1、1小儿急性中毒小儿急性中毒-从急性中毒两例谈起从急性中毒两例谈起2病例一患儿，男，5月哭闹13小时，呼吸困难10小时哭闹不止，难于安抚，抽泣样呼吸，面色发白，无咳嗽，体温37.5，有可疑抽搐，约2分钟后自行停止否认毒物接触史及外伤史，否认异物吸入史精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”5病例一l入急救室查体：T：38.5，HR180次/分，RR50次/分，BP115/6
2、5mmHg，意识不清，烦哭不安，呼吸困难明显，发绀，双瞳孔针尖大小，双眼球颤动，颈抵抗（+），双肺较多粗大啰音，四肢抖动，肢端冷，CRT4秒l给予NCPAP呼吸支持呼吸困难，紫绀无缓解，予经口气管插管机械通气，吸出较多白色粘液痰67病例一病例一l处理：纠酸、补液、头孢曲松、甘处理：纠酸、补液、头孢曲松、甘露醇、安定露醇、安定l以以“哭闹、呼吸困难待查：中枢神哭闹、呼吸困难待查：中枢神经系统感染？经系统感染？”收入院收入院8 病例一入院查体：气管插管气囊加压给氧下送入，T36.5，HR105次/分，无自主呼吸，BP98/53mmHg神志不清，仅对疼痛有反应，双侧瞳孔等圆，针尖大小，对光反射反应迟
3、钝，球结膜无水肿，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，较多粗大湿罗音，心腹（-），时有四肢抖动，病理征（-）。9病例一病例一血气：大致正常血气：大致正常生化全项：生化全项：AST70IU/LAST70IU/L，ALT49IU/LALT49IU/L，CK-MB26IU/LCK-MB26IU/L，余大致正常，余大致正常凝血凝血5 5项：正常项：正常血氧、血乳糖：正常血氧、血乳糖：正常头颅头颅CTCT：脑外间隙稍著，双侧侧脑室下：脑外间隙稍著，双侧侧脑室下角饱满，脑实质密度可，未见出血及占角饱满，脑实质密度可，未见出血及占位位脑脊液常规、生化：正常脑脊液常规、生化：正常1011病例一病例一毒物筛查结果毒
4、物筛查结果 -血对硫磷浓度：血对硫磷浓度：38ng/ml -胆碱酯酶活性：胆碱酯酶活性：417U/L追问病史：发病当日晨在卧室追问病史：发病当日晨在卧室内喷洒农药内喷洒农药16051213141516病例二病例二分析分析 -无声音嘶哑或犬吠样咳嗽，不支持急性无声音嘶哑或犬吠样咳嗽，不支持急性喉炎喉炎 -突出症状；意识障碍、呼吸浅慢、节律突出症状；意识障碍、呼吸浅慢、节律不规整，未予镇静剂但瞳孔小不规整，未予镇静剂但瞳孔小-阿片类制剂阿片类制剂中毒综合症？中毒综合症？17病例二病例二处理处理 -送毒物筛查送毒物筛查 -试用纳洛酮试用纳洛酮 -追问病史：家人发现复方地芬诺酯片（糖追问病史：家人发现
5、复方地芬诺酯片（糖 衣片）明显减少衣片）明显减少18病例二病例二30min意识转清，烦躁，自主呼吸恢复意识转清，烦躁，自主呼吸恢复入院入院2小时拔管撤机，查血气正常小时拔管撤机，查血气正常毒物筛查：毒物筛查： -阿托品阿托品49ng/ml -扑尔敏扑尔敏128ng/ml -地芬诺酯地芬诺酯365ng/ml19病例二病例二补液、利尿、间断予纳洛酮补液、利尿、间断予纳洛酮住院住院3天出院天出院20讨论：概况讨论：概况急性中毒在小儿意外伤害中占第二位急性中毒在小儿意外伤害中占第二位WHO：每年约：每年约5万万0-14岁儿童死于意外中毒岁儿童死于意外中毒成人：多与职业和生活习惯有关成人：多与职业和生活
6、习惯有关 慢性中毒多慢性中毒多小儿：与周围环境密切相关，小儿：与周围环境密切相关， 急性中毒为主急性中毒为主2122讨论：概况讨论：概况我国儿童中毒概况我国儿童中毒概况 -主要类型：农药、药物和灭鼠药中主要类型：农药、药物和灭鼠药中毒（毒（70.03%） -中毒原因：误食误服为主（中毒原因：误食误服为主（76.13%） -病死率：病死率：4.38%，接触灭鼠药致死者，接触灭鼠药致死者居首位，占死亡病例的居首位，占死亡病例的70.27% -致残率致残率6.07%好发年龄好发年龄:15岁、青春期岁、青春期早期正确诊断是正确治疗、改善预后早期正确诊断是正确治疗、改善预后的先决条件的先决条件23讨论：
7、中毒原因讨论：中毒原因年幼无知，缺乏生活经验年幼无知，缺乏生活经验婴幼儿往往拿到东西就放入口中婴幼儿往往拿到东西就放入口中幼儿期常误将药片当糖丸幼儿期常误将药片当糖丸学龄前期活动范围更广，接触毒物机会增学龄前期活动范围更广，接触毒物机会增多多机体发育不成熟，易受损伤机体发育不成熟，易受损伤心理发育不成熟心理发育不成熟24 讨论：特点1、发生率高2、病情相对严重3、表现易与其他疾病相似，易误诊25 讨论：诊治1、有确切目击或毒物接触史；诊断明确，可早期治疗2、病史不清，中毒史不明确；诊断困难，可能耽误病情，须全面询问病史、仔细查体26 讨论：疑诊怀疑中毒 -起病突然，病情进展快，无明显诱因 -病
8、前无明显感染征象 -病因不清，诊断困难27 讨论：诊断（病史）1、起病情况： -急性或缓慢隐匿起病 -既往健康情况 -有无同时发病者，尤其是同食者 -病前情绪、精神状况2、有无不明原因的意识障碍（如昏迷、 谵妄、幻听、幻视、眩晕等）、头痛。惊厥、呕吐、腹痛、腹泻等，而不能用急性感染或急腹症等解释28 讨论：诊断（病史）有无毒物接触史 -家中药物数量有无减少，尤其是家中 有慢性疾病需长期用药的病人 -发病前吃过哪些食物 -以前是否食用过同种食物 -是否误食鼠药或者其他药物、农药沾染的食物？ -有无共食者共同发病？29讨论：诊断（病史）有毒动物叮咬史或接触史？有毒动物叮咬史或接触史？室内是否有致一
9、氧化碳产生的设施？是否存在通风不良？室内是否有致一氧化碳产生的设施？是否存在通风不良？30讨论：常见中毒综合症31讨论：常见中毒综合征抗胆碱能毒综合症抗胆碱能毒综合症颠茄类生物碱、阿托品、紫曼陀罗、颠茄类生物碱、阿托品、紫曼陀罗、抗组胺类药、环类抗抑郁药抗组胺类药、环类抗抑郁药临床表现临床表现 - -口干、皮肤干、眼干、吞咽困难，口干、皮肤干、眼干、吞咽困难，肠鸣音弱，尿储留，发热，皮肤红肠鸣音弱，尿储留，发热，皮肤红 - -瞳孔扩大伴视物不清、怕光、心瞳孔扩大伴视物不清、怕光、心动过速、谵妄和呼吸衰竭动过速、谵妄和呼吸衰竭 32讨论：常见中毒综合症阿片类制剂中毒综合症阿片类制剂中毒综合症复方
10、地芬诺酯、可待因、海洛因复方地芬诺酯、可待因、海洛因临床表现临床表现 - -三联征三联征-昏迷、呼吸抑制、瞳昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小如针尖样孔缩小如针尖样纳洛酮诊断治疗有效纳洛酮诊断治疗有效33讨论：常见中毒综合症讨论：常见中毒综合症34讨论：常见中毒综合征讨论：常见中毒综合征拟交感毒综合征拟交感毒综合征苯异丙胺苯异丙胺临床表现：临床表现： -中度中毒：焦虑、易激、话多、易疲中度中毒：焦虑、易激、话多、易疲劳、厌食、失眠和运动劳、厌食、失眠和运动 过度过度 -严重中毒：偏执狂样精神分裂症状严重中毒：偏执狂样精神分裂症状 -可出现重复、刻板、目的性不明确的可出现重复、刻板、目的性不明确的行为行为
11、35讨论：体征讨论：体征特殊体征特殊体征 -特殊肤色：樱桃红（一氧化碳、氰化物）、特殊肤色：樱桃红（一氧化碳、氰化物）、紫绀（亚硝酸盐）、潮红（降压药、阿托品、紫绀（亚硝酸盐）、潮红（降压药、阿托品、654-2） -特殊气味（有机磷可有大蒜味，氰酸盐类可特殊气味（有机磷可有大蒜味，氰酸盐类可有苦杏仁味）有苦杏仁味） -瞳孔大小改变：缩小（有机磷、镇静剂、阿瞳孔大小改变：缩小（有机磷、镇静剂、阿片类）、扩大（铅、抗胆碱药、三环类片类）、扩大（铅、抗胆碱药、三环类 抗抑郁抗抑郁药）药）36讨论：确诊讨论：确诊毒物筛查：毒物筛查：-明确有无中毒、病情严重程明确有无中毒、病情严重程度最直接和客观的方法
12、度最直接和客观的方法 -标本：残存毒物、呕吐物、血、尿、标本：残存毒物、呕吐物、血、尿、洗胃时抽取胃内容物洗胃时抽取胃内容物37讨论：中毒途径讨论：中毒途径胃肠道胃肠道呼吸道呼吸道皮肤皮肤眼、耳、口、胸腔、腹腔、阴道、直肠眼、耳、口、胸腔、腹腔、阴道、直肠创口和皮下创口和皮下直接入血、注射吸收直接入血、注射吸收38讨论：基本处理原则讨论：基本处理原则立即清除毒物立即清除毒物解除毒物的毒性解除毒物的毒性支持及对症治疗支持及对症治疗39排除未吸收毒物排除未吸收毒物经口食入毒物经口食入毒物 -催吐催吐 -洗胃（禁忌：汽油煤油、深度昏迷、惊厥洗胃（禁忌：汽油煤油、深度昏迷、惊厥发作、强酸强碱）：反复多
13、次，温水或生理发作、强酸强碱）：反复多次，温水或生理盐水盐水 -活性炭：可反复服用活性炭：可反复服用 -导泻：硫酸镁、硫酸钠、甘露醇导泻：硫酸镁、硫酸钠、甘露醇 -灌肠灌肠40l 排除未吸收的毒物排除未吸收的毒物41l促进已吸收的毒物排泄促进已吸收的毒物排泄 -强制利尿：补液、饮水、利尿剂、脱强制利尿：补液、饮水、利尿剂、脱水剂水剂42l血液净化：血液净化： - 最佳时机：服毒物后最佳时机：服毒物后6-8h内内 - 血液透析（血液透析（HD）-低分子量、水溶性、低分子量、水溶性、低蛋白结合率、肾衰（酒精、甲醇、乙二低蛋白结合率、肾衰（酒精、甲醇、乙二醇）醇） - 血浆置换（血浆置换（PE）-分
14、子量大、血浆蛋白分子量大、血浆蛋白结合率高又不易被结合率高又不易被HD或血液灌流清除（毒或血液灌流清除（毒蕈）；治疗效果与交换血浆量成正比，连蕈）；治疗效果与交换血浆量成正比，连续进行续进行43讨论：基本处理原则讨论：基本处理原则血液净化血液净化 -血液灌流（血液灌流（HP） 吸附装置，中大分子量，脂溶性高、易于蛋白质结合吸附装置，中大分子量，脂溶性高、易于蛋白质结合（氨茶碱、苯巴比妥、毒鼠强、百草枯等）；不明原因的中（氨茶碱、苯巴比妥、毒鼠强、百草枯等）；不明原因的中毒或毒物筛查结果未归前可用毒或毒物筛查结果未归前可用HP44血液净化：血液净化： - - 持续静脉静脉血液透析滤过（持续静脉静
15、脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF） 伴多脏器功能不全的中毒；毒鼠强、百草枯等中毒伴多脏器功能不全的中毒；毒鼠强、百草枯等中毒后，可在血液灌流后继续后，可在血液灌流后继续CVVHDFCVVHDF，以持续清除血中毒物，以持续清除血中毒物讨论：基本处理原则讨论：基本处理原则45讨论：基本处理原则讨论：基本处理原则解毒剂解毒剂 -亚甲蓝、解磷定、氯磷定、乙酰胺、纳洛亚甲蓝、解磷定、氯磷定、乙酰胺、纳洛酮、乙酰半胱氨酸酮、乙酰半胱氨酸高压氧高压氧 - CO中毒、中毒、CO2中毒、氯化物、硫化氢、氨中毒、氯化物、硫化氢、氨气、液化石油气气、液化石油气 - 禁忌：出血性疾病、未经处理的气胸、传导禁忌
16、：出血性疾病、未经处理的气胸、传导阻滞、青光眼、视网膜剥离阻滞、青光眼、视网膜剥离46讨论：基本处理原则对症治疗对症治疗 -呼吸管理呼吸管理 -循环管理循环管理 -脏器保护脏器保护 -体温管理体温管理 -止惊止惊 -营养支持营养支持 -防治感染防治感染47l 毒鼠强又叫没命鼠，剧毒类毒鼠强又叫没命鼠，剧毒类l毒理：阻断毒理：阻断GABA，可致惊厥，可致惊厥l吸收途径：通过口咽粘膜迅速吸收吸收途径：通过口咽粘膜迅速吸收l表现：头痛、头晕、乏力、意识丧失及抽搐，表现：头痛、头晕、乏力、意识丧失及抽搐，EEG和临床均类似癫痫、严重者呼吸衰竭死亡和临床均类似癫痫、严重者呼吸衰竭死亡常见毒物中毒：毒鼠强
17、中毒常见毒物中毒：毒鼠强中毒48毒鼠强中毒毒鼠强中毒-诊断要点诊断要点毒鼠强误用或误服史毒鼠强误用或误服史癫痫大发作样惊厥表现癫痫大发作样惊厥表现血、尿毒物鉴定结果血、尿毒物鉴定结果临床不明原因惊厥发作，应警惕毒鼠强中毒临床不明原因惊厥发作，应警惕毒鼠强中毒49-治疗原则洗胃，之后注入活性炭洗胃，之后注入活性炭控制惊厥，首选静脉注射安定控制惊厥，首选静脉注射安定支持治疗支持治疗缺乏特效解毒药缺乏特效解毒药血液灌流血液灌流50安定中毒安定中毒安定是应用最广泛的镇静催眠药安定是应用最广泛的镇静催眠药中毒原因：误服或自杀中毒原因：误服或自杀吸收途径：消化道吸收途径：消化道毒理：增强毒理：增强GABA
18、介导的中枢神经系统抑制作用介导的中枢神经系统抑制作用表现：头晕、健忘、嗜睡、共济失调或浅昏迷，重者表现：头晕、健忘、嗜睡、共济失调或浅昏迷，重者血压下降、呼吸抑制血压下降、呼吸抑制51安定中毒安定中毒诊断要点诊断要点 -过量摄入史过量摄入史 -上述表现上述表现 -药物筛查或血药物药物筛查或血药物浓度测定浓度测定治疗原则治疗原则 -清除毒物清除毒物 -重症监测生命体征重症监测生命体征 -保持气道通畅保持气道通畅 -特效解毒剂：安易特效解毒剂：安易醒醒 -对症及支持：保温，对症及支持：保温，水电解质平衡水电解质平衡52细菌性食物中毒食物在制作、存储、销售过程中被细菌污染食物在制作、存储、销售过程中
19、被细菌污染 -细菌在肠道内大量繁殖引起急性感染；沙门菌属、大肠杆细菌在肠道内大量繁殖引起急性感染；沙门菌属、大肠杆菌、嗜盐菌等菌、嗜盐菌等 高温处理高温处理-不中毒不中毒 -细菌在食物中大量繁殖，产生毒素，肠道吸收毒素引起中细菌在食物中大量繁殖，产生毒素，肠道吸收毒素引起中毒，如肉毒杆菌毒，如肉毒杆菌 高温处理高温处理-仍中毒仍中毒 53细菌性食物中毒细菌性食物中毒临床特点：临床特点： - 进食同种食物的人同时或者相继发病进食同种食物的人同时或者相继发病 - 症状相似症状相似 - 主要是急性胃肠炎的表现主要是急性胃肠炎的表现 - 重者休克、昏迷重者休克、昏迷54细菌性食物中毒细菌性食物中毒葡萄
20、球菌性食物中毒葡萄球菌性食物中毒 - 夏、秋季多夏、秋季多 - 潜伏期短：潜伏期短：2-4h - 来势凶，恢复快来势凶，恢复快 - 胃肠道症状，呕吐重胃肠道症状，呕吐重 - 病程短，很少死亡病程短，很少死亡肉毒杆菌食物中毒肉毒杆菌食物中毒 - 潜伏期较长，潜伏期较长，12-48h - 胃肠道症状轻，神经系胃肠道症状轻，神经系统症状重统症状重 - 头疼、眼睑下垂、瞳孔头疼、眼睑下垂、瞳孔散大、咽下困难、呼吸困散大、咽下困难、呼吸困难难 - 死亡率达死亡率达50%以上以上55有机磷中毒有机磷中毒常用：对流磷、敌敌畏、乐果等常用：对流磷、敌敌畏、乐果等吸收途径：消化道，皮肤粘膜，呼吸道吸收途径：消化
21、道，皮肤粘膜，呼吸道毒理：毒理： - 抑制乙酰胆碱酯酶、使乙酰胆碱在体内大量蓄抑制乙酰胆碱酯酶、使乙酰胆碱在体内大量蓄 积，积，使中枢神经系统和胆碱能神经亢奋，最后转入抑制和衰使中枢神经系统和胆碱能神经亢奋，最后转入抑制和衰竭竭56有机磷中毒有机磷中毒临床表现临床表现 - 平滑肌收缩；瞳孔小、平滑肌收缩；瞳孔小、腺体分泌增加、恶心、呕腺体分泌增加、恶心、呕吐、腹痛等吐、腹痛等 - 肌肉纤颤肌肉纤颤 - 中枢神经系统功能失中枢神经系统功能失调：烦躁、谵语、昏迷、调：烦躁、谵语、昏迷、呼衰等呼衰等 特殊检查特殊检查 血清胆碱酯酶血清胆碱酯酶活性降低活性降低 胃液或可疑食胃液或可疑食物的毒物分析物的
22、毒物分析57有机磷中毒有机磷中毒治疗治疗 - 清除毒物：注意头发，指甲处清洗，彻底洗胃清除毒物：注意头发，指甲处清洗，彻底洗胃 - 对症处理：保持气道通畅，吸氧、镇静、处理脑水肿等对症处理：保持气道通畅，吸氧、镇静、处理脑水肿等 - 重症：输新鲜血或换血疗法重症：输新鲜血或换血疗法58 治疗治疗 - 特效解毒药特效解毒药 - 胆碱能神经抑制剂：阿托品胆碱能神经抑制剂：阿托品 - 胆碱酯酶复活剂：解磷定，氯磷定等胆碱酯酶复活剂：解磷定，氯磷定等 - 强调早期、足量、反复给药，中重度重强调早期、足量、反复给药，中重度重度颈静脉给予度颈静脉给予有机磷中毒59一氧化碳中毒一氧化碳中毒原因原因 - 煤炉
23、没有烟囱或逆流，煤气灶泄露等煤炉没有烟囱或逆流，煤气灶泄露等毒理毒理 - CO与与Hb结合，形成碳氧结合，形成碳氧Hb，失去携氧能力，失去携氧能力60一氧化碳中毒一氧化碳中毒临床表现临床表现 - 碳氧碳氧Hb达达10%-20%：头疼，恶心：头疼，恶心 - 碳氧碳氧Hb达达30%-50%：无力、呕吐、精神错乱、震颤等：无力、呕吐、精神错乱、震颤等 - 碳氧碳氧Hb达达50%-50%：昏迷、惊厥：昏迷、惊厥 - 碳氧碳氧Hb达达70%-80%：呼吸中枢麻痹：呼吸中枢麻痹皮肤和口唇呈樱桃红色61一氧化碳中毒诊断诊断 - 血液呈樱桃红色血液呈樱桃红色 - 取血一滴加至一杯水中呈微红色取血一滴加至一杯水
24、中呈微红色（黄色）（黄色） - 取血数滴加水取血数滴加水10ml，加，加10%氢氧氢氧化钠数滴，呈粉红色（绿色）化钠数滴，呈粉红色（绿色） - 取血取血4-5滴，加蒸馏水滴，加蒸馏水10ml后煮沸，后煮沸，血呈红色（褐色）血呈红色（褐色） 62一氧化碳中毒一氧化碳中毒治疗治疗 - 转移到空气新鲜处转移到空气新鲜处 - 尽快给氧尽快给氧 - 高压氧最有效高压氧最有效 - 对症处理：强心、抗休克、呼吸支持、补液对症处理：强心、抗休克、呼吸支持、补液等等63讨论：预防讨论：预防加强宣传教育：家长、儿童工作者、儿童加强宣传教育：家长、儿童工作者、儿童妥善管理药品、毒物妥善管理药品、毒物加强儿童监护加强儿童监护强制手段干预：美国强制手段干预：美国1970年年 毒物预防包装法毒物预防包装法中毒预防控制中心中毒预防控制中心临床医师合理用药临床医师合理用药64谢谢聆听谢谢聆听
