1、 内黄县妇幼保健院 -小儿外科 赵志芳 小 儿 外 科 小儿外科是新兴的临床学科，主要研究需手术治疗的小儿疾病。一般分为新生儿外科、小儿普外、小儿胸心外科、小儿泌尿外科、小儿神经外科、小儿耳鼻咽喉头颈外科、小儿骨科等专业科室。 小儿外科在我国始建于20世纪50年代早期，小儿外科成为一个专科，是由于小儿有其特殊的疾病种类、特殊的病理生理而决定的。小儿不是成人的缩影，不能将一般成人外科的概念和理论简单机械地用于小儿，也不能将成人的治疗或手术方法按比例缩小应用于小儿。小儿机体对药物、麻醉和手术的应激反应与成人有很大的差别，手术后并发症及其预后均不同于成人，因此，小儿外科学已是医学领域中的一门重要学科
2、，肩负着从出生到青春发育期这个年龄阶段中全部先天性和获得性外科疾病的临床诊治和理论研究的任务。小儿外科分类 目前我科可开展的手术疾病有：幽门肥厚、先天性肛门闭锁、嵌顿疝、急性阑尾炎、急性肠梗阻、腹股沟斜疝、腹部外伤、淋巴管瘤、尿道下裂、尿道上裂、隐睾、鞘膜积液、包皮过长、包茎、隐匿性阴茎、马蹄内翻足、多指（趾）畸形、并指（趾）畸形、新生儿乳腺脓肿、病理性骨囊肿、骨软骨瘤、骨肉瘤、内（外）痔等疾病的治疗及诊断。简介小儿腹股沟斜疝局部解剖结构概述 小儿腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia)多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。男性多见
3、，右侧较左侧多23倍(男孩右侧睾丸下降比左侧慢，右侧鞘状突闭塞时间比左侧晚，因此，右侧疝发病率高)，双侧者少见，约占5%10%，为小儿外科常见的疾病之一。流行病学 腹股沟疝(inguinal hernia)为小儿常见的外科病，有斜疝(indirect hernia)和直疝(direct hemia)两种。在小儿临床所见几乎均为斜疝，直疝极罕见。 文献统计其男孩占92.46%，女孩占7.54%，年龄分布03岁占55.2%，36岁占24.7%，614岁占20.1%。 儿童嵌顿疝的发生率为10%15%，1岁以内的婴儿约为31% 。 腹股沟斜疝的发生可受早产伴发其他疾病、护理条件的影响。一般统计新生儿
4、(活产婴)发病率为1%5%，男婴为女婴的812倍。低体重、早产婴发病率较高，统计资料报告男婴发病率为7%30%，女婴为2%。伴发的先天性疾患有先天性髋脱位睾丸下降不全、尿道上裂、尿道下裂、纤维囊性病、结缔组织病等，有阳性家族史者发病率较高。 病因 1.腹膜鞘状突(Nuck管)未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础 胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾，位于腹膜后第23腰椎旁。第8周时睾丸形成第12周中肾退化此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降，第28周时睾丸引带形成后，连接睾丸下极和阴囊之间随引带的牵拉及腹腔内压力的传递，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出
5、形成一憩室样管状突起，称鞘状突。正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液。女孩腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管；沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，闭合情况同男孩因年龄不同，鞘状突的厚薄亦有差异，新生儿时期极薄。 2.腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等是腹股沟疝的促发因素 有人报告80%90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合其关闭的时间和机制尚不明确然出生后的新生儿斜疝的发生率并不高。因此认为鞘状突的存在只是发生腹
6、股沟疝的基础，仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加、腹水、早产婴腹壁肌肉薄弱等，促使腹股沟疝的出现。有时在腹膜透析或侧脑室腹腔引流后，可使以前无症状的患儿，产生腹股沟疝或鞘膜积液。发病机制 小儿腹股沟斜疝因腹腔脏器进入没有闭塞、并与腹腔相通的腹膜鞘状突，故未闭塞的腹膜鞘状突是先天性腹股沟斜疝的疝囊起自腹股沟管内口位于腹壁下动脉的外侧沿腹股沟管走行,穿出腹壁，在精索的内前方并与精索紧贴，精索血管在输精管外侧，而且精索血管往往与输精管分离，手术中应特别注意。成人腹股沟斜疝则是在腹膜鞘状突闭塞之后腹膜外突而形成疝囊，故疝囊与精索之间相对疏松。 小儿的腹股沟管很短，尤其新生儿和婴儿，长度约1cm左右，腹股
7、沟管几乎从腹壁直接穿出内环和外环近乎重叠。因此，婴幼儿手术时不必切开外环即可完成疝囊高位结扎手术。 疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝或小婴儿疝，在剧烈哭闹阵咳时导致腹内压突然升高，可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊，腹内压暂时降低时，疝环弹性回缩，疝内容不能回纳而发生嵌顿。小儿腹股沟斜疝嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征。由于局部疼痛和肠管绞痛，患儿越发哭闹，腹内压持续增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛加重嵌顿，难以还纳较之成人，小儿的疝囊颈和疝环比较柔软，腹壁肌肉及筋膜组织薄弱，腹股沟管所受腹肌压力较小，肠系膜血管弹性也较好，故发生肠管绞窄、坏死者较少见，而且血液循
8、环障碍由静脉回流受阻淤血、水肿发展至肠坏死的进程相对缓慢。被嵌顿的肠管血液循环受阻肠管可出现充血水肿、片状出血，肠管发绀疝囊内多有渗液。肠管绞窄坏死后，阴囊内渗出液混浊、血性，阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。精索长时间受压，睾丸血运受阻可发生梗死，发生率10%15% 女性病儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。 临床表现 症状：多数在2岁以内发病，一般在生后数月出现症状与体征。最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块，当哭闹或其他原因致使腹内压增高时，包块可明显增大，安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失一般不妨碍活动，不影响
9、小儿正常发育。除非发生疝内容物嵌顿，很少有痛苦不适。年长儿可自述有坠胀感。 临床表现 主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软；包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部，呈椭圆形；大者可突入阴囊，致阴囊肿大。无论包块位于阴囊内或精索处，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激婴幼儿哭闹或嘱年长儿咳嗽的同时，将手指伸入外环可感觉有冲击感以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出移开手指后肿物再度出现。诊断1.2.3.除首发即为嵌顿疝
10、外，几乎每一患儿都有腹股沟区可复性包块病史。 病史病史 局部可见椭圆形包块，包块有蒂柄通向腹腔，且容易还纳入腹腔，压迫内环处包块不能再膨出，外环增大松弛手指伸入外环咳嗽或哭闹时可觉察冲动感等。体格检查体格检查 诊断确有困难者应行疝造影术。疝造影术疝造影术 睾丸位于腹股沟管内或阴囊上部，为实质性肿块，但较小，挤压胀痛。患侧阴囊发育较小，空虚、瘪缩，阴囊内触不到睾丸。轻挤时有下腹部胀痛。因常合并有鞘状突闭锁不全，故兼有隐睾、斜疝或鞘膜积液体征。 腹膜鞘状突在睾丸上极闭塞，仅精索部与腹腔相通，液体积聚于睾丸以上的精索部位。肿块呈圆形或椭圆形位于腹股沟管内或阴囊上方能随精索移动透光试验阳性睾丸可触及女
11、性鞘膜积液位于腹股沟管内或大阴唇部。 整个腹膜鞘状突全程未闭，液体经精索鞘膜进入睾丸固有鞘膜腔肿块位于阴囊内，囊性，用手挤压后缓慢变小睾丸被包在鞘膜囊之中，肿块透光试验阳性。精索鞘膜积液精索鞘膜积液睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液隐隐 睾睾123鉴别诊断辅助检查1.彩色多普勒。2.疝造影术对诊断确有困难者具有帮助。即取一定量的泛影葡胺，经下腹注入腹腔内，嘱病儿头高脚低俯卧位，15min后摄片，造影剂进入疝囊显影即可确诊。治疗从理论上讲，小儿腹股沟疝有自愈的可能，临床上也见到少数自愈的病例，但等待自愈是不可取的。1.非手术疗法 (1)疝带疗法：是应用疝带压迫内环和腹股沟部，进而阻止疝内容物疝出，等待腹膜
12、鞘状突在出生后继续闭塞，以期增加疝“愈合”的机会。此法多用于婴儿，但对较大的疝或年龄在3、4个月以上的小儿治愈疝的可能性极小。而且婴幼儿棉纱束带或疝带不易固定，易被尿液粪渍浸污，并可压迫或擦伤皮肤；长期使用不仅使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增加嵌顿疝的发生率，甚至影响睾丸血运、或导致腹股沟管局部粘连进而增加手术困难和并发症。对6个月以内的婴儿或有严重疾病不宜手术者，可采用疝带治疗。 疝带固定时间新生儿婴儿一般23周，不再有疝内容物疝出即视为痊愈如再疝出，继续佩戴、固定1个月，重复检查；1岁以上小儿23个月，松解疝带约1周未疝出即为疝已闭合如仍有疝出时，可再固定；年龄较大儿童，如伴有腹肌薄弱
13、、疝环大，固定34个月后仍有疝出者，宜转手术治疗。 (2)注射疗法：是向腹股沟管内注射黏合剂或硬化剂(如石炭酸甘油、复方奎宁)，造成疝囊或疝囊颈周围组织无菌性炎症，形成粘连而致疝囊闭合的方法。 20世纪3040年代，欧美曾风行一时周德凯等(1996)报告，中国20世纪8090年代仍有人应用此法治疗腹股沟斜疝。大量临床资料显示，该方法有以下弊端：不能从根本上牢固地关闭疝囊颈随着腹压的增加，闭合的疝囊颈可能被冲开；硬化剂进入腹腔后易引起腹膜炎、肠粘连或肠坏死；易导致输精管和血管粘连、损伤；腹股沟管局部瘢痕组织收缩使睾丸上缩招致医源性隐睾，影响睾丸发育；腹股沟管局部形成瘢痕及组织粘连，注射治疗无效、
14、需手术治疗者，手术的难度和手术并发症的发生率大大增加故该方法已摒弃不用。 2.手术治疗 目前认为手术是治疗腹股沟疝的最好方法。随着小儿年龄的不断增长，疝块逐渐增大，可随时发生嵌顿、绞窄，影响睾丸发育甚至危及生命。因此，从原则上讲腹股沟斜疝确诊后均应早期手术治疗为宜。 (1)手术时机：近年来，小儿麻醉技术和手术技术已大大提高，包括早产儿在内的腹股沟斜疝手术已非常安全李秀珍、张金哲报告北京儿童医院10年收治11272小儿腹股沟斜疝，嵌顿疝手术633例，7.8%小于1月，疗效满意。因此，年龄已不再是限制手术的主要因素。大量临床资料分析发现，小儿年龄越小腹股沟斜疝嵌顿率和并发症的发生率越高，年龄小于2
15、月的腹股沟斜疝嵌顿发生率达31%，新生儿嵌顿疝和各种肠管并发症的发生率为34%、肠坏死率高达45%，生后8周内手术者各种并发症(包括反复嵌顿所导致的睾丸萎缩、肠管坏死等)发生率最低。故愈来愈多的学者主张尽早手术为宜。 但多数学者认为，小儿腹股沟斜疝手术系择期手术，最好选择适宜时机手术。患有发绀性先天性心脏病、肺结核营养不良、传染病等严重疾病以及病后身体虚弱的小儿应暂缓手术。早产儿新生儿疝囊菲薄，手术极易撕裂疝囊、损伤精索血管和输精管，手术并发症的发生率较高故主张，手术年龄以612个月为宜凡反复嵌顿者应不受年龄限制。对手法复位失败或不宜行手法复位的嵌顿疝应急症手术（注：隐睾手术最佳时间为1岁以后
16、2岁之前，鞘膜积液手术最佳时间为1岁以后，1岁之内有自愈的机会）。 (2)常见手术方法： 疝囊高位结扎术（最常用）经腹腔疝囊离断术(LaRaque术)Ferguson疝修补术腹腔镜下腹股沟斜疝高位结扎术术后并发症阴囊水肿或血肿肠管损伤迟发坏死斜疝复发睾丸高位固定睾丸萎缩预后 小儿腹股沟疝治愈后病儿的生长发育均不受影响，术后出现睾丸萎缩的发生率文献记载为2.3%15%，疝复发率为1.1%2.2%。病例展示 多指并指（趾）病例展示 肛门闭锁病例展示 疝 气 脐 茸 病例展示 是小儿脐部的卵黄管残余组织(胚胎残余组织)增生物，又称为脐部卵黄管息肉病例展示 尿道下裂病例展示 包皮垢感染包茎嵌顿病例展示 马蹄内翻足病例展示 肌腱断裂病理性骨折（骨囊肿）淋巴管瘤血管瘤双乳头男性乳腺发育病例展示 乳腺脓肿乳腺包块
