of Dehydration症状和体征症状和体征 轻度脱水轻度脱水 中度脱水中度脱水 重度脱水重
27、度脱水 Mild Moderate Severe前囱眼窝前囱眼窝 稍凹陷稍凹陷 明显凹陷明显凹陷 深凹深凹眼泪唾液眼泪唾液 有有 少少 无无尿量尿量 略少略少 明显减少明显减少 极少或无尿极少或无尿循环状态循环状态 无改变无改变 四肢稍冷四肢稍冷 四肢厥冷皮肤发花四肢厥冷皮肤发花 心率增快心率增快 HR 、BP 跳转到第一页2022-4-1155脱水性质的临床判断脱水性质的临床判断跳转到第一页2022-4-1156腹泻脱水患儿哭之泪少腹泻脱水患儿哭之泪少跳转到第一页2022-4-1157腹泻脱水患儿眼窝凹陷、口唇干燥腹泻脱水患儿眼窝凹陷、口唇干燥跳转到第一页2022-4-1158脱水脱水-眼窝
28、凹陷眼窝凹陷 Dehydration-Eyes Sunkunn概述对观众的要求概述对观众的要求n概述您的行动概述您的行动跳转到第一页2022-4-1159皮肤弹性皮肤弹性跳转到第一页2022-4-1160Skin elasticity Pinch retracts slowly跳转到第一页2022-4-1161各型脱水临床特点（各型脱水临床特点（1） 低渗脱水低渗脱水 等渗脱水等渗脱水 高渗脱水高渗脱水 Hypotonic Isotonic Hypertonic血钠血钠 130mmol/L 130-150 150病因病因 慢泻营养不良慢泻营养不良 腹泻、胃肠腹泻、胃肠 高热、高热、大汗大汗 低
29、盐并利尿低盐并利尿 引流引流 腹泻输高张液腹泻输高张液精神精神 极度萎靡极度萎靡 萎靡烦躁萎靡烦躁 兴奋激惹兴奋激惹昏迷昏迷口渴口渴 早期不明显早期不明显 一般一般 早期即有、早期即有、烦渴烦渴 跳转到第一页2022-4-1162各型脱水临床特点（各型脱水临床特点（2） 低渗脱水低渗脱水 等渗脱水等渗脱水 高渗脱水高渗脱水 Hypotonic Isotonic Hypertonic血钠血钠 130mmol/L 130-150 150尿量尿量 早期不减少早期不减少 减少减少 早期即明显减少早期即明显减少皮肤皮肤 弹性极差湿冷弹性极差湿冷 燥弹性差燥弹性差 燥弹性正常燥弹性正常循环循环 衰竭早严重
30、衰竭早严重 重症有衰竭重症有衰竭 一般无衰竭一般无衰竭 跳转到第一页2022-4-1163腹泻合并症腹泻合并症-代酸代酸 metabolic acidosisn实验室：实验室：pH7.30n分度：分度： 轻度轻度 中度中度 重度重度 HCO-3 18-13mmol/L 13-9 9n纠酸：纠酸：pH7.3可给碱性液可给碱性液 重度脱水伴酸中毒需纠酸重度脱水伴酸中毒需纠酸跳转到第一页2022-4-1164腹泻合并症（代酸）腹泻合并症（代酸） 产生原因：产生原因：n肠道丢失碱性物质肠道丢失碱性物质n脂肪氧化增加，酮体增多脂肪氧化增加，酮体增多n血供不足无氧代谢使乳酸堆积血供不足无氧代谢使乳酸堆积n
31、肾血流不足尿量减少，酸性代谢物潴留肾血流不足尿量减少，酸性代谢物潴留跳转到第一页2022-4-1165代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒表现n轻度：无明显症状轻度：无明显症状n中度：呼吸深大、呕吐、烦躁、昏睡中度：呼吸深大、呕吐、烦躁、昏睡n重度：心率减慢、低血压、心力衰竭、重度：心率减慢、低血压、心力衰竭、 死亡死亡n新生儿小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型新生儿小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型跳转到第一页2022-4-1166腹泻合并症腹泻合并症-低钾低钾 hypopotassemian实验室：血清实验室：血清K+3.5mmol/Ln原因：摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保钾原因：摄入不足、腹泻丢失、低钾时
32、肾不保钾n表现：神经肌肉、心血管、肾脏受损症状表现：神经肌肉、心血管、肾脏受损症状n脱水酸中毒时血钾相对不低脱水酸中毒时血钾相对不低 血液浓缩；细胞内钾外流；无尿时无排泄；无血液浓缩；细胞内钾外流；无尿时无排泄；无糖原合成消耗糖原合成消耗跳转到第一页2022-4-1167腹泻合并症腹泻合并症-低钙低镁低钙低镁hypocalcemia hypomagnesemian低钙低钙 血清钙正常值血清钙正常值2.25-2.75mmol/L(9-11mg/dl),血清钙血清钙1.75-1.88 mmol/L (7-7.5mg/dl)即可出现手足搐搦、喉痉挛、即可出现手足搐搦、喉痉挛、全身惊厥全身惊厥n低镁低
33、镁 补钙后症状不缓解，少数佝偻病和补钙后症状不缓解，少数佝偻病和营养不良儿要考虑低镁营养不良儿要考虑低镁跳转到第一页2022-4-1168一、液体疗法概述一、液体疗法概述 Overview目的 纠正体内已经存在纠正体内已经存在的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分恢复正常的恢复正常的生理功能生理功能跳转到第一页2022-4-1169一、概述一、概述（续）（续）途径： 口服口服静脉静脉跳转到第一页2022-4-1170液体疗法液体疗法-口服补液口服补液(ORT)n用于预防脱水及轻、中度脱水用于预防脱水及轻、中度脱水
34、n轻度脱水轻度脱水50-80ml/kg50-80ml/kg, ,中度脱水中度脱水80-80-100100ml/kgml/kg，8-128-12小时补足累积损失小时补足累积损失n脱水纠正后，余量等量稀释服用脱水纠正后，余量等量稀释服用n新生儿、明显呕吐、腹胀及其他严重并发新生儿、明显呕吐、腹胀及其他严重并发症不用症不用跳转到第一页2022-4-1171口服补液盐口服补液盐ORSn传统传统配方：配方：NaClNaCl 3.5g 3.5g、NaHCONaHCO3 3 2.5g 2.5g、KCl KCl 1.5g1.5g、GS 20g+GS 20g+水水10001000mlml为为2/32/3张张n新
35、新ORSORS张力减低为近于张力减低为近于1/21/2张张n强化锌强化锌n增加蛋白多聚体、氨基酸、能释放短链脂增加蛋白多聚体、氨基酸、能释放短链脂肪酸底物、用谷类代替葡萄糖肪酸底物、用谷类代替葡萄糖n增加益生菌、益生原、合生原增加益生菌、益生原、合生原跳转到第一页2022-4-1172液体张力液体张力n一般指溶液中电解质所产生的渗透压，与正常血浆渗透压一般指溶液中电解质所产生的渗透压，与正常血浆渗透压相等为相等为1个张力，即等张个张力，即等张n低张？高张？低张？高张？n葡萄糖？葡萄糖？n判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值（280
36、320mosm/，计算时取平均值，计算时取平均值300 mosm /）相比所得的比值，相比所得的比值， 跳转到第一页2022-4-1173n溶液渗透压溶液渗透压=百分比浓度百分比浓度101000每个分子所能离解每个分子所能离解的离子数）的离子数）/分子量。分子量。n0。9%NaCl溶液渗透压溶液渗透压=（0.91010002）/58.5=308 mOsm(毫渗透分子）毫渗透分子） /u该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1，故该溶液张，故该溶液张力为力为1 张。张。n5%NaHCO3 溶液渗透压溶液渗透压=（51010002）/84=1190.4 mOs
37、m /u该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为4，故该溶液张，故该溶液张力为力为4 张。张。 跳转到第一页2022-4-1174n渗透压，毫渗透分子（渗透压，毫渗透分子（mOsm） 1mmol的任何物质溶于的任何物质溶于100ml水中产生水中产生1mOsm的的渗透压渗透压 100ml水水1mmol1mOsm跳转到第一页2022-4-1175n每一毫摩尔电解质离子或非电解质分子，在溶液中所产生的每一毫摩尔电解质离子或非电解质分子，在溶液中所产生的渗透压是相等的渗透压是相等的n摩尔摩尔 mol（克分子量）克分子量） mmol 1 摩尔摩尔NaCl=23+35.
38、5=58.5克克n摩尔浓度摩尔浓度 mol/L （克分子浓度）克分子浓度） ： 换算：换算： 溶质的百分浓度（溶质的百分浓度（%） 10 分子量（原子量）分子量（原子量） 例：例： 0.9 10 58.5 =154mmol/L摩尔/L=0.9%NaCl=0.154mol/L 跳转到第一页2022-4-1176n对于非电解质对于非电解质 1mmol葡萄糖葡萄糖1mOsm渗透压渗透压2mOsm渗透压渗透压1mmolNacln对于电解质对于电解质 1mmolCacl23mOsm渗透压渗透压跳转到第一页2022-4-1177n血浆渗透压血浆渗透压 血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压晶体渗透压+胶体渗透压
39、胶体渗透压 （电解质）（电解质） （白蛋白）（白蛋白）阳离子阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5阴离子阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子有机阴离子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范围：血浆渗透压范围：280320mOsm/L跳转到第一页2022-4-1178液体张力液体张力 Fluid osmotic pressurn等等张张液：液：溶液的渗透压接近血浆溶液的渗透压接近血浆. . 等张含钠液：等张含钠液：1000ml内含钠内含钠150mmol 1/2张含钠液：张
40、含钠液：1000ml内含钠内含钠75mmol 2/3张含钠液：张含钠液：1000ml内含钠内含钠100mmol 1/3张含钠液：张含钠液：1000ml内含钠内含钠50mmol 跳转到第一页2022-4-1179液体疗法液体疗法-静脉补液静脉补液Fluid Therapy-Intravenousn适应对象：中度以上脱水、吐泻重或腹胀适应对象：中度以上脱水、吐泻重或腹胀n补液原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、补液原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、 见尿补钾、见痉补钙见尿补钾、见痉补钙n补液分步：累积损失、继续丢失、生理维持补液分步：累积损失、继续丢失、生理维持n补液三定：定量补液三定：定量(脱
41、水程度脱水程度)、定性、定性(脱水性脱水性 质质)、定时、定时 (补液速度补液速度)跳转到第一页2022-4-1180不同程度脱水补液量不同程度脱水补液量ml/kg、速度速度 轻度轻度 中度中度 重度重度 Mild Moderate Severe总量总量/1D 90-120 120-150 150-180(Total)累积损失累积损失 时间时间 8-12h 8-10ml/kg/h (Deficit) 继续丢失继续丢失 时间时间 12-16h 5ml/kg/h(Ongoing losses)生理维持生理维持(Maintenance) 跳转到第一页2022-4-1181 营养不良、体质衰弱儿适营养
42、不良、体质衰弱儿适当减少补液量，补液后疗效当减少补液量，补液后疗效不明显者应除外感染性休克、不明显者应除外感染性休克、代谢、心脏等因素。代谢、心脏等因素。跳转到第一页2022-4-1182各型脱水的补液种类各型脱水的补液种类 低渗脱水低渗脱水 等渗脱水等渗脱水 高渗脱水高渗脱水 Hypotonic Isotonic Hypertonic 2/3张张 1/2张张 1/3-1/5张张 脱水纠正后应改张力为脱水纠正后应改张力为1/4-1/5张张跳转到第一页2022-4-1183扩扩 容容Rapid Rehydrationn适应症：重度脱水有明显周围循环衰竭适应症：重度脱水有明显周围循环衰竭n定量：定
43、量：20ml/kg（为累积损失一部分）为累积损失一部分）n定性：定性：2：1等张含钠液等张含钠液( 2份生理盐水份生理盐水+1 份份1.4%碳酸氢钠）碳酸氢钠） 酸中毒严重者可用酸中毒严重者可用1.4%碳酸氢钠代替碳酸氢钠代替n定时：定时：30-60分钟输入分钟输入跳转到第一页2022-4-1184脱水性质不能确定时脱水性质不能确定时 按等渗脱水补液按等渗脱水补液跳转到第一页2022-4-1185纠纠 酸酸npH7.3可用碱性液（中重度代酸）可用碱性液（中重度代酸）n扩容时可用扩容时可用1.4%碳酸氢钠代替碳酸氢钠代替2：1液液n因机体可代偿首次补半量因机体可代偿首次补半量跳转到第一页2022
44、-4-1186补补 钾钾n脱水酸中毒未纠正前不补钾（见尿加钾）脱水酸中毒未纠正前不补钾（见尿加钾）n6小时内有尿，可按有尿补钾小时内有尿，可按有尿补钾n静脉补钾浓度不超过静脉补钾浓度不超过0.3%n一般氯化钾一般氯化钾200-300mg/kg.dn全日全日钾量不应钾量不应8小时给入小时给入n低钾血症应持续给钾低钾血症应持续给钾4-6天天跳转到第一页2022-4-1187补补 钙钙n出现低钙症状（手足搐搦、惊厥）补出现低钙症状（手足搐搦、惊厥）补10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5-10ml等量稀释等量稀释后缓慢静脉注后缓慢静脉注射（同时监测心率）射（同时监测心率）n补钙后症状无改善，考虑低镁，给补钙后
45、症状无改善，考虑低镁，给25%硫硫酸镁酸镁0.1ml/kg/次次 im跳转到第一页2022-4-1188第二天补液第二天补液n补继续丢失（补继续丢失（10-40ml/kg、1/2-1/3张）张）和生理需要（和生理需要（60-80ml/kg、1/5张），补张），补钾，供热量。钾，供热量。n第一天未纠正水、电解质紊乱者，重新第一天未纠正水、电解质紊乱者，重新判断脱水程度和性质制定补液计划。判断脱水程度和性质制定补液计划。跳转到第一页2022-4-1189迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗n纠正水、电解质、酸碱平衡纠正水、电解质、酸碱平衡n营养：根据病因、病情调整饮食成分；营养：根据病因、病情
46、调整饮食成分；静脉营养静脉营养n药物：根据药敏选抗生素、补微量元药物：根据药敏选抗生素、补微量元素和维生素、微生态制剂、肠黏膜保素和维生素、微生态制剂、肠黏膜保护剂护剂跳转到第一页2022-4-1190病例病例 8 8个月男婴，腹泻个月男婴，腹泻3 3天，每天十余次蛋花汤样便，天，每天十余次蛋花汤样便，1212小时无尿，呼吸深长，前囱眼窝明显凹陷，皮小时无尿，呼吸深长，前囱眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷，肤弹性很差，四肢厥冷，1111月份就诊。查血钠月份就诊。查血钠125125mmolmmol/L/L，血钾血钾4 4mmol/Lmmol/L，HCOHCO3 3- -10mmol/L10m
47、mol/L，便无便无臭味，镜检臭味，镜检WBC WBC 0-2/HP0-2/HP。既往无营养不良。既往无营养不良。跳转到第一页2022-4-1191本例特点本例特点n男婴n蛋花汤样稀水便3天，日十余次n12小时无尿，呼吸深长n前囟眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷n血钠125mmol/L，血钾4mmol/L，HCO3-10mmol/L，便无臭味，镜检WBC 0-2/HPn既往无营养不良。跳转到第一页2022-4-1192病原病原n男婴，8个月n蛋花汤样稀水便n粪便无臭味、镜检WBC0-2/HPn11月份就诊跳转到第一页2022-4-1193有无脱水、程度、性质有无脱水、程度、性质n12小时无
48、尿n前囟眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢厥冷n血钠125mmol/L跳转到第一页2022-4-1194有无酸中毒、程度有无酸中毒、程度n呼吸深长nHCO3-10mmol/Ln重度脱水症状跳转到第一页2022-4-1195有无低钾有无低钾n血钾4mmol/L跳转到第一页2022-4-1196诊诊 断断n轮状病毒腹泻n重度、低渗脱水n中度代谢性酸中毒跳转到第一页2022-4-1197补液方案补液方案n2：1 液液20ml/kg扩容或扩容或1.4%碳酸碳酸氢钠氢钠20ml/kg（0.5-1h）n4：3：2液液 150-180ml/kg（减去扩减去扩容部分，余容部分，余8-12h给入）给入）n脱水纠正后，修正余液张力脱水纠正后，修正余液张力n见尿补钾见尿补钾跳转到第一页2022-4-1198谢谢跳转到第一页2022-4-1199口腔炎口腔炎n口腔粘膜的炎症口腔粘膜的炎症n舌炎、齿龈炎、口角炎舌炎、齿龈炎、口角炎n由病毒、细菌、真菌或螺旋体引起由病毒、细菌、真菌或螺旋体引起
