1、驻马店市中心医院驻马店市中心医院杨小东杨小东病史 张XX，女，12岁 主诉： 乏力、口渴1年余，腹痛、呕吐2天，加重8小时。 现病史：1年前无明显诱因出现乏力、口渴，无发热咳嗽、咳痰、出汗，在驻马店159医院诊断为 “1型糖尿病”，给予住院注射胰岛素治疗，症状好转出院。出院后血糖控制不佳，2天前出现腹痛、呕吐，在当地治疗未见好转，8小时前患者上述症加重，出现烦躁、意识模糊，急来我院就诊，急诊以“1型糖尿病并酮症酸中毒”收入院，发病来饮食、睡眠差，小便频多，大便无。病史 既往史：无特殊， 个人史：出生于上蔡县，第2胎，第2产，足月阴道自然分娩，单胎。出生时无窒息抢救史，生后母乳喂养，无适时添加辅
2、食，生长发育同正常同龄儿。 家族史：父亲身体患有甲亢，余体检，无糖尿病家族史体格检查 T：37.2，P：136次分 R：20次分Bp：10481mmHg 嗜睡、口唇、皮肤干燥，呼吸深快。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率快，律齐，双下肢无水肿，双侧巴氏症阴性。辅助检查 即刻血糖：29.5mmol/L（本院，2018-01-20）可能诊断 根据上述病史，该患者最可能诊断是什么？ 根据患者的临床表现。高度怀疑是糖尿病急性并发症酮症酸中毒 思路： 1.糖尿病诊断：口渴、多尿症状，空腹血糖7.0mmol/L。2.急性并发症诊断 患者血糖高，食欲差、恶心、呕吐、心悸，伴有烦躁、心悸，呼气有烂苹果味，有
3、脱水体征。糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖（mmol/L）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降） 加上随机血糖监测 或11.1空腹血糖（FPG） 或7.0葡萄糖负荷后2小时血糖糖耐量试验（用 1.75 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷，最大不超过75）11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查进一步检查 对该病例要想到糖尿病急性并发症的可能，应进一步进行那些检查进一步检查 静脉血糖 血酮体 血气分析 电解质 肝、肾功能 血常规、尿常规进一步检查结果 急查葡萄糖(己糖激酶法) 34.46mmol/L， 肾功能：尿素(酶法) 10.34mmol/L、尿酸（
4、酶法）706umol/L，电解质正常。 酮体 阳性， 血常规：白细胞 24.6109/L、红细胞 5.61012/L、血红蛋白 164g/L、血小板 458109/L、淋巴细胞% 19.2%、红细胞压积 49.4%、血小板容积 0.46%、血沉 29mm/h， 尿常规：酮体 +3、隐血 +1、葡萄糖 +4、尿蛋白 +1、上皮细胞 19.30/ul;管型 4.35/ul、上皮细胞(高倍视野) 3.5/HPF、管型(低倍视野) 12.62/LPF。诊断 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA） 主要表现有多尿、烦渴、多饮和乏力加重。病情进一步加重发作可出现恶心、呕吐，常伴有头痛、烦躁、嗜睡等症
5、状，有严重失水体征，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味），尿糖和酮体阳性；血糖增高，一般16.7-33.3mmol/L,血PH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史都可诊断为（DKA）。鉴别诊断 高血糖高渗综合征（HHS） HHS的临床体征是严重高血糖伴显著升高的血浆渗透压。患者常出现脱水甚至意识障碍，但无明显酮症酸中毒。实验室诊断参考标准有血糖33.3mmol/L，有效渗透压320mOsm/L；血清碳酸氢根18mmol/L或动脉PH 7.35mmol/L；尿酮体阴性或弱阳性。鉴别诊断 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 患者表型为乏力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大、嗜睡，可能有服双胍类
6、药物史。实验室检查显示明显酸中毒，但血、尿酮体水平不升高，血乳酸水平升高。青少年糖尿病分型青少年糖尿病分型 1型糖尿病占大多数，89.6%。自身免疫所致胰岛细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA, IAA, GADA 2型糖尿病仅占少数，7.4%。胰岛细胞分泌胰岛素不足，靶细胞对胰岛素不敏感。少年发病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young, MODY)常染色体显性遗传。青少年糖尿病分型青少年糖尿病分型 所有 月龄前发病的糖尿病均应行基因检测。 儿童或青年期诊断者，如果不具备 型糖尿病或 型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色
7、体显性遗传模式），则应考虑 MODY基因检测。 如青少年无肥胖而出现严重胰岛素抵抗，要考虑胰岛素受体基因检测。儿童青少年DKA的临床表现 对于不明原因的酸中毒、昏迷患儿，应该首先了解有无糖尿病典型“三多一少”等病史及家族史，并做血糖、尿糖和电解质检查，及时确定有无糖尿病DKA。常见临床表现疲劳，乏力，精神萎靡：能量利用障碍及机体电解质紊乱所致；皮肤干燥，眼窝凹陷等脱水征象：糖尿高渗等导致脱水；呼吸深大或叹气样呼吸：酸中毒所致深大呼吸，老前辈称“呼吸打手征”；呼吸烂苹果味：酮症时酮体由呼吸道排出；常见临床表现恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症：机制在前文误诊病例中已阐述；进行性意识障碍或丧失：电解质
8、紊乱、酸中毒、脱水低血容量及能量代谢障碍所致；WBC增多或核左移：DKA常由感染诱发，加上DKA时机体处于应激状态；合并感染时可发热：DKA经常由细菌或病毒感染诱发；儿童DKA诊断的生化标准及严重程度糖尿病-酮症-酸中毒：血糖11.1mmol/L（糖尿病）；酮血症和酮尿症（酮症）；静脉血PH7.3；或血HC03-15mmol/L（酸中毒）；儿童DKA严重程度分度 轻度：PH7.3，或HC03-15mmol/L；中度：PH7.2，或HC03-10mmol/L；重度：PH7.1，或HC03-5mmol/L；儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （一）补液 儿童青少年DKA处理的第一步是补液，而不是想当
9、然认为是降糖！补液的目的在于，快速补充血容量，打开循环，纠正脱水及电解质紊乱。没有补液，循环不打开，胰岛素应用无法真正起效，单纯降糖没有任何意义，套用其他疾病时强调循环的重要性“有循环则生，无循环则死”。儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （一）补液 DKA补液的第二个目的，是纠正酸碱平衡及电解质紊乱。要在补液1小时后才开始使用胰岛素。特别是对于休克患者，只有当休克恢复、含钾盐水开始后，才能使用胰岛素。也就是强调补液及纠正电解质紊乱的重要性，这样做可以避免低钾血症导致心律紊乱。儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （二）小剂量胰岛素 DKA救治，并不强调降血糖，血糖下降的速度一般为每小时2-5mmo
10、L/L，给予小剂量胰岛素的本质是促进酮体排泄、改善机体对血糖可能的利用、改善能量代谢！而不是单纯降糖！小剂量胰岛素输注应持续至酮症酸中毒纠正（连续两次尿酮体阴性，血pH7.3，血糖下降至12 mmoL/L）。儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （三）DKA为什么补钾？ DKA血钾可能是正常的，但DKA指南强调积极补钾，特别是有尿的时候要大胆积极补钾，为什么呢？DKA患儿即使血钾正常，也不能代表患儿不缺钾，血钾正常只是假象！儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （三）DKA为什么补钾？酸中毒的时候，K+由细胞内向细胞外转移，随着尿液排出，这时候细胞内缺钾，但血钾却可能是正常的；酸中毒时，肾小管代偿性排
11、出氢离子，同时回收HCO3-，Na+、K+交换增加，从尿中排出大量K+；DKA患儿常常有进食差和呕吐，K+摄入不足，消化道排出过多；儿童青少年DKA的治疗原则及目的 （三）DKA为什么补钾？DKA处于应激状态，应激激素糖皮质激素（体内三大应激激素之一）分泌增加，促进排K+，造成体内总体K+缺乏；胰岛素治疗后，K+进入细胞而血钾会迅速下降（胰岛素促进葡萄糖合成糖原及蛋白质合成，这些物质合成都需要消耗K+）。儿童青少年DKA的治疗原则及目的（三）DKA为什么补钾？ 临床上积极补钾的征象包括：1.患儿有排尿；2.即使没有排尿，膀胱有尿（触诊叩诊或导尿）；3.若最初补钾时还没有血钾数值，可以在心电监护
12、下补钾，只要没有高钾，就要积极使用含钾液体。儿童青少年DKA的治疗原则及目的（四） DKA需要补碱吗？ 只有当动脉血气pH4L/(m2.24h)；小年龄；新发患儿；小年龄；新发患儿；DKA状态状态持续不缓解；重度持续不缓解；重度DKA；碳酸氢钠治疗；就诊时血尿；碳酸氢钠治疗；就诊时血尿素氮高；补液的第一小时内即使用胰岛素；脑低灌素氮高；补液的第一小时内即使用胰岛素；脑低灌注和过高通气；注和过高通气；儿童青少年糖尿病日常治疗 一、治疗目的 畅保持血糖在目标范围。 畅保证患儿正常生长发育。 畅预防及控制各种合并症。二、治疗策略 .生活方式的干预：生活方式干预是 型糖尿病的首要治疗手段，要注重全家的
13、参与，同时还应包括营养师，心理医生，社会工作者和运动生理学家等在内的多学科教育和管理。对于糖尿病前期和高危患儿，更应强调生活方式干预以有效降低发病率。.饮食疗法 糖尿病前期及糖尿病患者应接受 个体化的医学营养治疗（）以达到治疗目标。 包括对患者进行个体化营养评估诊断，制定相应的营养干预计划，以便在保证儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展。.饮食疗法 据美国儿科协会 型糖尿病的指南 612岁儿童每日热量需控制在 90 1200kcal 为宜， 13 18岁则需要每日1200kcal以上。.饮食疗法 供给足够热量以保证患儿
14、生长发育的需要 热量建议：根据不同年龄给予摄取量 每天总热卡=1000kcal+（年龄-1）80100 012个月 120kcal/kg 1-10岁 10080 1115岁(女)35 16岁(女) 30 1115岁(男)8050 1620岁(男)40(中等活动量) 50(活动量较大)30(活动量较小).饮食疗法2.1 碳水化合物 推荐每日碳水化合物供能比 45 60， 如碳水化合物的来源为低血糖生成指数（GL）食物，其供能比可达60,应避免含糖饮料的摄入，减少含蔗糖食物。 研究表明高 GL 饮食明显增加了 2 型糖尿病的发病率，同时肥胖成人中，GL与 HbA1c呈正相关。2.2 脂肪 膳食总脂
15、肪的摄入以每天占总能量的 25% 30%为宜。 同时应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的 10%。 富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和降低心血管危险因素有益，推荐富含长链 - 脂肪酸的食物2.3 蛋白质 肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质摄入量占总能量的15%20%。 植物来源蛋白质，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。 高蛋白膳食在短期内有助于减轻体重，但不建议超重或肥胖人群长期食用。 乳清蛋白有助胰岛素分泌，改善糖代谢，在短期内减轻体重。膳食纤维 膳食纤维可改善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制，谷物膳食纤维还
16、可增强胰岛素敏感性。 推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量为 10 14g1000kcal。 糖尿病患者如无维生素缺乏，常规大量补充维生素并无益处，因此不作推荐。.运动： 运动也是一个重要治疗手段。 要注意调动儿童的兴趣和积极性，循序渐进，更要长期坚持。 需注意若有心肺功能异常或严重高血压者或严重高血糖代谢不稳定者需根据病情在专家指导下运动，或避免剧烈运动。3.1 运动方式 运动方式：多采用一些既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，也可采用力量运动和柔韧性训练相互结合。 有氧运动如快走、慢跑、上下楼梯、跳绳、打球、游泳、骑自行车、登山等。 力量运动可采用哑铃、杠铃以及其他的沙袋、器械等进行；柔韧性
17、训练包括各种伸展性活动。3.2 运动强度和时间 运动强度：可以用脉搏来衡量。 有氧运动时脉搏应达到最大心率的 60% 70%，可参照公式：脉搏 （220 年龄） （60% 75%）。 运动时间：坚持每天锻炼至少30min，最好达到每天30min的中等强度运动。 每周至少完成中等强度运动 才可起到控制体重的作用。4.1 二甲双胍 尽管成人 型糖尿病有多种药物可供选择，但在儿童青少年，世界上大部分地区仅批准二甲双胍和胰岛素应用。 （）二甲双胍。 指征：如果患儿代谢尚稳定（HbA1c 9%及随机血糖 13.9mmol/L），应以二甲双胍开始治疗。 剂量：初始剂量500mg/D7， 接下的 3 4周内
18、每周增加500mg/d，最大不超过2000mg/d。 疗效：现认为长期应用二甲双胍后， HbA1c可有 1% 2%的降低，也可一定程度上降低体重4.1 二甲双胍注意事项： 二甲双胍单用基本无低血糖的风险，产生乳酸酸中毒的风险也极低。 可有胃肠道副作用，包括一过性的腹痛，腹泻，恶心等，基本上都可耐受，如严重可暂时停药，采用缓释制剂也可减少胃肠道反应。 但在肝肾功能不全，如肝酶升高 3倍以上，严重感染，重大手术，或放射检查使用碘化造影剂时禁用。4.2 胰岛素 胰岛素可快速改善代谢异常并能保护胰岛 细胞功能。 用于随机血糖 13.9mmol/L和（或）HbA1c 9%，糖尿病酮症酸中毒或代谢不稳定的
19、患儿剂量： 天 次中性鱼精蛋白锌胰岛素或基础胰岛素（0.250.5u/kg起）往往已能有效控制代谢异常。 如果患儿代谢不稳定但无酸中毒，可联用二甲双胍。4.1胰岛素 如果二甲双胍和基础量胰岛素（最高至1.2u/kg联用仍不能达到目标，需要逐渐加用餐前胰岛素，直到血糖正常。 病情稳定后胰岛素每次减量 ，过渡到单用二甲双胍，过渡期往往需要 周。4.1胰岛素 疗效：胰岛素控制血糖起效快，疗效肯定。 但据统计，90%的青少年 型糖尿病患儿在起始治疗时单用二甲双胍即可控制病情。 注意事项：如果经过以上治疗，血糖仍然不能控制，要重新考虑 型糖尿病的诊断或者加强生活方式的改变。 胰岛素的不良反应主要是低血糖
20、，也要注意体重增加的风险。4.2胰岛素 疗效：胰岛素控制血糖起效快，疗效肯定。 但据统计，90%的青少年 型糖尿病患儿在起始治疗时单用二甲双胍即可控制病情。 注意事项：如果经过以上治疗，血糖仍然不能控制，要重新考虑 型糖尿病的诊断或者加强生活方式的改变。 胰岛素的不良反应主要是低血糖，也要注意体重增加的风险。4.2胰岛素 值得注意的是，由于 型糖尿病是一种进行性疾病，大多数患者最终仍需要胰岛素治疗。 除此以外，其他药物包括 DDP-4抑制剂，GLP-1受体激动剂和 SGLT2抑制剂等尽管已用于成人，但尚未被 批准用于儿童，暂时不推荐应用。5.血糖监测及控制目标 型糖尿病自身血糖监测频次对血糖控
21、制的影响虽弱于 型糖尿病，但是仍不可缺少。 自身血糖监测的频次应基于血糖控制情况和自身条件个体化，血糖控制理想时， 周数次餐前餐后血糖测量即可，而控制不理想时，应增加测量频次，如每日三餐前后加凌晨的血糖。 如5.1血糖监测及控制目标 如果使用胰岛素，一定要注意无症状低血糖的检测。 糖化血红蛋白一般每 个月测 次，如未达标则需要强化治疗。 美国糖尿病协会建议对于所有儿童糖尿病患者，推荐 HbA1c 目标 7.5%。.代谢手术 根据国际儿科内分泌手术协会 指南，对于接近成人身高的青少年，体质指数（BMI40kg/m2或 （BMI35kg/m2并有严重并发症者方考虑手术干预一项针对严重肥胖青少年的代谢手术。 指南指出，代谢手术应在发育阶段 Tanner4 5期，接近成人身高，男孩 15岁， 女孩 13岁方可进行。.代谢手术 95% 型糖尿病及合并症病情都有好转，同时也能更快达到 HbA1c 控制目标。 传统的 Roux-en-Y胃旁路术安全性较差，胃束带和袖管胃切除术等较新的手术较为安全，但对儿童患者，还是不推荐常规应用。 代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和胃肠外科经验的大医院进行，手术后仍要坚持生活方式的干预。
