1、婴幼儿腹泻 定义定义大便次数增加、性状改变（水样、粘液、脓血）为主要症状，合并水、电解质、酸碱失衡的病症。病程诊断病程 急 性： 病程2月 病因诊断病因 感 染 性肠炎（病毒、细菌、真菌、 寄生虫等）；霍乱、痢疾 ； 非感染性食饵性腹泻；症状性腹泻； 过敏性腹泻；其他。脱水的诊断脱水 程度：程度：根据一般情况，眼窝前囟、眼泪、口唇黏膜、皮肤情况、饮水量、尿量及有无周围循环衰竭来判定是轻、中、重度脱水； 性质：性质：根据血清Na+的浓度判断低渗性、等渗性、高渗性脱水。 腹泻并发症脱水定义： 因丢失过多或/和摄入不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少。分类： 程度：轻、中、重 性质：低渗、等渗、高渗
2、脱水表现脱水表现1 轻 中 重失水 5% 5-10% 10%精神 稍差 萎靡 极萎靡皮肤 弹性稍减 回复慢 不易展平眼窝 稍凹 明显凹 深凹露睛前囟 稍凹 明显凹 深凹脱水表现2 轻轻 中中 重重眼泪眼泪 有有 少少 无无口腔粘膜口腔粘膜 稍干稍干 干干 极干极干尿量尿量 稍减稍减 减少减少 无尿无尿循环循环 无明显变化无明显变化 四肢稍凉四肢稍凉 四肢冷发花四肢冷发花脱水表现3 低渗低渗 等渗等渗 高渗高渗血钠血钠 130 130-150 150丢失比例丢失比例 钠水钠水 成比例丢失成比例丢失 水钠水钠外液渗透压外液渗透压 减低减低 等渗等渗 增高增高机理机理 细胞内水肿细胞内水肿 内液无变
3、化内液无变化 细胞内脱水细胞内脱水脱水表现脱水表现4 低渗低渗 等渗等渗 高渗高渗表现：表现：脱水征重，易脱水征重，易 一般脱水症状一般脱水症状 烦渴，高热，烦渴，高热， 休克，脑细胞休克，脑细胞 烦躁，肌张力烦躁，肌张力 水肿惊觉水肿惊觉 高，惊厥，神高，惊厥，神 经细胞脱水经细胞脱水病因：病因： 营养不良，产毒素营养不良，产毒素 高热，病毒腹高热，病毒腹 腹泻，仅补非电解质腹泻，仅补非电解质 泻失钠少，补泻失钠少，补 液。液。 等渗高渗液过等渗高渗液过 多。多。腹泻合并症代谢性酸中毒产生原因：肠道丢失碱性物质脂肪氧化增加，酮体增多血供不足无氧代谢使乳酸堆积肾血流不足尿量减少，酸性代谢物堆积
4、代酸表现轻度：无明显症状中度：呼吸深快、呕吐、烦躁、昏睡重度：心率减慢，低血压，心力衰竭，死亡。新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型。腹泻合并症-低钾原因：摄入不足、腹泻丢失、低钾时肾不保 钾表现：神经肌肉兴奋性减低、腹胀、肠麻痹、 心电图改变。脱水酸中毒时血钾相对不低：血液浓缩、细 胞内钾外流、尿少排泄少、无糖原合 成消耗。临床表现分型：轻型:胃肠道症状轻，无全身症状，大便镜检为脂肪球。重型：胃肠道症状重，有明显脱水、酸中毒、电解质紊乱及发热等全身中毒症状，大便可有白细胞。病例分析鉴别诊断大便无或有少量白细胞者 ： 病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等所致感染 性肠炎； 肠道外感染症状性腹泻； 生理
5、性腹泻； 其他非感染性腹泻。根据大便常规，大便培养，大便找病原及临床特点等进行鉴别 病例分析鉴别诊断大便有较多的白细胞者： 侵袭性细菌感染：痢疾杆菌，EIEC，空 肠弯曲菌，耶尔森菌，鼠伤寒沙门菌, 金葡菌等； 坏死性肠炎 ；病例分析治疗原则 ： 调整饮食； 预防和纠正脱水； 合理用药； 加强护理，预防并发症； 病例分析治疗饮食疗法 护理，对症处理药物治疗： 控制感染； 微生态疗法； 肠黏膜保护剂； 液体疗法 液体疗法 口服补液 静脉补液 液体疗法口服补液（ORS） 成分： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 枸橼酸钾/氯化钾 1.5g 葡萄糖 20 g 加水到 1000ml张力： 2/3张
6、（220mmol/L）理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。 液体疗法口服补液（ORS） 适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。口服补液盐 （ORS）用量 轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量；1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。 静脉补液的常用液体单一溶液 等张: 5%GS； 0.9%NaCl； 1.4%NaHCO3 高张: .10%GS(2张)； .10
7、%NaCl(11张)； .5%NaHCO3(3.5张)； .10%KCl(8.9张) 静脉补液的常用液体混合溶液 等 张: 2:1等张含钠液(2份:1份) 1/2张: 1:1液(1份:1份或) 2:3:1液(2份:3份或:1份) 1/3张: 1:2液 2:6:1液 2/3张: 4:3:2液 1/5张: 1:4液 生理维持液 (即在1:4液中加入10%KCl溶液15ml/L)510%GS ( ml )10%NaCl ( ml )5%NaHCO3 ( ml )10%KCl ( ml ) 2 : 1 液液 500 30 48 2 : 3 : 1 液液 500 15 24 2 : 6 : 1 液液 5
8、00 10 16 4 : 3 : 2 液液 500 20 33 1 : 1 液液 500 20 1 : 2 液液 500 15 1 : 4 液液 500 10生理维持液生理维持液 500 10 7.5几种混合溶液的简单配制 2:1液 2:3:1液 2:6:1液 4:3:2液 1:1液 1:2液 1:4液 生理维持液510%GS(ml)50050050050050050050050010%NaCl (ml)30151020201510105%NaHCO3 (ml)4824163310%KCl (ml)7.5静脉补液原则：原则： 先快后慢先快后慢；先浓后淡先浓后淡； 见尿补钾见尿补钾；见惊补钙见惊
9、补钙；见酸补碱见酸补碱 ；第一天内补液的两个阶段三个部分：第一天内补液的两个阶段三个部分： 补充累积损失量为主的阶段补充累积损失量为主的阶段； 维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量）维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量）第一天内的补液总量为：第一天内的补液总量为： 轻度脱水轻度脱水 90120ml/kg 中度脱水中度脱水120150ml/kg 重度脱水重度脱水150180ml/kg 静脉补液第一阶段补液量：根据脱水程度决定补液量：根据脱水程度决定 轻度脱水轻度脱水5050ml/kgml/kg 中度脱水中度脱水100100120120ml/kgml/kg 重度脱水重度脱水1201201501
10、50ml/kgml/kg 因为小儿体液总量随年龄增长逐渐减少而达成人水平因为小儿体液总量随年龄增长逐渐减少而达成人水平, 故学龄前和学龄儿童应分别用上述量的故学龄前和学龄儿童应分别用上述量的3/4和和2/3。静脉补液第一阶段补液的种类：补液的种类： 根据脱水的性质决定根据脱水的性质决定 等渗性脱水等渗性脱水1/21/2张张 低渗性脱水低渗性脱水2/32/3张张 高渗性脱水高渗性脱水1/31/3张张 补液速度补液速度 ： 累积损失量应于开始输液的累积损失量应于开始输液的8 81212小时补足小时补足, ,约约 8 81010ml/kgml/kghrhr ； 重度脱水或中度重度脱水或中度 伴外周循
11、环障碍者伴外周循环障碍者, , 应首先在头应首先在头半小时内扩容半小时内扩容 ； 低钠血症的纠正速度可稍快低钠血症的纠正速度可稍快, , 高钠血症则宜稍慢。高钠血症则宜稍慢。 静脉补液第二阶段维持补液补充异常的继续损失量：补充异常的继续损失量： 补液量补液量10104040ml/kgml/kg 张张 力力1/31/3张张 补充生理需要量：补充生理需要量： 补液量补液量6060ml/kgml/kg 张张 力力1/31/31/51/5张或生理维持液张或生理维持液补液速度：补液速度： 在补充累积损失量后的在补充累积损失量后的14141616小时内均匀输入小时内均匀输入. .约约 4 45 5ml/k
12、gml/kghrhr。根据病情及血气根据病情及血气, , 血电解质再进行纠酸血电解质再进行纠酸, , 补充补充K K+ +，CaCa+，MgMg+ 。静脉补液纠正酸中毒 因输入的混合液中有一部分碱液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正。 若PH7.3或有重度酸中毒，需另加碱液纠正。 无血气，可按提高血浆HCO3-5mmol/L计算， 5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。 先给1/2量稀释后补给，然后根据病情加减。 根据血气剩余碱（BE）计算碱液，所需 5%NaHCO3的ml数=(-BE)0.5体重， 同样先给1/2量，然后根据病情、血气调整用量。静脉补液纠正低钾
13、 轻度低钾每日口服 KCl 2030mg/kg； 重度低钾需静脉补钾，浓度常为0.2%（不超过0.3%），全日KCl总量3045mg/kg，均匀分布于全日静脉补液中，时间不宜短于8小时。静脉补液纠正低钙 可用10%葡萄糖酸钙510ml，稀释一倍后缓慢静脉推注。然后根据病情及血钙调整用量。静脉补液纠正低镁 25%硫酸镁每次0.1mg/kg，深部肌肉注射，每日34次，症状缓解后停用。 注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/41/31/3 液体量液体量（m l/kg）（m l/kg）补液成分补液成分液体量液体量(ml/kg)(ml/kg)补
14、液补液成分成分液体量液体量（m l/kg）（m l/kg）补液补液成分成分轻度轻度5050901 20901 20中度中度501 00501 001201 501201 50中度中度1001 201001 201501 801501 8081 2小 时内输完81 2小 时内输完（8 1 0 ml/kg/hr）（8 1 0 ml/kg/hr）121 6小 时内输完（5 m l / k g / hr）121 6小 时内输完（5 m l / k g / hr）总量总量(ml/kg)(ml/kg)根据脱水根据脱水性质，低性质，低渗用2 / 3渗用2 / 3张，等渗张，等渗用1 /2用1 /2张，高渗张
15、，高渗用1 /3张用1 /3张104 0104 01/31/31/21/2张张608 0608 01/51/5张张脱水程度脱水程度累积损失量累积损失量继续损失量继续损失量生理需要量生理需要量静脉补液例一 6个月婴儿, 体重7.5kg, 重度等渗性脱水, 请设计第一天静脉补液方案。 静脉补液例一 总量：1807.5=1350ml扩容：207.5=150ml 用2:1液 - 10%GS 150ml 10%NaCl 9ml 1/2hr内 5%NaHCO3 15ml -静脉补液例一 补充累积损失量：1007.5=750ml 实际应用量： 750150=600ml 用2:3:1液 812hr内 - -
16、10%GS 500ml 10%GS 100ml 10%NaCl 15ml 10%NaCl 3ml 5%NaHCO3 24ml 5%NaHCO3 5ml - -静脉补液例一 补充继续损失量：207.5=150ml 用2:6:1液 - 10%GS 100ml 10%NaCl 2ml 5%NaHCO3 3ml -静脉补液例一 补充生理需要量：607.5=450ml 用生理维持液 - 10%GS 500ml 10%NaCl 10ml 10%KCl 7.5ml - 与继续损失量一起在1216hr内输完。例一的临床简单计算： 总量： 11251325ml 1250ml扩容： 207.5=150ml 2:1
17、液累积： 500ml 2:3:1液维持： 600ml 2:6:1液静脉补液例二 6岁男孩, 体重20kg, 中度高渗性脱水, 请设计第一天静脉补液方案。静脉补液例二 总量12520=2500ml 第一阶段： 补充累积损失量：7520=1500ml 因是学龄儿童,，少用1/3， 实际用量：15002/3=1000ml 用1/3张： 2:6:1液 输液时间：1213hr内 静脉补液例二 第二阶段：维持补液 继续损失量：2020=400ml 用2:6:1液 生理需要量：5520=1100ml 用1:4液或生理维持液 输液时间：1112hr内 例二的临床简单计算： 总量： 12020ml=2400ml
18、 累积： 1200ml 2:6:1液维持： 1200ml 2:6:1液 治疗饮食治疗加强护理控制感染：适当应用抗生素液体疗法微生态治疗慢性和迁延性的治疗补液原则先快后慢先盐后糖先浓后淡先晶后胶见痉补钙有尿补钾腹泻的治疗口服（WHO推荐）适应症：轻度和中度脱水少量多次可禁食4-6小时静脉补液静脉补液 轻轻 中中 重重第一天总量第一天总量 90-120/kg 120-150 150-180累积损失累积损失 50-80 80-100 100-120 8-10ml/kg/h 8-12h补完。补完。 低渗低渗 等渗等渗 高渗高渗第一天张力第一天张力 2/3 1/2 1/3 补液速度扩容：重度脱水，2：1
19、等张含钠液20ml/kg，30-60分钟给入，补累计损失：8-12h、8-10ml/kg/h维持补液（生理需要和继续丢失）：余量12-16小时，5ml/kg/h第二天补液第二天补液生理需要：生理需要：60-80ml/kg/d, 1/5张含钠液张含钠液继续丢失：继续丢失：30ml/kg/d，1/2-1/3张含钠液，两部分一张含钠液，两部分一起于起于12-24小时给入。小时给入。纠酸和补钙镁轻度：可通过补液纠正重度：碱性液提高Hco35mmol/L，也可用碱性液代替2：1液。有抽搐给10%葡萄糖酸钙5-10ml慢点无效者给25%硫酸镁0.1ml/kg, 深部肌肉注射补钾见尿给钾3-4mmol/kg/d(200-300mg/kg/d)输入浓度0.2%，不能超过0.3%全天钾量不能小于8h给予一般补钾4-6天几种液体等张液：NS，1.4%碳酸氢钠，1.87%乳酸钠，等张含钠液：1：1，2：1液其他： 3：2：1，4：3：2
