1、段昌琴段昌琴（一）小儿造血特点：（一）小儿造血特点：1、分为胚胎期造血及生后造血。、分为胚胎期造血及生后造血。中胚叶造血（卵黄囊）：中胚叶造血（卵黄囊）：胚胎第胚胎第3周开始，第周开始，第6周减退，第周减退，第10周时停止。周时停止。肝脏造血：肝脏造血：胚胎胚胎6-8W开始，开始，5个月达高峰，个月达高峰，6个月减退。个月减退。脾脏造血：胚胎脾脏造血：胚胎8W开始，开始，5个月停止。个月停止。骨髓造血：骨髓造血：胎儿期第胎儿期第5个月开始，生后个月开始，生后25周后成为惟一的造血周后成为惟一的造血场所。场所。骨髓造血：为生后主要的造血器官。骨髓造血：为生后主要的造血器官。婴幼儿全身骨骼均含红骨
2、髓，全部参与造血，婴幼儿全身骨骼均含红骨髓，全部参与造血，故造血的潜在代偿能力差。故造血的潜在代偿能力差。57岁时长骨中的岁时长骨中的红骨髓逐渐转变为黄骨髓，有潜在的造血功红骨髓逐渐转变为黄骨髓，有潜在的造血功能。能。骨髓外造血：在婴幼儿时期，由于造血代骨髓外造血：在婴幼儿时期，由于造血代偿潜力小，在发生贫血及感染需要增加造血偿潜力小，在发生贫血及感染需要增加造血时，小儿肝、脾及淋巴结恢复胎儿期的造血时，小儿肝、脾及淋巴结恢复胎儿期的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大，同时周围状态，出现肝、脾、淋巴结肿大，同时周围血象出现幼稚红细胞或幼稚粒细胞。血象出现幼稚红细胞或幼稚粒细胞。（1）出生时）出生
3、时RBC：571012/L，Hb：150220g/L；生后生后23个月时红细胞降至个月时红细胞降至31012/L，血红蛋白，血红蛋白降至降至110/L出现轻度贫血，称为出现轻度贫血，称为“生理性贫血生理性贫血”。（2）WBC：出生时为：出生时为1520109/L，婴儿期为，婴儿期为10109/L，8岁后接近成人。岁后接近成人。一、小儿贫血概述一、小儿贫血概述1、贫血的定义：、贫血的定义：单位容积外周血液中红细胞数或血红蛋白量低单位容积外周血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常。于正常。2、贫血诊断标准：、贫血诊断标准： ：新生儿：新生儿145g/L；14个月个月90g/L；46个月个月100g/L
4、。6月月6岁岁HB110g/L；614岁岁120g/L；二贫血的分类：二贫血的分类：1按贫血程度分类按贫血程度分类贫血的程度：贫血的程度： HB（ g/L ） RBC （1012）轻度：轻度： 90-120 3-4中度：中度： 60-90 2-3重度：重度： 30-60 1-2极重：极重： 30 1：2 病因分类：病因分类：1）红细胞生成不足：）红细胞生成不足：缺乏造血物质：缺铁性、巨幼红细胞性贫血。缺乏造血物质：缺铁性、巨幼红细胞性贫血。骨髓造血功能障碍：再障。骨髓造血功能障碍：再障。促红细胞生成素不足：生理性贫血。促红细胞生成素不足：生理性贫血。2）失血性：）失血性：急性失血性贫血：外伤性
5、失血。急性失血性贫血：外伤性失血。慢性失血性贫血：溃疡病、钩虫病、肠息肉。慢性失血性贫血：溃疡病、钩虫病、肠息肉。3）红细胞破坏过多：）红细胞破坏过多：红细胞内在缺陷：遗传性球形红细胞增多症、红细胞内在缺陷：遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺陷症、地中海贫血。缺陷症、地中海贫血。红细胞外在因素：免疫性溶血性贫血、脾功红细胞外在因素：免疫性溶血性贫血、脾功能亢进。能亢进。3 形态分类形态分类大细胞性、正细胞性、单纯小细胞性、小细大细胞性、正细胞性、单纯小细胞性、小细胞低色素性。胞低色素性。 营养性缺铁性贫血缺铁性贫血（缺铁性贫血（IDA） 是由于体内储存铁缺乏引起血红蛋白合成减是由于体内储存
6、铁缺乏引起血红蛋白合成减少少,而引起的一种小细胞低色素性贫血。此种而引起的一种小细胞低色素性贫血。此种贫血遍及全球，以贫血遍及全球，以6个月至个月至2岁婴幼儿发病率岁婴幼儿发病率最高，为我国重点防治的小儿最高，为我国重点防治的小儿“四病四病”之一。之一。以下原因可单独或同时存在。以下原因可单独或同时存在。 1先天性储铁不足：胎儿与最后先天性储铁不足：胎儿与最后3个月从母体中获得个月从母体中获得大量的铁并储存在体内，早产儿、双胎、胎儿失血、大量的铁并储存在体内，早产儿、双胎、胎儿失血、孕母患缺铁性贫血可致胎儿储存铁减少。孕母患缺铁性贫血可致胎儿储存铁减少。 2铁摄入不足：铁摄入不足：食物铁供应不
7、足是导致小儿缺铁性贫血的食物铁供应不足是导致小儿缺铁性贫血的主要原因。主要原因。单纯牛乳、人乳、谷类等低铁食品未添加含铁丰富的单纯牛乳、人乳、谷类等低铁食品未添加含铁丰富的食物喂养婴儿，和年长儿偏食常致缺铁。食物喂养婴儿，和年长儿偏食常致缺铁。 3生长发育快：生长发育快：婴儿期、青春期的儿童生长发育快，早产儿生长婴儿期、青春期的儿童生长发育快，早产儿生长发育更快，其铁需量相对增多，易发生缺铁。发育更快，其铁需量相对增多，易发生缺铁。 4丢失过多和（或）吸收减少：丢失过多和（或）吸收减少：正常婴儿每日排铁量比成人多。正常婴儿每日排铁量比成人多。用未经加热的鲜牛奶喂养婴儿、肠息肉、膈疝、用未经加热
8、的鲜牛奶喂养婴儿、肠息肉、膈疝、钩虫病常因慢性小量肠出血，致铁丢失过多。钩虫病常因慢性小量肠出血，致铁丢失过多。慢性腹泻、反复感染可减少铁的吸收，增加铁消慢性腹泻、反复感染可减少铁的吸收，增加铁消耗，影响铁利用。耗，影响铁利用。1、任何年龄均可发病，以、任何年龄均可发病，以6个月个月2岁最多。岁最多。缓慢起病。缓慢起病。2、皮肤粘膜苍白、皮肤粘膜苍白:以唇、口腔粘膜、甲床最明以唇、口腔粘膜、甲床最明显，呈进行性加重。显，呈进行性加重。3、心血管系统症状：不爱活动，活动后气促、心血管系统症状：不爱活动，活动后气促、心悸；心率增快、心脏扩大或心力衰竭。心悸；心率增快、心脏扩大或心力衰竭。 4、神经
9、系统症状：烦躁、注意不集中，记忆、神经系统症状：烦躁、注意不集中，记忆力减退、学习成绩下降、智能多较同龄儿低；力减退、学习成绩下降、智能多较同龄儿低；年长儿童可诉头昏、耳鸣。年长儿童可诉头昏、耳鸣。5、消化系统症状：食欲不振、异食癖（如喜吃泥、消化系统症状：食欲不振、异食癖（如喜吃泥土、煤渣）。重者出现口腔炎、舌乳头萎缩、吸土、煤渣）。重者出现口腔炎、舌乳头萎缩、吸收不良综合征。收不良综合征。6、髓外造血表现：肝、脾、淋巴结肿大。、髓外造血表现：肝、脾、淋巴结肿大。7、其它表现：头发枯黄、倦怠乏力、反甲。患儿、其它表现：头发枯黄、倦怠乏力、反甲。患儿易患呼吸道感染。中耳炎等。易患呼吸道感染。中
10、耳炎等。1、血象：、血象： 红细胞红细胞、血红蛋白、血红蛋白； 血涂片红细胞体积大小不等，以小细胞为主、中血涂片红细胞体积大小不等，以小细胞为主、中心淡区扩大。心淡区扩大。2、骨髓象：、骨髓象： 幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。胞浆发育落后于胞核。胞浆发育落后于胞核。3、血生化：、血生化：血清铁减低（血清铁减低（9.0-10.7umolL。)有意义有意义.总铁结合率增高（总铁结合率增高（627umolL）。有）。有意义意义血清铁蛋白减少血清铁蛋白减少（12ugL）。提示缺铁。）。提示缺铁。红细胞游离原卟琳增高（红细胞游离原卟琳增高（0.9
11、umolL）。）。提示细胞内缺铁提示细胞内缺铁转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度15有有 诊断意义。诊断意义。1 根治本病的关键是去除病因。根治本病的关键是去除病因。2 治疗本病的特效药是铁剂。口服铁剂的剂量为治疗本病的特效药是铁剂。口服铁剂的剂量为元素铁元素铁4.5-6mg/kg.d,分分3次口服。肌注铁为右旋次口服。肌注铁为右旋糖酐铁，糖酐铁，1ml含含50mg，肌注。，肌注。3严重贫血，血红蛋白低于严重贫血，血红蛋白低于 70gL者，可多次少者，可多次少量输注浓缩红细胞，以尽快纠正贫血症状。每次量输注浓缩红细胞，以尽快纠正贫血症状。每次输血量输血量7ml/kg1活动无耐力活动无耐力 与贫血致组
12、织缺氧有关。与贫血致组织缺氧有关。2营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量 与铁供应不与铁供应不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加有关。足、吸收不良、丢失过多或消耗增加有关。3有感染的危险。有感染的危险。4潜在并发症潜在并发症:心衰心衰5 知识缺乏知识缺乏1患儿的活动耐力逐步提高。患儿的活动耐力逐步提高。2家长及年长患儿能叙述致病原因，并能主家长及年长患儿能叙述致病原因，并能主动配合治疗，纠正不良饮食习惯。动配合治疗，纠正不良饮食习惯。3不发生感染。不发生感染。 贫血的护理贫血的护理（一）生活护理：（一）生活护理：1.注意休息，适量活动注意休息，适量活动 2合理安排饮食合理安排饮食 (
13、二二)治疗配合治疗配合 ：1按医嘱正确供给铁剂按医嘱正确供给铁剂 2. 输血的护理输血的护理 3.预防感染的护理预防感染的护理(三三)病情观察病情观察(四）四） 心理护理心理护理(五）健康教育五）健康教育 1、注意休息，适量活动、注意休息，适量活动轻、中度贫血：不必严格限制日常活动，轻、中度贫血：不必严格限制日常活动，但剧烈运动时较同龄正常儿童易感疲乏，但剧烈运动时较同龄正常儿童易感疲乏，甚至头昏目眩。因此，应让患儿生活有规甚至头昏目眩。因此，应让患儿生活有规律，做适合个体的运动。勿需卧床。律，做适合个体的运动。勿需卧床。严重贫血者：限制活动，卧床休息，取半严重贫血者：限制活动，卧床休息，取半
14、卧位，减轻心脏负担，必要时吸氧。卧位，减轻心脏负担，必要时吸氧。对烦躁易激动患儿要耐心安抚，避免激惹，对烦躁易激动患儿要耐心安抚，避免激惹，护理操作集中进行，以降低耗氧量。护理操作集中进行，以降低耗氧量。 2合理安排饮食合理安排饮食 向家长及年长患儿解释不良饮食习惯（如偏食）向家长及年长患儿解释不良饮食习惯（如偏食）会导致本病，帮助纠正不良饮食习惯。会导致本病，帮助纠正不良饮食习惯。 指导合理搭配患儿的膳食。指导合理搭配患儿的膳食。让家长了解动物血、黄豆、肉类含铁较丰富，是让家长了解动物血、黄豆、肉类含铁较丰富，是防治缺铁的理想食品；防治缺铁的理想食品；维生素维生素C、肉类、氨基酸、果糖、脂肪
15、酸可促进、肉类、氨基酸、果糖、脂肪酸可促进铁吸收，可与铁剂或含铁食品同时进食；铁吸收，可与铁剂或含铁食品同时进食；茶、咖啡、牛奶、蛋类、植酸盐等抑制铁吸收，茶、咖啡、牛奶、蛋类、植酸盐等抑制铁吸收，应避免与含铁多的食品同时进食。应避免与含铁多的食品同时进食。婴儿膳食种类较少，且多为低铁食品，应指婴儿膳食种类较少，且多为低铁食品，应指导按时添加含铁丰富的辅食、或补充铁强化食导按时添加含铁丰富的辅食、或补充铁强化食品，如铁强化牛奶、铁强化食盐。人乳含铁虽品，如铁强化牛奶、铁强化食盐。人乳含铁虽少，但吸收率高达少，但吸收率高达50，一般食物铁的吸收率，一般食物铁的吸收率仅有仅有1%-22，应提倡人乳
16、喂养婴儿。，应提倡人乳喂养婴儿。指导家长对早产儿及低体重儿及早（约指导家长对早产儿及低体重儿及早（约2月龄）月龄）给予铁剂（元素铁给予铁剂（元素铁0815mg（kgd）。）。鲜牛奶必须加热处理后才能喂养婴儿，以减鲜牛奶必须加热处理后才能喂养婴儿，以减少因过敏而致的肠道出血。少因过敏而致的肠道出血。 1按医嘱正确供给铁剂按医嘱正确供给铁剂临床常用铁剂有临床常用铁剂有 :硫酸亚铁硫酸亚铁,富马酸亚铁富马酸亚铁,葡萄糖葡萄糖酸亚铁等酸亚铁等 剂量以元素铁计算，口服量为剂量以元素铁计算，口服量为4.56mg（kgd），分），分23次口服，疗程为次口服，疗程为26个月。个月。长期服用可致铁中毒，如面色潮
17、红，头痛，发长期服用可致铁中毒，如面色潮红，头痛，发热，关节痛，荨麻疹等。热，关节痛，荨麻疹等。口服铁剂口服铁剂从小剂量开始，在两餐之间从小剂量开始，在两餐之间投药。投药。由于铁剂对胃肠道的刺激，可引起胃肠不适及由于铁剂对胃肠道的刺激，可引起胃肠不适及疼痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻。疼痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻。可与可与维生素维生素C，稀盐酸同服，稀盐酸同服，以利吸收；，以利吸收；忌与抑制铁吸收的食品同服，如牛奶、茶水、忌与抑制铁吸收的食品同服，如牛奶、茶水、钙剂。钙剂。服铁剂后，牙往往黑染，大便呈黑色，停服铁剂后，牙往往黑染，大便呈黑色，停药后恢复正常，应向家长说明其原因。消除药后恢复正常，应
18、向家长说明其原因。消除顾虑。顾虑。观察疗效：观察疗效： 铁剂治疗有效者，于投药后铁剂治疗有效者，于投药后3-4天网织红细胞上天网织红细胞上升，升，7-10天达高峰；天达高峰；2周后可见血红蛋白逐渐上升、，临床症状好转，周后可见血红蛋白逐渐上升、，临床症状好转，3-4周贫血即被纠正。铁剂应服到血红蛋白到正周贫血即被纠正。铁剂应服到血红蛋白到正常后常后6周再停药。如服药周再停药。如服药34周无效，应查找原周无效，应查找原因。因。患儿不能口服时注射铁剂患儿不能口服时注射铁剂,注射时应精确计算注射时应精确计算剂量，分次深部肌内注射，每次应更换注射部剂量，分次深部肌内注射，每次应更换注射部位，以免引起组
19、织坏死。偶见注射右旋糖酐铁位，以免引起组织坏死。偶见注射右旋糖酐铁引起过敏性休克，故首次注射应观察引起过敏性休克，故首次注射应观察1小时。小时。2 输血的护理输血的护理输血仅用于严重贫血并发心衰或伴感染者输血仅用于严重贫血并发心衰或伴感染者,或需外科手术者，血红蛋白或需外科手术者，血红蛋白30g/l以下者需以下者需立即输血。立即输血。(1)输血前认真核对血型及交叉配血输血前认真核对血型及交叉配血.(2)输血中严格执行无菌操作输血中严格执行无菌操作(3)以输入新鲜浓缩的红细胞为宜以输入新鲜浓缩的红细胞为宜每次输血量每次输血量2-3毫升毫升/千克千克,贫血越重贫血越重,输血量越输血量越少少,速度越
20、慢速度越慢,以免引起心衰以免引起心衰.如引起心衰，可如引起心衰，可用换学法，以浓缩的红细胞代替全血，一般用换学法，以浓缩的红细胞代替全血，一般不需要洋地黄治疗。不需要洋地黄治疗。(4)密切观察输血反应密切观察输血反应,如有输血反应如有输血反应,立即停立即停止输血止输血,报告医生处理报告医生处理.3预防感染的护理预防感染的护理注意观察感染的征象注意观察感染的征象,不到公共场所不到公共场所,与感染性与感染性患儿分室居住患儿分室居住.注意个人卫生注意个人卫生,增强抵抗力增强抵抗力.(三三)病情观察病情观察仔细观察贫血改善情况仔细观察贫血改善情况,如皮肤粘膜苍白的改如皮肤粘膜苍白的改善善,活动耐力的增
21、加活动耐力的增加,重点注意有无心悸、气促、重点注意有无心悸、气促、发绀、肝脏增大等，警惕心衰。出现心衰时发绀、肝脏增大等，警惕心衰。出现心衰时按心衰护理。按心衰护理。诊对不同情况给与心理护理，要有同情心，积极对患儿进行疏导，讲明疾病是可治愈的。同时做好家长的心理护理。1做好孕母保健工作，多吃含铁丰富的食物，有贫血及时治疗。2向家长介绍母乳喂养的优点，及时添加辅食。足月儿4月开始，早产儿2月开始添加含铁丰富的菜汤及维生素C，5-6月在粥内加蛋黄、鱼肝泥，纠正偏食。人工喂养儿给鱼含强化铁的奶粉，并及时添加辅食3及早治疗引起贫血的原发病4早产儿、低体重儿宜在2月补充铁剂。一、护理教学查房的概念 是以
22、临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题
23、）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要
24、汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理
25、查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士
26、 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师生、护士长生、护士长护士护士（带教
27、老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后
28、由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5
29、、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
